PENDAHULUAN
16
BAB II
LANDASAN TEORI
17
2.3 Pemegang Kekuasaan dalam Keluarga
Pemegang kekuasaan keluarga menurut (Effendi, 1998):
1. Patrikal, yang dominan memegang kekuasaan dalam keluarga adalah
pihak ayah.
2. Matrikal, yang dominan memegang kekuasaan dalah keluarga adalah
pihak ibu.
3. Equalitarian, yang dominan memegang kekuasaan dalam keluarga
adalah pihak ayah dan ibu.
4. Patrilokal, adalah sepasang suami istri yang tinggal bersama keluarga
sedarah suami.
5. Keluarga Kawinan adalah hubungan suami istri sebagai dasar bagi
pembinaan keluaraga, dan beberapa sanak saudara yang menjadi
bagian keluarga karena adanya hubungan dengan suatu atau istri.
18
2.5 Fungsi Keluarga
1. Fungsi biologis
Untuk meneruskan keturunan, memelihara dan membesarkan anak,
memenuhi kebutuhan gizi keluarga, memelihara dan merawat anggora
keluarga.
2. Fungsi psikologis
a. Memberikan kasih sayang dan rasa aman.
b. Memberikan kasih sayang diantara anggota keluarga.
3. Fungsi sosial
a. Membina sosialisasi pada anak.
b. Membentuk norma tingkah laku sesuai tingkat perkembangan
anak.
4. Fungsi ekonomi
a. Pengaturan penggunaan penghasilan keluarga untuk memenuhi
kebutuhan keluarga.
b. Mencari sumber penghasilan keluarga untuk memenuhi kebutuhan
keluarga.
c. Menabung untuk memenuhi kebutuhan keluarga dimasa yang akan
datang.
5. Fungsi Pendidikan
a. Menyekolahkan anak untuk membekali pendidikan, ketrampilan
dan membentuk perilaku sesuai bakat dan minat yang dimilikinya.
b. Mempersiapkan anak untuk kehidupan dewasa yang akan datang,
memenuhi peranannya sebagai orang dewasa.
c. Mendidik anak sesuai tingkat perkembangannya.
19
P3K.Tinggal di rumah dan lingkungan yang sehat.Selalu memperhatikan
kesehatan keluarga dan masyarakat.
Seorang bidan yang bekerja di komuniti harus mengetahui data wilayah
kerjanya, data tersebut mencakup komposisi keluarga, keadaan sosial,
ekonomi, adat kebiasaan, kehidupan beragama, status kesehatan serta
masalah ibu dan anak balita.Keberhasilan bidan yang bekerja dibidang
komuniti tergantung pada peningkatan kesehatan ibu dan anak balita di
wilayah kerjanya.
Sasaran umum kebidanan keluarga asalah ibu dan anak dalam
keluarga.Menurut undang-undang no.12 tentang kesehatan, yang dimaksud
dengan keluarga adalah suami, istri, anak dan anggota keluarga lainnya.
Di dalam kesehatan keluarga, kesehatan istri mencakup kesehatan masa
pra kehamilan, persalinan, pasca persalinan dan masa di luar masa
kehamilan (masa interfal) serta persalinan.Upaya kesehatan ibu dan anak
dilakukan melalui peningkatan kesehatan anak dalam kandungan, masa
bayi, masa balita dan masa pra sekolah.
20
keadaan kesehatan desa dan pencatatan data keluarga sebagai sasaran
pemeriksaan.
2. Data Desa
Data desa meliputi:
a. Wilayah desa (Luas, keadaan geografi, jarak desa dan fasilitas
kesehatan pemeriksaan).
b. Penduduk (jumlah, komposisi penduduk, jumlah keluarga, mata
pencaharian, pertumbuhan penduduk, dinamika penduduk).
c. Status kesehatan (angka kematian, jenis dan angka kesaktan ibu,
anak dan balita).
d. Keadaan lingkungan (jumlah sarana air minum, jumlah jamban
keluarga, pembuangan sampah dan kotoran, pembuangan tinja dan
kondisi tinja).
e. Sosial ekonomi (pendidikan, pendapatan perkapita, organisasi dari
lembaga swadaya masyarakat yang ada, media komunikasi yang
dimiliki masyarakat).
f. Data keluarga
g. Pemeriksaan fisik anggota keluarga yaitu ibu, bayi dan balita.
h. Pemeriksaan lingkungan keluarga (rumah, pekarangan,
pembuangan sampah dan kotoran).
21
b. Perumusan Masalah
Perumusan masalah dapat dikumpulkan berdasarkan hasil
analisi.Dalam rumusan masalah mencakup masalah utama dan
penyebabnya serta masalah potensial.
b. Tindakan
Di dalam pelaksanaan kegiatan, bidan harus memonitor
perkembangan dan perubahan yang terjadi terhadap lingkungan
kemungkinan penetapan tujuan juga tidak tepat, bila hal ini terjadi,
maka perlu dilakukan modifikasi dan juga menyebabkan
perubahan dalam melaksanakan tindakan dan evaluasi.
22
5. Evaluasi
Tujuan evaluasi adalah mengetahui ketepatan dan kesempurnaan
antara hasil yang dicapai dengan tujuan yang ditetapkan. Suatu
pengkajian dinyatakan berhasil bila evaluasi menunjukan data yang
sesuai dengan tujuan yang akan dicapai. Bila tujuan tidak tercapai,
maka perlu dikaji kembali penyebabnya. Bila kegiatan berhasil
mencapai tujuan maka identifikasi dilakukan dalam mengantisipasi
kemungkinan terjadi masalah lain yang timbul akibat keberhasilan
tersebut.
23
BAB III
STUDI KASUS
I. PENGKAJIAN
24
Data Anggota Keluarga Yang Hidup
No Nama Umur L/P Agama Hubungan Pend. Serumah/
Keluarga Terakhir Tidak
1 Tn. Hendri 27 tahun L Islam Suami SLTA Serumah
Prasetiya
2 Ny. Tiara 23 tahun P Islam Istri SLTA Serumah
Agustin
Genogram
Ket : Perempuan
Laki-laki
Denah Rumah
25
Dapur Kamar
Jemuran Mandi
RUANG
TV
Ruang Makan
Kamar
Tidur
RUANG TENGAH
RUANG TAMU
Kamar
Tidur
TERAS TERAS
Data Kesehatan Keluarga
No Nama Kesehatan Penyakit yang Perawatan/
Sekarang Pernah diderita & lamanya Pengobatan
1 Tn. Hendri Sehat Sehat Bidan
2 Prasetiya
3 Ny. Tiara Agustin Sehat Sehat Bidan
26
2. Ny. Tiara Agustin :Makan 3x sehari dengan porsi makanan
yang cukup (nasi, sayur, lauk, buah). Minum
7-8 gelas sehari.
3. M. Iqbal Alfauzi : Minum susu formula 4-5 botol sehari.
b. Pola Eliminasi
1. Tn. Hendri Prasetiya : BAK
BAB
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : Lembek
BAB
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : Lembek
BAB
Konsistensi : Cair
27
c. Pola Istirahat
1. Tn. Hendri prasetiya : Tidur siang : +/- 1 jam sehari
Tidur malam : +/-7-8 jam/hari
2. Ny. Tiara Agustin : Tidur siang : +/- 1 jam sehari
Tidur malam : +/-7-8 jam/hari
3. By. M. Iqbal Alfarezi : Tidur siang : +/- 1-2 jam sehari
Tidur malam : +/-7-8 jam/hari
d. Pola Aktivitas
Keluarga melakukan aktivitas sesuai kebutuhan dan beristirahat jika ada waktu.
h. Pola Seksual
Sesuai dengan kebutuhan.
28
Jika ada anggota keluarga yang sakit maka segera dibawa ke fasilitas
kesehatan.
29
Data Personal Hygiene
Rambut : Seluruh keluarga berambut hitam,
bersih,dantidakrontok
Mulut dan gigi : Seluruh anggota keluarga mempunyai gigi
bersih, tidak berlubang, dan tidak ada
caries.
Kulit : Seluruh anggota keluarga berwarna kulit
sawo matang,tidak kering.
Pakaian : Seluruh anggota keluarga mengganti
pakaian minimal 2x sehari atau jika kotor
Dan basah.
Kebersihan tangan dan kaki : Seluruh anggota keluarga selalu mencuci
tangan sebelum dan setelah makan serta
setelah melakukan kegiatan di dalam
maupun diluarruangan.
30
Ny. T ±Rp.2.700.000
Data Spiritual : Keluarga ini seluruhnya beragama Islam,
Dan beribadah sesuai ajaran Agama Islam.
Analisa Data
Dari data yang terkumpul dikelompokkan dan dianalisis kemudian
dirumuskan menjadi suatu diagnose masalah kebidanan. Analisa data
dibuat dalam bentuk kolom sbb :
Data Masalah
1. Ib Ibu tidak memberikan asi eksklusif
u memiliki bayi usia 5 bulan
2. Ib
u melahirkan anak nya pada
tanggal 06-06-2020
Prioritas Masalah
Dari masalah yang ada diprioritaskan satu persatu berdasarkan Typologi
masalah dalam Perawatan Kesehatan Keluarga
31
A. Balita yang MPASI terlalu dini
Kriteria Perhitungan Skore Pembenaran
1. Sifat masalah 3/3x1 1 Ibu tidak memberikan asi eksklusif
Skore total 5
II. PERENCANAAN
Dilakukan perencanaan
A. Balita yang tidak di berikan asi eksklusif
1. Memberitahu keluarga hasil pengkajian
2. Memberikan konseling mengenai ASI EKSLUSIF
3. Memberikan pendidikan tentang asi eksklusif
5. Yakin kan ibu atas pentingnya untuk asi eksklusif > 6 bulan berikan
penjelasan tujuan dari pemberian asi eksklusif
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan pemerksaan rutin pada anaknya
III. PELAKSANAAN
A. Balita yang tidak di berikan asi ekslusif
Pada tanggal 03November 2019 dilaksanakan :
1. Memberitahukan keluarga hasil pengkajian tentang masalah yang
ada didalam keluarga Tn.S
2. Penyuluhan kepadaNy. N tentang pentingnya pemberian asi ekslusif
32
Menurut Prasetyono (2009), ASI eksklusif adalah bayi hanya
diberi ASI selama 6 bulan tanpa tambahan makanan cairan
lain, contohnya: susu formula, jeruk, madu, air teh, dan air
putih, serta tanpa tambahan makanan padat, contohnya: pisang,
bubur susu, biscuit, bubur nasi, dan nasi tim, kecuali vitamin,
mineral, dan obat. Menurut World Health Organization (WHO,
2011) Asi Eksklusif merupakan memberikan hanya ASI saja
tanpa memberikan makanan dan minuman lain kepada bayi
sejak lahir sampai berumur 6 bulan, kecuali obat dan vitamin.
Namun bukan berarti setelah pemberian ASI eksklusif
dihentikan, pemberian ASI juga dihentikan, akan tetapi ASI
tetap diberikan kepada bayi sampai bayi berusia 2 tahun.
IV. EVALUASI
Evalusi selalu berkaitan dengan tujuan dan sasaran yang ingin dicapai
namun penilaian meliputi input dan proses .jadi selain menilai apakah
proses pengkajian perencanaan dan pelaksanaan sudah berjalan dengan
baik. Selain itu juga menilai apakah input sudah cukup atau masih kurangf
lengkap. Dalam tahan ini petugas harus membuat pencatatan dan pelaporan
serta identifikasi maslah sebagai bahan input pengkajian berikutnya.
1. Keluarga sudah mengerti hasil pengkajian
2. Setelah diberikan penyuluhan dan konseling Ny. T sudah mengerti dan
memahami tentang pentingnya pemberian asi ekslusif
3. Setelah diberikan penyuluhan dan konseling keluarga Ny. T sudah
mengerti dan memahami tentang pentingnya pemberian asi ekslusif
BAB IV
33
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Asuhan kebidanan keluarga memfokuskan pemberian pelayanan pada
setiap keluarga yang berada dalam wilayah kerjanya. Bentuk pemberian
pelayanan yang dilaksanakan adalah menyelesaikan berbagai permasalahan di
bidang kesehatan khususnya kesehatan ibu dan anak.Kegiatan-kegiatan
tersebut tentunya bertujuan akhir untuk menurunkan angka kematian ibu dan
kematian bayi. Dari berbagai penyuluhan yang telah dilakukan diharapkan
akan mampu meningkatkan pengetahuan masyarakat mengenai permasalahan
kesehatan mereka sehingga diharapkan masyarakat akan lebih mandiri dalam
menyelesaikan masalah kesehatan yang ada di lingkungannya. Begitu juga
dengan keluarga Tn.H setelah dilakukan beberapa tindakan untuk
menyelesaikan masalah yang ada, kini keluarga Mereka sudah lebih
memahami apa dan bagaimana cara mengatasi masalah kesehatannya.
4.2 Saran
1) Kepada Mahasiswa
Mahasiswa diharapkan lebih dapat menggali lebih dalam lagi mengenai
kesehatan keluarga dan meningkatkan pengetahuan mengenai asuhan
kebidanan pada keluarga.
2) Kepada Keluarga
Dengan diadakannya penyuluhan ini diharapkan keluarga dapat mengenali
masalah kesehatan serta mampu mencari penyelesaian secara mandiri.
3) Kepada Institusi Pendidikan
Institusi pendidikan diharapkan dapat memberikan bimbingan yang dapat
memberikan semangat bagi para mahasiswa.
34
DAFTAR PUSTAKA
35
Lampiran 1. Format Asuhan Keluarga
KS
KELUARGA SEHAT
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA
1. I. PENGENALAN TEMPAT
Provinsi : Lampung
Kabupaten/Ko
2 : Lampung Selatan
ta*)
3 Kecamatan : Tanjung Bintang
Nama : Puskesmas Tanjung Kode Puskesmas :
4
Puskesmas Bintang
Desa/Keluraha
5 : Serdang
n*)
6 RT / RW : RT : 002 RW 002
Nomor Urut :
7 Bangunan/Ru
mah
Nomor Urut
8 :
Keluarga
9 Alamat rumah : Serdang Dusun I B, Tanjung Bintang Lamung selatan
36
4 Bila ya, apa jenis sumber airnyaterlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali
terlindung, mata air terlindung)
1
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai,
danau/telaga, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga?
1
1. Ya 2. Tidak P.7
6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
1
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa
berat (Schizoprenia)?
1. Ya 2. Tidak P.9 2
8 Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa
berat secara teratur?
1. Ya BLOK III 2. Tidak BLOK III 2
9 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
1. Ya 2. Tidak 2
1 Apakah ada anggota keluarga yang demam disertai menggigil?
0 1. Ya (Periksa RDT,Bila Positif beri pengobatan Sesuai SOP) 2. Tidak 2
1 Apakah ada riwayat minum obat malaria
1 1. Ya 2. Tidak 2
3. III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data FIKI SELVIKA
2 Nama Supervisor
3 Tanggal pengumpulan data (Tgl/bln/tahun) 15-06-2020
37
4. IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hubungan Tanggal, bulan, Umur Jenis Status (kuhusus Agam Anggota Ang
Anggota tahun lahir kelamin Perkawi wanita usia a keluarga gota
Keluarga nan 10-54 usia kelua
tahun) >5 rga
1. Sedang tahun usia
2. hamil? > 10
ita Pendidi tahu
1. Ya kan n
2.Tidak
Peke
rjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 1 1 - 1 4 3
1 Agus Dwi Yanto
10-08-1996 24 thn
2 Nurul Hidayah 2 09-08-1998 22 thn 2 1 2 1 4 1
3 Muhammad Faizar 3 16-01-2019 1 thn 1 2 - 1 - -
Kode kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode kolom 10 Kode kolom 11
17
Hubungan dengan kepala Status Agama
Pendidikan Tertinggi JenisPekerjaan Utama
keluarga Perkawinan
1 = Kepala 6 = Orang 1= Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak 5 = Tamat 1 = Tidak kerja 6 = Petani
Keluarga tua 2= Belum 2= 5 = budha pernah sekolah SLTA/MA 2 = Sekolah 7= Nelayan
2 = Istri/suami 7 = Famili kawin Kristen 6= 2 = Tidak 6 = Tamat 3= 8= Buruh
3 = Anak lain 3= Cerai hidup 3 Konghucu tamat SD/MI D1/D2/D3 PNS/TNI/Polri/ 9 = Lainnya
4 = Menantu 8= 4= Cerai mati =Khatoli 3 = Tamat 7 = Tamat PT BUMN/BUMD
5 = Cucu Pembantu k SD/MI 4 = Pegawai
9 = Lainnya 4 = Tamat Swasta
SLTP/MTS 5=
Wiraswasta
/Pedagang/Jasa
18
5. IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA (Lanjutan)
N Nama Hubunga Tanggal, Umur Jenis Status (kuhusus Aga Anggot Anggota
o n bulan, kelamin Perkaw wanita usia ma a keluarga
Anggota tahun lahir inan 10-54 keluarg usia
Keluarga tahun) a usia > 10 tahun
1. Sedang >5
2. hamil? tahun Pekerjaan
ita
1. Pendidi
2.Tidak kan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
6
7
8
10
Kode kolom 3 Kode Kolom Kode Kolom 9 Kode kolom 10 Kode kolom 11
Hubungan dengan kepala 7 Agama Pendidikan Tertinggi JenisPekerjaan Utama
keluarga Status
18
Perkawinan
1 = Kepala 6 = Orang tua 1= Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak 5 = Tamat 1 = Tidak kerja 6 = Petani
Keluarga 7 = Famili 2= Belum 2= 5 = budha pernah SLTA/MA 2 = Sekolah 7=
2 lain kawin Kristen 6 = Konghucu sekolah 6 = Tamat 3 = PNS/TNI Nelayan
=Istri/su 8 = Pembantu 3= Cerai 3 2 = Tidak D1/D2/D3 / 8= Buruh
ami 9 = Lainnya hidup =Khatolik tamat 7 = Tamat Polri/BUMN/BU 9 =
3 = Anak 4= Cerai SD/MI PT MD Lainnya
4= mati 3 = Tamat 4 = Pegawai
Menantu SD/MI Swasta
5 = Cucu 4 = Tamat 5=
SLTP/MTS Wiraswasta
/Pedagang/Jasa
19
PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT KS KELUARGA)
NO.URUT
KODE DESA/ NO. URUT
PROV KAB/K KECAMA BANGUNA
PUSKE KELURA RW RT KELUARG
INSI OTA TAN N/
SMAS HAN A
RUMAH
6. V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
Nomor urut
Tuliskan nama dan nomor urut
1 Nama: Agus Dwi Yanto anggota
anggota keluarga
keluarga
2 NIK : 1801051008960008
4. Usia anggota keluarga
Tanggal (tuliskan dalam bulan jika usia
3 15-06-2020 24 tahun
Puldat < 5 tahun atau dalam tahun
jika usia ≥ 5 tahun)
B. GANGGUAN KESEHATAN
7. Berlaku untuk semua umur
1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
1. Ya 2. Tidak 1
2 Apakah Saudara merokok?
1
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)
8. Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun
3 Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban?
1. Ya 2. Tidak 1
4 Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih?
1. Ya 2. Tidak 1
5 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
1. Ya 2. Tidak P.7 2
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
1. Ya P.8 2. Tidak P.8 2
7 Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih 2
20
gejala: dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat
malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
8 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
1
1. Ya 2. Tidak P.10a
9 Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi
secara teratur? 1
1. Ya P.11 2. Tidak P.11
10 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1
1. Ya 2. Tidak P.11
b. Hasil pengukuran tekanan darah
b.1) Sistolik(mm Hg) 140
b.2) Diastolik (mm Hg) 80
9. Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak
hamil atau anggota keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
11 Apakah Saudara atau pasangan Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut
program Keluarga Berencana? 1
1. Ya 2. Tidak
10. Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluargaberumur < 12 bulan
12 Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
1
1. Ya 2. Tidak
11. Berlaku untuk anggota keluargaberumur 7-23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
1
1. Ya 2. Tidak
12. Berlaku untuk anggota keluargaberumur 12-23 bulan
14 Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG, DPT-
HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak 2
13. Berlaku untuk anggota keluargaberumur 2-59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak 1
21
CATATAN
PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT KS KELUARGA)
NO.URUT
KODE DESA/ NO. URUT
PROV KAB/K KECAMA BANGUNA
PUSKE KELURA RW RT KELUARG
INSI OTA TAN N/
SMAS HAN A
RUMAH
22
D. GANGGUAN KESEHATAN
15. Berlaku untuk semua umur
1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
1. Ya 2. Tidak 1
2 Apakah Saudara merokok?
2
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)
16. Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun
3 Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban?
1. Ya 2. Tidak 1
4 Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih?
1. Ya 2. Tidak 1
5 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
1. Ya 2. Tidak P.7 2
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
1. Ya P.8 2. Tidak P.8 2
7 Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih
gejala: dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat
2
malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
8 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
1
1. Ya 2. Tidak P.10a
9 Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi
secara teratur? 1
1. Ya P.11 2. Tidak P.11
10 c. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1
2. Ya 2. Tidak P.11
d. Hasil pengukuran tekanan darah
b.1) Sistolik(mm Hg) 110
b.2) Diastolik (mm Hg) 80
17. Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak
hamil atau anggota keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
11 Apakah Saudara atau pasangan Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut
program Keluarga Berencana? 1
1. Ya 2. Tidak
18. Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluargaberumur < 12 bulan
12 Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan? 1
23
1. Ya 2. Tidak
19. Berlaku untuk anggota keluargaberumur 7-23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
1
1. Ya 2. Tidak
20. Berlaku untuk anggota keluargaberumur 12-23 bulan
14 Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG, DPT-
HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak 2
21. Berlaku untuk anggota keluargaberumur 2-59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak 1
CATATAN
24
PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT KS KELUARGA)
NO.URUT
KODE DESA/ NO. URUT
PROV KAB/K KECAMA BANGUNA
PUSKE KELURA RW RT KELUARG
INSI OTA TAN N/
SMAS HAN A
RUMAH
F. GANGGUAN KESEHATAN
23. Berlaku untuk semua umur
1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
1. Ya 2. Tidak 1
2 Apakah Saudara merokok?
2
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)
24. Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun
3 Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban?
1. Ya 2. Tidak 1
4 Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih?
1. Ya 2. Tidak 1
5 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
1. Ya 2. Tidak P.7 2
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
1. Ya P.8 2. Tidak P.8 2
7 Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih 2
25
gejala: dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat
malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
8 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
1
1. Ya 2. Tidak P.10a
9 Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi
secara teratur? 1
1. Ya P.11 2. Tidak P.11
10 e. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1
3. Ya 2. Tidak P.11
f. Hasil pengukuran tekanan darah
b.1) Sistolik(mm Hg)
b.2) Diastolik (mm Hg)
25. Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak
hamil atau anggota keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
11 Apakah Saudara atau pasangan Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut
program Keluarga Berencana? 2
1. Ya 2. Tidak
26. Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluargaberumur < 12 bulan
12 Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
2
1. Ya 2. Tidak
27. Berlaku untuk anggota keluargaberumur 7-23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
2
1. Ya 2. Tidak
28. Berlaku untuk anggota keluargaberumur 12-23 bulan
14 Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG, DPT-
HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak 1
29. Berlaku untuk anggota keluargaberumur 2-59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak 1
26
CATATAN
27