BAB III

TINJAUAN KASUS
LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. C UMUR 29 TAHUN
P1A0 POST PARTUM HARI KE-9

Hari/ Tanggal Pengkajian : 24-11-2021

Jam : 10.50
Tempat : Puskesmas Banyudono II

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny. C /TN. A
Umur : 29 Tahun / 30 Tahun
Agama : Islam / Islam
Suku : Jawa / Jawa
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Kauman, Jipangan / Kauman, Jipangan

2. Kunjungan saat ini : Nifas kunjungan kedua

3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan nyeri di luka jahitan perineum dirasakan ibu sejak selesai
bersalin yaitu pada tanggal 14 November 2021 jam : 10.55 WIB karena
adanya robekan jalan lahir.
4. Riwayat perkawinan
a. Menikah : 1 kali
b. Usia : 27 tahun
c. Lamanya : 2 tahun
5. Riwayat menstruasi :
a. Menarche : Umur 14 tahun
b. Siklus : Teratur
c. Dismenorhea : Tidak ada rasa nyeri
 d. Banyaknya : 3 kali ganti pembalut

6. Riwayat KB : Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB

7. Riwayat persalinan sekarang
Tanggal persalinan : 14 November 2021
Tempat persalinan : RS Indriyati Boyolali
Penolong : Bidan
Jenis persalinan : Spontan
Plasenta : Lahir lengkap
Lama persalinan
Kala I : 5 Jam 45 menit
Kala II : 10 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam

Perdarahan
Kala I :-
Kala II : 100 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 50 cc

Keadaan ketuban
Warna : jernih
Bau : amis
Jumlah : 100 cc
Perineum Laserasi : Laserasi derajat II

Keadaan bayi
Jenis kelamin : ♂
BB : 3600 gram
PB : 51 cm
 Cacat bawaan : tidak ada

8. Riwayat kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit
hipertensi, DM, jantung dan TBC.

9. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah atau tidak sedang menderita
penyakit hipertensi, DM, jantung dan TBC.

10. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi
Pola makan ibu teratur dengan frekuensi 3 kali sehari dengan jenis
makanan nasi, sayur, lauk pauk, dan buah. Ibu minum ± 7-8 gelas /
hari.
b. Eliminasi
Ibu sudah BAK sebanyak 3-4 kaii / hari, berwarna kuning muda
dengan bau khas amoniak Ibu sudah BAB berwarna kuning
kecoklatan dengan konsistensi lembek.
c. Istirahat
Ibu tidur siang kurang lebih 1 jam / hari dan tidur malam 7-8 jam /
hari.
d. Personal Hygiene
Ibu mandi 2 kali sehari memakai sabun dan ganti celana dalam setiap
habis mandi atau jika merasa sudah basah.

11. Data Psikososial, Ekonomi, dan Spiritual

a. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya.
b. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
c. Hubungan antara keluarga baik.
d. Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari-hari.
 e. Ibu mengerjakan urusan rumah tangga.
f. Selama kehamilan, proses persalinan dan masa nifas ini ibu
senantiasa berdoa dan berserah diri pada Allah SWT.

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. KU : Sedang
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda Vital
1) TD : 120/ 80 mmHg
2) Suhu : 36,5 0C
3) Nadi : 80 x /mnt
4) RR : 20 x /mnt

2. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris kiri dan kanan, wajah nampak pucat dan meringis
apabila menggerakkan badannya, tidak ada oedema dan nyeri
tekan
Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan sklera
tidak ikterus
Leher : Tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid, tidak ada
pembengkakan kelenjar lymfe dan vena jugularis.
Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol dan terbentuk,
hyperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada massa dan
nyeri tekan, ada kolostrum bila dipencet.
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, kontraksi uterus baik, TFU
pertengahan pusat – simpisis
Genitalia : terdapat pengeluaran darah berwarna merah kecoklatan, tidak
ada oedema dan kelenjar bartolini.
Ekstremitas: Atas : simetris kiri dan kanan dan tidan oedema
Bawah : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varices

C. ANALISA
Diagnosa : Ny. C umur 29 tahun P1A0 post partum hari ke-9
Masalah aktual : Tidak ada
Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka jahitan perineum

1. Diagnosa
Data dasar DS dan DO
DS :
Ibu mengatakan nyeri di luka jahitan perineum dirasakan ibu sejak
selesai bersalin yaitu pada tanggal 14 November 2021 jam: 10.55 WIB
karena adanya robekan jalan lahir.
DO :
a. KU : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda Vital
TD : 120/ 80 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 80 x /mnt
RR : 20 x /mnt
d. TFU pertengahan pusat – simpisis
e. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
f. Tampak pengeluaran darah merah kecoklatan (Lochea
Sanguinolenta)
2. Masalah Aktual : tidak ada
3. Masalah Potensial
a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan mendapat jahitan perineum karena adanya
robekan jalan lahir
2) Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas jahitan
b. Data objektif
1) P1 A0
2) Bayi lahir tanggal November 2021 pukul Wib
3) Tampak luka jahitan perineum
4) TTV :
 TD : 120/80 mmHg S : 36,30C
N : 80 x/m R : 20 x/m

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal 24 November 2021 jam 11.00 Wib
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa keadaan ibu
baik, involusio uteri ibu berjalan dengan baik dan normal TFU
pertengahan simpisis dan pusat, tekanan darah 120/80 mmHg, N:80 x/m,
S:36,30C, R: 20 x/m.
Hasil : Ibu mengerti keadaannya saat ini.
2. Mengingatkan ibu untuk memakan makanan bergizi dan asupan nutrisi
yang cukup untuk metabolisme dan proses pembentukan ASI yaitu
karbohidrat, tinggi protein (tahu, tempe, kacang-kacangan, daging, ikan),
sayur-mayur, buah-buahan dan minum air putih minimal 3 liter/hari serta
minum pil zat besi. Ibu minum air putih lebih dari 8 gelas/hari.
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia
memenuhi asupan nutrisi dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi.
3. Memberikan penjelasan kepada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas
seperti: pengeluaran lochea berbau, demam, nyeri perut berat, kelelahan
atau sesak, bengkak pada tangan, wajah dan tungkai, sakit kepala hebat,
pandangan kabur, nyeri pada payudara. Apabila ditemukan tanda bahaya
segera ke petugas kesehatan.
Hasil : Ibu sudah mengerti tanda-tanda bahaya masa nifas dan bersedia
kepetugas kesehatan.
4. Memberikan ibu pendidikan kesehatan tentang perawatan payudara dan
posisi yang baik saat menyusui. Memastikan ibu menyusui bayi secara
bergantian dan mengajarkan posisi yang baik yaitu meletakkan bayi
pangkuan ibu dengan posisi ibu duduk, seluruh daerah hitam harus
masuk ke dalam mulut bayi.
Hasil : ibu sudah mengerti penjelasan yang diberikan.
 PENDOKUMENTASI MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN NIFAS
PADA NY “...” 2 MINGGU POST PARTUM

Kunjungan Ke III
Hari/Tanggal : Selasa, 06 Maret 2018
Pukul : 11.00 WIB
SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISA PENATALAKSANAAN
Ibu mengatakan keadaannya 1. P Ny. … Umur tahun 1.
sudah sehat dan tidak ada emeriksaan umum P1A0 2 minggu post keadaan ibu sehat Hasil pemeriksaan TD:
keluhan dan selalu menyusui Keadaan umum : baik partum 120/70 mmHg, RR: 20 x/i, N: 72 x/i, S:
bayinya dan hanya Kesadaran : composmentis 36,50C.
memberikan ASI dan Ibu Tanda vital Hasil: Ibu sudah mengetahui hasil
mengatakan darah yang TD : 120/70 mmHg, pemeriksaan.
keluar dari kemaluannya RR : 20 x/i 2.
sudah tidak berwarna N : 78 x/i berjalan normal, TFU tidak teraba diatas
kecoklatan namun berwarna S : 36,50C simfisis dan tidak ada perdarahan yang
kekuningan dan tidak berbau. 2. P berbau. Keadaan ibu normal.
emeriksaan fisik Hasil : ibu mengerti keadaannya saat ini.
a. 3.
 oedem, tidak ada cloasma
gravidarum.
b.
pucat, sclera putih
c.
dan tidak ada nyeri tekan
3.
ontraksi uterus baik dan TFU
tidak teraba di atas simfisis
4.
engeluaran pervaginam
berwarna kekuningan (Lochea
Serosa) dan tidak berbau
KB dan memberikan konseling macam-
macam alat kontrasepsi yang sesuai
kepada kondisi ibu yaitu MAL, IUD,
suntik 3 bulan dan AKBK. Kemudian
menjelaskan tentang keuntungan dan efek
samping dari tiap- tiap alat kontrasepsi
K tersebut.
Hasil : ibu sudah mengerti dengan
penjelasan macam- macam KB tersebut
P dan mengatakan ingin berdiskusi terlebih
dahulu dengan suaminya.
4.
menyusui bayinya sesuai kebutuhan dari 0-
6 bulan supaya bayi mendapat ASI
eksklusif serta mengajarkan ibu cara
melakukan perawatan payudara supaya
mencegah terjadinya bendungan ASI.
Hasil : Ibu sudah mengerti tentang
pemberian ASI pada bayi dan sudah
 mengerti cara perawatan payudara.
5.
memakan makanan bergizi dan asupan
nutrisi yang cukup, seperti mineral,
vitamin, protein. Minum air putih minimal
3 liter/hari, minum pil zat besi. Ibu sudah
minum +8 gelas/hari dan telah minum pil
zat besi sesuai aturan yang diberikan
petugas.
Hasil: Ibu mengerti dengan penjelasan
yang diberikan.
6.
keluhan pada masa nifas.
Hasil : Ibu mau kunjungan ulang.