PEMERINTAH KOTA JAMBI PEMERINTAH KOTA JAMBI PEMERINTAH KOTA JAMBI

UPTD PUSKESMAS OLAK KEMANG UPTD PUSKESMAS OLAK KEMANG UPTD PUSKESMAS OLAK KEMANG
Jln. KH.M.Saleh Rt.01 Kel. Pasir Panjang Kec.Danau Teluk Kode Pos 36265 Jln. KH.M.Saleh Rt.01 Kel. Pasir Panjang Kec.Danau Teluk Kode Pos 36265 Jln. KH.M.Saleh Rt.01 Kel. Pasir Panjang Kec.Danau Teluk Kode Pos 36265
Email. Pkmolakkemang2gmail.com website: Https://pkmolakkemang..wordpress.com Email. Pkmolakkemang2gmail.com website: Https://pkmolakkemang..wordpress.com Email. Pkmolakkemang2gmail.com website: Https://pkmolakkemang..wordpress.com

RESEP
RESEP BPJS / Umum RESEP BPJS / Umum Nama Dokter : Tgl Resep : BPJS / Umum
Nama Dokter : Tgl Resep : Nama Dokter : Tgl Resep : SIP : Ruangan :
SIP : Ruangan : SIP : Ruangan : No RM : ___________ Jenis Kelamin : L/P
No RM : ___________ Jenis Kelamin : L/P No RM : ___________ Jenis Kelamin : L/P Nama Pasien : ___________ Alamat :
Nama Pasien : ___________ Alamat : Nama Pasien : ___________ Alamat : Tgl Lahir : ___________ Alergi Obat : Ya / Tidak
Tgl Lahir : ___________ Alergi Obat : Ya / Tidak Tgl Lahir : ___________ Alergi Obat : Ya / Tidak Berat Badan : ___________ kg Sebutkan :
Berat Badan : ___________ kg Sebutkan : Berat Badan : ___________ kg Sebutkan :

Ɍ/ Validasi Farmasi Validasi Farmasi Ɍ/

Kelengkapan R/
Ɍ/ Kelengkapan R/
Validasi Farmasi
Kelengkapan R/
Tepat Pasien Tepat Pasien Tepat Pasien
Tepat Indikasi Tepat Indikasi Tepat Indikasi
Tepat Obat Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Cara Tepat Cara Tepat Cara
Pemberian Pemberian Pemberian
Tepat Waktu Tepat Waktu Tepat Waktu
Pemberian Pemberian Pemberian
Tepat Dokumen Tepat Dokumen Tepat Dokumen
Waspada ES Waspada ES Waspada ES
Telah Diberikan Telah Diberikan Telah Diberikan
Informasi Mengenai : Informasi Mengenai : Informasi Mengenai :
Nama Obat Nama Obat Nama Obat
Sediaan Sediaan Sediaan
Dosis Dosis Dosis
Indikasi Indikasi Indikasi
Cara Pakai Cara Pakai Cara Pakai
Penyimpanan Penyimpanan Penyimpanan
Efek Samping Efek Samping Efek Samping
Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat

Diisi Jam Pelayanan Diisi Jam Pelayanan Diisi Jam Pelayanan

Terima Terima Terima
Siap Siap Siap
Cek / Serah Cek / Serah Cek / Serah

Pasien Petugas Pasien Petugas Pasien Petugas