~ BNSl)

IIAIIM'l Ni\\l\lMAI ~IRT ll ll( A\11*111)11 \1

CHECK LIST TANDA TERIMA DOKUMEN CLSP

(Permohonan Lisensi Awai)

Na ma LSP
Alam at LSP

Email ).

Hari/Tanggal
Nomor HP

KELENG KAPAN
NO NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
1 Permohonan LSP:
• Surat Permohonan Lisensi Awai
• Surat Permohonan Apresiasi **)
• Surat Permohonan Verifikasi Skema ***)

✓ - Surat Permohonan Pelaksanaan Asemen Penuh

(bi/a dokumen dinyatkan le/ah /engkap)
2 Lembar lsian
3 Akte Notaris*) Teregristrasi Keme nkumham (LSP Pihak ke 3) **)
Surat Keputusan pendirian LSP dari Pimpinan Lembaga lnduknya
4
(LSP Pihak ke 1 atau Pihak ke 2) **)
Surat Dukungan dari lnstansi Pembina
5
Sektor/Kemente rian/Lembaaa (LSP pihak Ke 3) **)
Surat Dukungan lain ( bila ada ) misal dari : **) l(E="P.>T~

a. Dari lndustri/Perusahaan l r
6 b. A ssosiasi / Hp,--,

C. Orqanisasi lain terkait Skema € />- () I c- ,. 4 .

7 SK Pengangkatan Panitia Kerja oleh Pendiri LSP **)

8 Dokumen Panitia Kerja Pembentuka n LSP **)
9 SK Penetapan dan Bagan Struktur Organisasi LSP **) I
10 SK Pengangkatan Dewan Pengarah oleh Pendiri LSP
11 SK Pengangkatan Pengurus LSP oleh Dewan Pengarah
12 SK Pengangkatan Komite Skema oleh LSP *".*)
13 SK Penqanqkatan Assesor oleh LSP --
14 SK Visi, Misi dan Sasaran Mutu LSP **) -
'
15 SK Penetapan Loqo - -·-
16 SK Penetapan Personil Penandatanganan Sertifikat Korn petensi
·- -

Dokumen Penggunaan Kantor minimal 2 tahun + Sarana dan

17
Prasarana **) •
18 Persyara tan Personil LSP dan Assesor . - - -- -
19 Buku Panduan Mutu l
6 ~~ !\--- '
 l<ELEl·✓ G KAPAI'✓ I
1'! t~ 1\11 l-l. 0 0 /'( UM EN
YA I TIDAK d

20 Da rt c.11 Sta ncJar Opc ral,ng Proscciur (SOP)

21 Dokumen SOP dan For111ulir2 ') (s~suc.1i cJ e11uc111 NCJ 1G)
22 Rek arna n Audit lnlernal
23 Anali sis Pote nsi Kelid.9k~erpih~ka~ -
24 Dok .Pakta _lnlergrita s Personil LSP dan A ssesor
L5 Rencana Straleg is LSP 3 - 5 tahun •·•)
26 Rencana Ke rj a danAn ggaran -
27 Drart Ser1ifikal Komp~~ensi ya ng akan dikeluarkon LSP pe r Skein a
28 Doi< Standen Kompelensi (sofl copy/h ard copy)
29 Dok. S kemn Sertifikasi Pengc1juan LSP ,.,,.) ,
..
30 Daftar Seklor Terkait Skema ya ng cJiajukan "" ,..)
31 Da flar Pc rsonil Pembahas terl<c1il. verifik asi skema '"")
32 Dok. Skern o Sertifik asi Verifikasi BNSP
33 Lernbar Ve rifik asi Skema Scrtifikasi
34 Perangkal A ssesmen /MUK (Copy Mn:;fr:r sos11:,i Slm111:, yu11q rliu/111<:111 )
a . Fl~ .APL 01
b. FR.APL 02
c. FR. MMA
35 d . FR. MPA ( FR.02/02.1/02 .2/02.3/02.4/02.5./02 .6)
e . MAK ( FH 01/02/03/04/05/06)
f. MPA O:i
36 Dokume11 kepernilikc111 Kanlor LSP
Dokurnen TUK , c:1 .I :
a. Pcrsyarntan Teknis TUK
b . Cekli$l Verifikasi TUK
37
c. SK Pe11e fapan TUK Tc:rverifikasi LSP
0
d. Daflar TUK terverifikasi )

e . SK Pemmgg ung ,Jawab TUK

38 Doku~en Uj i Caba Ldji Coba Perar1gl<al assesrne n /MUK
39
- Contoh Brosur / lea fle t
40 Dokurnen Sistirn lnforrna si W ebsite /Face bookffwiller ,dll)
Cola/a n :
1. DokIlfno11 torso/J11/ /Jeru/Jn fH}r:;yuro/011 sccarn fisil< hu/11,n 111orupalw 11 cloku111en fin al
karona /Jo/11111 dinilai socwD id c/011 koc11k11pw1 0 /0 /1 Tin, Dsosr11en BNSP
2. Dokurnon Skomo lorsclJ11f /Jo /'/1/Ja 11on;ynrn/:..111 :;acorn fisik ho/um 111erupc1l<0n clolwn,on
final lw rona /Jo/um di11iloi socw-u i::;i chm kocu/(IJf)WI 0 /0 /1 Tim ososrnon BNSP
3. Surat Permol JOflOfl clikirir II lw alnr 11nt or11oil: m/111i11(fy/Jn::;p.[JO. irl
tf. Ookumon soft copy dikiri,11 /a.,. o/.J111.-1/ 0111:,il: /Ja[JiLJn'tisoflsi@r;rnoil.corn

Joknrla, 2019

Yang Menyerahl<an Ookumen, Pemerik sa Dokumen,

( .............................................. ) ( ........ .. ... ... .... ......... ............... )

·; cowl yanu lirJul< J)(Jr/11

··; cfok11111011 Apro::;/n.'i/
...) clo/<11111011 V/Jt f(f/w ~i slw n Iii r;n11/fil<usi /Jur 11

I ,