SURAT PERINTAH TUGAS ASESMEN

No SPT : 617/SPT-LSPAI/ASKOM/02/2019
Tanggal : 15 Februari 2019

LSP-ASNAKES INDONESIA dengan ini menugaskan kepada :

No Nama Lengkap Jabatan No REG / MET Bidang Kompetensi

1 Isni Kurniawati. S.Kep ASESOR 000.000498.2016 Keperawatan
2 Yeyen Mulyaningsih, S.Kep ASESOR 000.001983.2017 Keperawatan
3 Senny Fina Fitraningtyas, S.Kep. Ners ASESOR 000.006570.2015 Keperawatan
4 Warda Latif Fiana, A.MK ASESOR 000.002005.2017 Keperawatan

Untuk melaksanakan Assesmen kepada peserta UPK/USK :

Tanggal : 11 April 2019 s.d 13 April 2019
Tempat : SMK ASTA MITRA PURWODADI (2019)
Alamat : Jl.Raya Purwodadi -Blora KM 2 Getasrejo Purwodadi Telpon / Fax (0292) 426 436

Demikian surat penugasan ini dibuat agar di laksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Surakarta, 15 Februari 2019
TANDA PELAKSANAAN PETUGAS Ketua LSP ASNAKES INDONESIA
(TTD & STAMPLE)

_____________________________
Pramudi Saksono, S.K.H
Tanggal :
Nama :
Jabatan :

*) Catatan :
1. Mohon SPT yang diterbitkan dibuat tembusan sebagai arsip di Komtek masing-masing.
2. SPT asli diberikan kepada Asesor yang ditugaskan untuk ditunjukkan kepada Kepala TUK.
3. SPT asli wajib dikumpulkan lagi bersamaan dengan form hasil asesmen untuk disimpan di Komtek
Pusat sebagai porto folio Asesor bersangkutan

LSP ASNAKES Jl. KH Samanhudi No.93 Sondakan, Laweyan

Halaman 1/5
INDONESIA : Surakarta, Jawa Tengah 0271 731576
 SURAT PERNYATAAN
KETIDAKBERPIHAKAN DAN MEMEGANG KERAHASIAAN
(SEBAGAI ASESOR KOMPETENSI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Asesor : Isni Kurniawati. S.Kep

No. Reg : 000.000498.2016

Kompetensi : Keperawatan

Sehubungan dengan tugas saya sebagai Asesor Kompetensi dengan ini saya menyatakan ;
1. Bahwa saya akan melaksanakan assesmen dengan sebaik-baiknya dan tidak berpihak
pada pihak manapun untuk menghindari konflik kepentingan.

2. Bahwa saya akan memegang kerahasiaan hasil assesmen yang dilaksanakan oleh LSP
ASNAKES INDONESIA kecuali kepada pihak yang berwenang dan atas seijin LSP
ASNAKES INDONESIA.

Apabila saya lalai melaksanakan pernyataan ini, maka saya bersedia bertanggung jawab dan
menerima sanksi sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh LSP ASNAKES INDONESIA.

Demikian pernyataan kerahasiaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan apapun.

Surakarta ; 15 Februari 2019

______________________________
Isni Kurniawati. S.Kep

LSP ASNAKES Jl. KH Samanhudi No.93 Sondakan, Laweyan

Halaman 2/5
INDONESIA : Surakarta, Jawa Tengah 0271 731576
 SURAT PERNYATAAN
KETIDAKBERPIHAKAN DAN MEMEGANG KERAHASIAAN
(SEBAGAI ASESOR KOMPETENSI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Asesor : Yeyen Mulyaningsih, S.Kep

No. Reg : 000.001983.2017

Kompetensi : Keperawatan

Sehubungan dengan tugas saya sebagai Asesor Kompetensi dengan ini saya menyatakan ;
1. Bahwa saya akan melaksanakan assesmen dengan sebaik-baiknya dan tidak berpihak
pada pihak manapun untuk menghindari konflik kepentingan.

2. Bahwa saya akan memegang kerahasiaan hasil assesmen yang dilaksanakan oleh LSP
ASNAKES INDONESIA kecuali kepada pihak yang berwenang dan atas seijin LSP
ASNAKES INDONESIA.

Apabila saya lalai melaksanakan pernyataan ini, maka saya bersedia bertanggung jawab dan
menerima sanksi sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh LSP ASNAKES INDONESIA.

Demikian pernyataan kerahasiaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan apapun.

Surakarta ; 15 Februari 2019

______________________________
Yeyen Mulyaningsih, S.Kep

LSP ASNAKES Jl. KH Samanhudi No.93 Sondakan, Laweyan

Halaman 3/5
INDONESIA : Surakarta, Jawa Tengah 0271 731576
 SURAT PERNYATAAN
KETIDAKBERPIHAKAN DAN MEMEGANG KERAHASIAAN
(SEBAGAI ASESOR KOMPETENSI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Asesor : Senny Fina Fitraningtyas, S.Kep. Ners

No. Reg : 000.006570.2015

Kompetensi : Keperawatan

Sehubungan dengan tugas saya sebagai Asesor Kompetensi dengan ini saya menyatakan ;
1. Bahwa saya akan melaksanakan assesmen dengan sebaik-baiknya dan tidak berpihak
pada pihak manapun untuk menghindari konflik kepentingan.

2. Bahwa saya akan memegang kerahasiaan hasil assesmen yang dilaksanakan oleh LSP
ASNAKES INDONESIA kecuali kepada pihak yang berwenang dan atas seijin LSP
ASNAKES INDONESIA.

Apabila saya lalai melaksanakan pernyataan ini, maka saya bersedia bertanggung jawab dan
menerima sanksi sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh LSP ASNAKES INDONESIA.

Demikian pernyataan kerahasiaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan apapun.

Surakarta ; 15 Februari 2019

Senny Fina Fitraningtyas, S.Kep.

______________________________
Ners

LSP ASNAKES Jl. KH Samanhudi No.93 Sondakan, Laweyan

Halaman 4/5
INDONESIA : Surakarta, Jawa Tengah 0271 731576
 SURAT PERNYATAAN
KETIDAKBERPIHAKAN DAN MEMEGANG KERAHASIAAN
(SEBAGAI ASESOR KOMPETENSI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Asesor : Warda Latif Fiana, A.MK

No. Reg : 000.002005.2017

Kompetensi : Keperawatan

Sehubungan dengan tugas saya sebagai Asesor Kompetensi dengan ini saya menyatakan ;
1. Bahwa saya akan melaksanakan assesmen dengan sebaik-baiknya dan tidak berpihak
pada pihak manapun untuk menghindari konflik kepentingan.

2. Bahwa saya akan memegang kerahasiaan hasil assesmen yang dilaksanakan oleh LSP
ASNAKES INDONESIA kecuali kepada pihak yang berwenang dan atas seijin LSP
ASNAKES INDONESIA.

Apabila saya lalai melaksanakan pernyataan ini, maka saya bersedia bertanggung jawab dan
menerima sanksi sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh LSP ASNAKES INDONESIA.

Demikian pernyataan kerahasiaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan apapun.

Surakarta ; 15 Februari 2019

______________________________
Warda Latif Fiana, A.MK

LSP ASNAKES Jl. KH Samanhudi No.93 Sondakan, Laweyan

Halaman 5/5
INDONESIA : Surakarta, Jawa Tengah 0271 731576

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)