FORMULIR SUPERVISI DOSEN KLINIS MAHASISWA

Tanggal :
Unit :
Nama Institusi :
JAM
PELAKSAN KEGIATAN
AAN

Melaksanakan orientasi mahasiswa diruangan

1.   Melakukan absensi peserta didik
2.   Pengenelan struktur unit kerja
3.   Pengenalan ;imgkungan kerja
4.   Penegenlan panduan dan spo
5.   Pengenalana alat-alat kerja
6.   Pengenalan tingkat supervisi
Kegiatan pre conference, conference dan post
conference dengan pereseptor klinik/ CI
Mahasiswa mendapat bimbingan: bed side
teachig, role play, case conference,problem
solving, dll
Logbook peserta didik diisi dan ditada tangani
oleh
Pengawasan preseptorKepatuhan
klinik/CI terhadap pelatihan/
orientasi dasar yang sudah ditetukan oleh RS
(cuci tangan, APD, prosedur identifikasi,
·pelaporan insiden,
         Insiden dll)
terpapar tumpahan B3
·         Insiden tertusuk jarum
·         Kepatuhan cuci tangan
·         Kepatuhan pemakaian APD
·         Kepatuhan 5 benar dalam pemberian obat
(benar pasien,benar obat,benar cara pemberian
dan benar waktu pemberian)

Pengawasan Kesesuaian antara skill yang

diperbolehkan dengan yang tidak diperbolehkan
(berdasarkan tingkat supervisi)

Sikap mahasiswa terhadap pasien dan

staf/perawat RS (ramah, menghargai, sopan)
Pengawasan Mengidentifikasi pasien dengan
benar
Pengawasan Meningkatkan komunikasi yang
efektif

Pengawasan Meningkatkan keamanan obat-obat

yang harus diwaspadai (higt alert medication)
Pengawasan Memastikan lokasi pembedahan
yang benar,prosedur yang benar,pembedahan
pada pasien yang benar

Pengawasan Mengurangi resiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan
Pengawasan Mengurangi resiko cidera akibat
terjatuh
Mengevaluasi dan memberikan penilaian
DRK (Diskusi Refleksi Kasus) oleh CI kepada
teman sejawat
I DOSEN KLINIS MAHASISWA

MASALAH TINDAK LANJUT