REFERAT

ANESTETIK UMUM INTRAVENA

Pembimbing:

dr. Firdaus Yamin, Sp.An

Penyusun:

Sarah Mahri

030.06.234

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR.MINTOHARDJO

PERIODE 25 OKTOBER – 27 NOVEMBER 2010

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA 2010

KATA PENGANTAR
1
 Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat,
rahmat dan hidayahNya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Anestetik Umum
Intravena ini sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu Anestesi RSAL
dr.Mintohardjo Jakarta.

Dalam kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr.Firdaus Yamin, Sp.An selaku pembimbing yang telah bersedia meluangkan waktu
dan memberikan saran serta nasehat dalam pembuatan referat ini.

Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada seluruh rekan-rekan kepaniteraan
klinik Anestesi periode 25 Oktober – 27 November 2010 atas kebersamaan dan kerja sama yang
terjalin selama ini dan kepada seluruh pihak yang membantu dalam proses pembuatan referat ini.

Tidak lupa penulis ingin berterima kasih kepada orang tua dan keluarga atas dukungan
moril maupun materil serta doa yang tidak pernah putus

Penulis menyadari pada penulisan penelitian ini masih jauh dari sempurna, untuk itu
penulis tidak menutup kemungkinan untuk menerima kritik dan saran yang membangun untuk
menyempurnakan referat ini.

Akhir kata, penulis berharap semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah
pengetahuan bagi kita semua

Jakarta, November 2010

Penulis

DAFTAR ISI

2
KATA PENGANTAR…………………………………........…………………..........................i

DAFTAR ISI……………………………………………………………..........................…….ii

BAB I PENDAHULUAN………………………………………….........................…..1

BAB II ANESTETIK UMUM INTRAVENA….…........................................................2

II.A. BARBITURAT.........………………………..........................................4

II.A.1. TIOPENTONE SODIUM (TIOPENTAL, PENTOTAL)………...4

II.B BENZODIAZEPIN...............................................................................10

II.C OPIOID.................……………………................................................14

II.D ANESTETIK INTRAVENA LAINNYA.............................................17

II.D.1. KETAMIN................................................................................17

II.D.2. PROPOFOL..............................................................................21

BAB III KESIMPULAN...................………………………………………..................24

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………............................25

BAB I
PENDAHULUAN

3
 Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangna
kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). Komponen anesthesia yang ideal terdiri dari
hipnotik, analgesia dan relaksasi..2 Metode anesthesia umum dilihat dari cara pemberian obat
dibagi menjadi : (1) Parenteral, baik intravena maupun intramuscular ,(2) Perektal, (3)
Perinhalasi (melalui pernafasan).2

Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik
obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada didalam
pembuluh darah vena, obat – obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi
umum, selanjutnya akan menuju target organ masing –masing dan akhirnya diekskresikan sesuai
dengan farmakodinamiknya masing-masing.

Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran
dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian harus
cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal.

Pemahaman tentang sirkulasi darah sangatlah penting sebelum obat dapat diberikan
secara langsung ke dalam aliran darah, kedua hal tersebut yang menjadi dasar pemikiran sebelum
akhirnya anestesi intravena berhasil ditemukan.

William Morton , tahun 1846 di Boston , pertama kali menggunakan obat anestesi dietil
eter untuk menghilangkan nyeri selama operasi. Di jerman tahun 1909, Ludwig Burkhardt,
melakukan pembiusan dengan menggunakan kloroform dan ether melalui intravena, tujuh tahun
kemudian, Elisabeth Brendenfeld dari Swiss melaporkan penggunaan morfin dan skopolamin
secara intravena. Sejak diperkenalkan di klinis pada tahun 1934, Thiopental menjadi “Gold
Standard” dari obat – obat anestesi lainnya, berbagai jenis obat-obat hipnotik tersedia dalam
bentuk intavena, namun obat anestesi intravena yang ideal belum bisa ditemukan. Penemuan
obat – obat ini masih terus berlangsung sampai sekarang.

BAB II

ANESTETIK UMUM INTRAVENA

4
 Anestesi intravena merupakan suatu tindakan pemberian anestesi dengan memasukkan
obat melalui intravena.

Anestetik intravena lebih banyak digunakan dalam tahun-tahun terakhir ini baik sebagai
adjuvant bagi anestetik inhalasi maupun sebagai anastetik tunggal karena tidak diperlukan
peralatan yang rumit dalam penggunaannya. 1

Pada umumnya sebagian besar obat anestesi intravena dapat digunakan untuk beberapa
hal sebagai berikut : (1) obat induksi untuk anestesi umum; (2) obat tunggal untuk anestesi pada
pembedahan-pembedahan yang singkat; (3) tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat; (4)
obat tambahan untuk anestesi regional; (5) menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan
saraf pusat (sedasi).1

Terdapat 3 cara pemberian anestesi intravena, sebagai berikut : (1) sebagai obat tunggal /
suntikan intravena tunggal (sekali suntik) untuk induksi anestesi atau pada operasi-operasi
pembedahan singkat hanya obat ini saja yang dipakai; (2) suntikan berulang, untuk prosedur
yang tidak memerlukan anestesi inhalasi dengan dosis ulangan lebih kecil dari dosis permulaan
sesuai kebutuhan; (3) lewat infus (diteteskan), untuk menambah daya anestesi inhalasi.1

Anestesia intravena ideal adalah yang (1) cepat menghasilkan hypnosis; (2) mempunyai
efek analgesia; (3) menimbulkan amnesia pasca-anestesia; (4) dampak buruknya mudah
dihilangkan oleh antagonisnya; (5) cepat di eliminiasi oleh tubuh; (6) tidak atau sedikit
mendepresi fungsi respirasi, dan kardiovaskular; dan (7) pengaruh farmakokinetiknya tidak
bergantung pada disfungsi organ. Kriteria ini sulit dicapai oleh satu macam obat, maka umumnya
digunakan kombinasi beberapa obat atau digunakan cara anestesi lain. Kebanyakan anestesi
intravena digunakan untuk induksi, tetapi kini anestetik intravena digunakan untuk pemeliharaan
anesthesia atau dalam dikombinasi dengan anestetik inhalasi sehingga dimungkinkan
penggunaan dosis anestetik inhalasi yang lebih kecil dan efek anestetik lebih mudah
menghasilkan potensiasi atau salah satu obat dapat mengurangi efek buruk obat lainnya.
Ciriberbagai anestetik intravena yang tertera pada Tabel 1 menentukan pemilihannya dalam
anesthesia. 1

Tabel 1. CIRI BERBAGAI ANESTETIK INTRAVENA 1

5
 Nama obat Induksi dan pemulihan Keterangan
Tiopental Induksi dan pemulihan cepat dengan Obat baku untuk induksi; depresi
suntikan bolus kardiovaskular; nekrosis pada
ekstravasasi; KI pada porfiria
Ketamin - Induksi dan pemulihan sedang saja Merangsang kardiovaskular; aliran
darah ke otak meningkat; ada reaksi
- Indikasi terbaik untuk pasien
pada pemulihan KI pada pasien
dengan resiko hipotensi atau
dengan iskemia otak dan operasi
bronkospasme (asma)
mata terbuka
Etomidat - Induksi cepat, pemulihan sedang - Kardiovaskular stabil; gerak otot;
saja menekan pembentukan steroid

- Indikasi utama adalah pasien - Tidak mempunyai efek analgesic,

dengan resiko hipotensi sehingga perlu ditambahkan opioid
Midazolam Induksi dan pemulihan lambat, Untuk anestesi berimbang dan
tersedia flumazenil sebagai sedasi; kardiovaskular stabil;
antidotum amnesia akut
Propofol - Induksi dan pemulihan cepat Untuk induksi dan pemeliharaan
anesthesia; hipotensi; antiemetic
- Menimbulkan efek samping
hipotensi berat
Fentanil - Induksi dan pemulihan lambat; Untuk induksi dan pemeliharaan
antidotumnya nalokson anesthesia; analgesic kuat

- Efek sampingnya : kekakuan otot

II.A. BARBITURAT1

Seperti anestetik inhalasi, barbiturate menghilangkan kesadaran dengan cara

memfasilitasi pengikatan GABA pada reseptor GABAA di membrane neuron SSP. Bersifat
GABA-mimetik dengan langsung merangsang kanal klorida. Barbiturat juga menekan kerja
neurotransmitter system stimulasi (perangsang). Kerjanya pada berbagai system ini membuat
barbiturate lebih kuat sebagai anestetik, tetapi lebih tidak aman karena sangat kuat menekan SSP.

6
 Barbiturat yang digunakan untuk anestesi ialah yang termasuk barbiturate kerja sangat
singkat, yaitu tiopental, metoheksital, dan tiamilal yang diberikan secara bolus intravena atau
secara infus. Penyuntikan IV harus dilakukan secara hati-hati agar tidak terjadi ekstravasasi atau
penyuntikan dalam arteri. Pada penyuntikan tiopental, mula-mula timbul hiperalgesia diikuti
analgesia bila dosis terus ditingkatkan, tetapi barbiturate bukan anlegesia yang kuat. Ekstravasasi
larutan tiopental yang lebih pekat dari 2,5% menyebabkan nekrosis jaringan dan gangrene.
Pasien yang mendapat tiopental kadang menggigil pascabedah karena pemulihan suhu tubuh
setelah anesthesia. Hipotensi postural juga dapat terjadi.

Dengan dosis yang memadai untuk induksi pasien akan merasakan rasa bawang putih di
lidahnya, diikuti dengan igauan halus yang menandakan kantuk, kemudian langsung tertidur
pulas. Pemulihan terjadi secara mulus dan pasien segera sadar. Agar pemulihan tidak terlalu
lama dosis jangan sampai lebih dari 1 gram. Untuk tindakan bedah yang singkat , dan tidak
terlalu menyakitkan, tiopental dapat digunakan secara berjeda (intermitten) bersama dengan N2O.

II.A.1 TIOPENTONE SODIUM (TIOPENTAL, PENTOTAL)

Pertama kali diperkenalkan tahun 1963. Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama
sodium Penthotal, Thiopenal, Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi
umum barbiturat short acting, tiopental dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset
yang cepat (30-45 detik). Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai puncak konsentrasi
dan setelah 5 – 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dan kesadaran kembali seperti
semula. Dosis yang banyak atau dengan menggunakan infus akan menghasilkan efek sedasi dan
hilangnya kesadaran.

Beberapa jenis barbiturat seperti thiopental [5-ethyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric

acid], methohexital [1-methyl-5-allyl-5-(1-methyl-2-pentynyl)barbituric acid], dan thiamylal [5-
allyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid]. Thiopental (Pentothal) dan thiamylal (Surital)
merupakan thiobarbiturates, sedangan methohexital (Brevital) adalah oxybarbiturate.
Walaupun terdapat beberapa barbiturat dengan masa kerja ultra singkat , tiopental merupakan
obat terlazim yang dipergunakan untuk induksi anasthesi dan banyak dipergunakan untuk
induksi anestesi.8

7
MEKANISME KERJA

Barbiturat terutama bekerja pada reseptor GABA dimana barbiturat akan menyebabkan
hambatan pada reseptor GABA pada sistem saraf pusat, barbiturat menekan sistem aktivasi
retikuler, suatu jaringan polisinap komplek dari saraf dan pusat regulasi, yang beberapa terletak
dibatang otak yang mampu mengontrol beberapa fungsi vital termasuk kesadaran. Pada
konsentrasi klinis, barbiturat secara khusus lebih berpengaruh pada sinap saraf dari pada akson.
Barbiturat menekan transmisi neurotransmitter inhibitor seperti asam gamma aminobutirik
(GABA). Mekanisme spesifik diantaranya dengan pelepasan transmitter (presinap) dan interaksi
selektif dengan reseptor (postsinap).

FARMAKOKINETIK

Absorbsi

Pada anestesiologi klinis, barbiturat paling banyak diberikan secara intravena untuk induksi
anestesi umum pada orang dewasa dan anak – anak. Perkecualian pada tiopental rektal atau
sekobarbital atau metoheksital untuk induksi pada anak – anak. Sedangkan phenobarbital atau
sekobarbital intramuskular untuk premedikasi pada semua kelompok umur.

Distribusi
Pada pemberian intravena, segera didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh selanjutnya akan
diikat oleh jaringan saraf dan jaringan lain yang kaya akan vaskularisasi, secara perlahan akan
mengalami difusi kedalam jaringan lain seperti hati, otot, dan jaringan lemak. Setelah terjadi
penurunan konsentrasi obat dalam plasma ini terutama oleh karena redistribusi obat dari otak ke
dalam jaringan lemak.
Metabolisme
Metabolisme tiopental terutama terjadi di hepar, hanya sebagian kecil tiopental keluar lewat
urine tanpa mengalami perubahan. Tiopental 10-15% dari dalam tubuh akan dimetabolisir tiap
jam. Pulih sadar yang cepat setelah tiopental disebabkan oleh pemecahan dalam hepar yang
cepat. Dilusi dalam darah dan redistribusi ke jaringan tubuh yang lain. Oleh karena itu tiopental
8
termasuk obat dengan daya kerja sangat singkat (ultra short acting barbiturate). Tiopental dalam
jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24jam setelah pemberian. Oleh karena itu dapat
membahayakan bagi pasien tanpa rawat inap yang masih harus mengendarai mobil setelah sadar
dari efek tiopental.2

Ekskresi
Sebagian besar akan diekskresikan lewat urine, dimana eliminasi terjadi 3 ml/kg/menit dan pada
anak – anak terjadi 6 ml/kg/menit.6

FARMAKODINAMIK

Pada Sistem saraf pusat

Seperti barbiturate lain, tiopental menimbulkan sedasi, hypnosis (tertidur), dan depresi
pernafasan, tergantung dosis dan kecepatan pemberian. Efek analgesia sedikit dan terhadap SSP
terlihat adanya depresi dan kesadarannya menurun secara progresif. Kontak dengan lingkungan,
gerakan-gerakan dan kemampuan menjawab pertanyaan pelan-pelan menghilang.

Dapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis

subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah sedangkan pada
dosis yang tinggi akan menghasilkan isoelektrik elektroensepalogram.4

Sistem kardiovaskular
Menurunkan tekanan darah dan cardiac output ,dan dapat meningkatkan frekwensi jantung,
penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma. Hal ini
disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah jantung turun, dan dilatasi
pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh, tetapi bisa menimbulkan disritmia
bila terjadi resistensi CO2 atau hipoksia. Penurunan tekanan darah yang bersifat ringan akan
pulih normal dalam beberapa menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau dosisnya tinggi
dapat terjadi hipotensi yang berat. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh darah karena depresi
pusat vasomotor. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi oleh karena efek depresi
langsung obat pada miokard.
9
Sistem pernafasan
Efek utama adalah depresi pusat pernafasan, tergantung besar dosis dan kecepatan injeksi. Efek
ini akan bertambah jelas bila sebelumnya diberikan opiate atau obat depresan yang lain.2

Akan mennyebabkan penurunan frekwensi nafas dan volume tidal, bahkan dapat sampai
menyebabkan terjadinya asidosis respiratorik. 6

DOSIS 2

Untuk hypnosis sangat sulit ditemukan; bersifat individual, tetapi pada umumnya untuk
orang dewasa sehat, dosis hypnosis berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk menghindarkan efek
negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil menunggu reaksi
pasien.2

KOMPLIKASI 2

Lokal:

a. Injeksi perivena : obat masuk jaringan perivena akan menimbulkan rasa sakit, bengkak,
kemerah-merahan, dapat terjadi nekrosis. Untuk menghindari efek ini sebaiknya
memakai larutan 2,5%. Untuk mengurangi rasa sakit disuntik procain 1% kurang lebih
10cc ditempat tersebut.
b. Injeksi intravena : Akan member rasa terbakar, terjadi spasme arteri dan kemungkinan
thrombosis.

10
Umum :

a. Depresi pernafasan

Disebabkan karena pemberian terlalu banyak (overdosis) dan terlalu cepat

b. Hipotensi (syok)

Karena overdosis relative, terjadi vasodilatasi dan depresi myocard

c. Pasca operasi : vertigo, disorientasi

d. Reaksi anafilaksis

KEUNTUNGAN 2

1. Induksi mudah dan cepat

2. Delirium tidak ada

3. Cepat pulih sadar

4. Iritasi mukosa jalan nafas tidak ada

KERUGIAN 2

1. Depresi pernafasan
2. Depresi kardiovaskular, terutama pada pasien dengan resiko

3. Cenderung terjadi spasme laring

4. Relaksasi otot perut kurang

5. Bukan analgetika

INDIKASI 2

11
 Berguna untuk :

1. Induksi pada anestesi umum

2. Operasi/tindakan yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka, tindakan ginekologi
kecil (dilatasi dan kuret))

3. Sedasi pada analgesia regional

4. Mengatasi kejang-kejang eklamsia, epilepsy, tetanus, dll

KONTRAINDIKASI 2

Absolut

1. Status asmatikus
2. Porfiria : suatu penyakit yang digolongkan dalam gangguan metabolism karena barbiturat
akan menginduksi enzim d-aminoleuvulinic acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya
serangan akut dan juga tiopental dapat mengakibatkan kelumpuhan otot-otot pernafasan
yang dapat berakibat fatal.

Relatif (harus hati-hati pemakaiannya)

1. Syok, karena sifat-sifat tiopental yaitu vasodilatasi perifer, depresi SSP, maka
pemakainnya pada syok harus hati-hati (dosis dikurangi) karena menganggu mekanisme
kompensasi tubuh.
2. Pada anemia, uremia. Disfungsi hepar, dosis harus dikurangi.

3. Pada dispnoe berat baik karena penyakit paru-paru maupun jantung

4. Asma bronchial

5. Versi ekstraksi

6. Miatenia gravis

7. Vena yang sulit ditrmukan (anak 4thn)

12
 8. Riwayat alergi terhadap tiopental.

II.B. BENZODIAZEPIN 1

Benzodiazepin yang digunakan sebagai anestetik ialah diazepam, lorazepam, dan

midazolam. Dengan dosis untuk induksi anesthesia, kelompok obat ini menyebabkan tidur,
mengurangi cemas dan menyebabkan amnesia anterograd, tetapi tidak berefek analgesic. Efek
pada SSP ini dapat diatassi dengan antagonisnya, flumazenil.

Benzodiazepin digunakan untuk menimbulkan efek sedasi untuk tindakan yang tidak
memerlukan analgesia seperti endoskopi, kateterisasi, kardioversi, atau tindakan radiodiagnostik.
Benzodiazepin juga digunakan untuk medikasi pra-anestetik (sebagai neurolepanalgesia) dan
untuk mengatasi konvulsi yang disebabkan oleh anestesi local dalam anestetik regional. Bersama
dengan tiopental dan obat pra-anestetik, benzodiazepine digunakan dalam anesthesia berimbang.
Penggunaan benzodiazepine ini menyebabkan pemulihan lebih lama, tetapi amnesia anterograd
yang ditimbulkan bermanfaat dalam mengurangi kecemasan pascabedah.

Diazepam IV segera didistribusi ke otak, tetapi efeknya baru tampak setelah beberapa
menit. Kadarnya segera turun karena ada redistribusi, tetapi sedasi sedasi sering muncul lagi
setelah 6-8jam akibat adanya penyerapan ulang diazepam yang dibuang melalui empedu. Masa
paruh diazepam memanjang dengan meningkatnya usia, kira-kira 20jam pada usia 20tahun, dan
kira-kira 90 jam pada usia 80 tahun. Klirens plasma hamper konstan (20-32mL/mnt), karena itu
pemberian diazepam jangka lama tidak memerlukan koreksi dosis. Sedasi lebah cepat timbul
oleh midazolam dan lebih lambat oleh lorazepam. Mulai kerja midazolam lebih cepat dan
potensinya lebih besar dengan metabolit yang aktif sehingga midazolam lebih disukai untuk
induksi dan mempertahankan anesthesia. Waktu paruh redistribusi midazolam lebih panjang
daripada diazepam.

Sistem kardiovaskular relative stabil pada penggunaan benzodiazepine karena itu obat ini
banyak dipakai pada pasien dengan gangguan jantung. Tetapi, depresi kardiovaskular dapat
terjadi dalam kombinasi dengan opioid. Begitu juga dengan pernafasan, dapat terjadi depresi bila
13
digunakan bersama opioid sebagai medikasi pra-anestetik. Untuk mencegah rasa terbakar nyeri
pada penyuntikan IV dan mengurangi kemungkinan flebitis dan thrombosis, benzodiazepine
harus disuntikkan perlahan.

DOSIS

Dosis Diazepam untuk induksi ialah 0,1 – 0,5 mg/kgBB. Pada orang sehat dosis
diazepam 0,2 mg/kgBB sebagai medikasi pra-anestetik yang diberikan bersama narkotik
analgesic sudah menyebabkan tidur. Pada pasien dengan resiko tinggi (poor risk) hanya
dibutuhkan 0,1-0,2 mg/kgBB. Untuk menimbulkan sedasi, penambahan 2,5mg diazepam tiap 30
detik diberikan sampai pasien tidur ringan atau terjadi nistagmus, ptosis, atau gangguan bicara.
Umumnya dibutuhkan 5 – 30mg untuk sedasi ini.1

Dosis midazolam bervariasi tergantung dari pasien itu sendiri.

· Untuk preoperatif digunakan 0,5 – 2,5mg/kgbb
· Untuk keperluan endoskopi digunakan dosis 3 – 5 mg
· Sedasi pada analgesia regional, diberikan intravena.
· Menghilangkan halusinasi pada pemberian ketamin.

FARMAKOKINETIK

Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul setelah
4 - 8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari benzodiazepine ini
adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya akumulasi dan pemanjangan
efeknya sendiri. Midazolam dan diazepam didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus,
metabolisme mungkin akan tampak lambat pada pasien tua.
14
FARMAKODINAMIK

Sistem saraf pusat

Dapat menimbulkan amnesia, anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek sedasi, efek
analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme.

Kardiovaskular
Menyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac output.

Tidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung, perubahan hemodinamik mungkin terjadi pada
dosis yang besar atau apabila dikombinasi dengan opioid.5

Sistem Respiratori
Mempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal , depresi pusat nafas mungkin dapat
terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi mental.4

Efek terhadap saraf otot

Menimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat supraspinal dan spinal ,
sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka.

Tabel 2. NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, DAN PENGGUNAAN TERAPI BEBERAPA BENZODIAZEPIN

Nama Obat Bentuk Penggunaan terapi Keterangan T1/2 (jam)3 Dosis (mg)4
(Nama Dagang) Sediaan1 (sebagai contoh)2 Hipnotik-
Sedatif
Alprazolam Oral Ansietas Gejala putus obat 12,0 ± 2,0 -
(xanax) yang terjadi dapat
berat
Klordiazepoksid Oral, IM, Ansietas, Lama kerja panjang 10,0 ± 3,4 5,0 – 100,0 ;
(LIBRIUM,dll) IV penanganan akibat metabolit 1-3x/hari
ketergantungan aktifnya, dan
alcohol, anestesi menurun secara
15
 premedikasi bertahap
Klonazepam Oral Gejala bangkitan, Terjadi toleransi 23,0 ± 5,0 -
(KLONOPIN) tambahan terapi terhadap efek
pada mania akut, antikonvulsi
dan kelainan
pergerakan tertentu

Klorazepat Oral Ansietas Prodrug, aktif setelah 20,0 ± 0,9 3,75 – 20,0 ;
(TRANXENE,dll) Gejala bangkitan diubah jadi 2-4x/hari
Nordazepam
Diazepam Oral, IM, Ansietas, status Prototip 43,0±13,0 5,0 – 10,0
(VALIUM, dll) IV, Rektal epilepsy, relaksasi benzodiazepin ;3-4x/hari
otot, anestesi pre-
medikasi
Estazolam Oral Insomnia Efek sampingnya 10,0± 24,0 1,0 – 2,0
(prozom) menyerupai triazolam
Flurazepam Oral Insomnia Pada penggunaan 74,0±24,0 15,0-30,0
(DALMANE) kronik terjadi
akumulasi metabolit
aktif
Halazepam Oral Ansietas Aktif terutama sebab 14,0 -
(PAXIPAM) diubah menjadi
metabolit
nordazepam
Lorazepam Oral, IM, Ansietas, anestesi Hanya dimetabolisme 14,0 ± 5,0 2,0 – 4,0
(ATIVAN) IV pre-medikasi lewat konyugasi
Midazolam IV,IM Preanestesi dan Benziodiazepin yang 1,9 ± 0,6 -*
(VERSED) intraoperatif- snagat cepat
anestesi diinaktifkan

Nama Obat Bentuk Penggunaan terapi Keterangan T1/2 (jam)3 Dosis (mg)4
(Nama Dagang) Sediaan1 (sebagai contoh)2 Hipnotik-
Sedatif
Oksazepam Oral Ansietas Hanya dimetabolisme 8,0 ± 2,4 15 - 30;**
(SERAX) lewat konyugasi 3-4x/hari
Quazepam Oral Insomnia Pada penggunaan 39,0 7,5 – 15,0
(DORAL) kronik terjadi
akumulasi metabolit
aktif
Temazepam Oral Insomnia Hanya dimetabolisme 11,0 ± 6,0 7,5 – 30,0
(RESTORIL) lewat konyugasi
Triazolam Oral Insomnia Benzodiazepin 2,9 ± 1,0 0,125-0,25
(HALCION) yang sangat cepat
16
 diinaktifkan: dapat
menimbulkan
gangguan di siang
hari
Keterangan:
1. IM = suntikan intramuscular, IV = suntikan intravena
2. Penggunaan terapi ialah sebagai contoh, karena benzodiazepine dapat digunakan untuk berbagai
indikasi . secara umum, penggunaan terapi benzodiazepine berhubungan dnegan waktu paruhnya
3. Waktu paruh metabolit aktifnya dapat berbeda
4. Bagi dosis untuk indikasi selain hipmotik-sedatif, lihat bab lain yang bersangkutan
*: Dosis sangat bergantung pada penggunaan, kondisi pasien, dan obat lain yang diberikan
bersamanya
**: Disetujui sebagai hipnotik hanya pada penanganan ketergantungan alcohol, pada individu non
toleran dosis lebih kecil

II.C OPIOID

Opioid telah digunakkan dalam penatalaksanaan nyeri selama ratusan tahun. Obat opium
didapat dari ekstrak biji buah poppy papaverum somniferum, dan kata “opium “ berasal dari
bahasa yunani yang berarti getah.4

Opium mengandung lebih dari 20 alkaloid opioids. Morphine, meperidine, fentanyl,

sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan dalam
general anestesi. efek utamanya adalah analgetik.

Fentanil, sulfentanil, alfentanil, dan remifentanil adalah opioid yang lebih banyak
digunakan disbanding morfin karena menimbulkan analgesia anesthesia yang lebih kuat dengan
depresi nafas yang lebih ringan. Walaupun dosisnya besar, kesadaran tidak sepenuhnya hilang
dan amnesia pascabedahnya tidak lengkap. Biasanya digunakan pada pembedahan jantung atau
pada pasien yang cadangan sisrkulasinya terbatas. Opioid juga digunakan sebagai tambahan pada
anesthesia dengan anestetik inhalasi atau anestetik intravena lainnya sehingga dosis anestetik lain
ini dapat lebih kecil. Bila opioid diberikan dengan dosis besar atau berulang selama pembedahan,
sedasi dan depresi nafas dapat berlangsung lebih lama, ini dapat diatasi dengan nalokson.1

Fentanil yang lama kerjanya sekitar 30 menit segera didistribusi, tetepai pada pemberian
berulang atau dosis besar akan terjadi akumulasi. Dengan dosis besar (50-100mg/kgBB), fentanil
menimbulkan analgesia dan hilang kesadaran yang lebih kuat daripada morfin, tetapi amnesianya

17
tidak lengkap, instabilitas tekanan darah, dan depresi nafas lebih singkat. Oleh karena itu fentanil
lebih disukai daripada morfin, khususnya untuk dikombinasikan dengan anestetik inhalasi.1

Alfentanil dan sulfentanil potensinya lebih besar daripada potensi fentanil dengan lama
kerja yang lebih singkat. Keduanya lebih popular karena stabilitas kardiovaskularnya sangat
menonjol.1

MEKANISME KERJA

Opioid berikatan pada reseptor spesifik yang terletak pada system saraf pusat dan
jaringan lain. Empat tipe mayor reseptor opioid yaitu , μ,Ќ,δ,σ. Walaupun opioid menimbulkan
sedikit efek sedasi, opioid lebih efektif sebagai analgesia. Farmakodinamik dari spesifik opioid
tergantung ikatannya dengan reseptor, afinitas ikatan dan apakah reseptornya aktif. Aktivasi
reseptor opiat menghambat pelepasan presinaptik dan respon postsinaptik terhadap
neurotransmitter ekstatori (seperti asetilkolin) dari neuron nosiseptif.

DOSIS
Premedikasi petidin diberikan I.M dengan dosis 1 mg/kgbb atau intravena 0,5 mg/Kgbb,
sedangkan morfin sepersepuluh dari petidin dan fentanil seperseratus dari petidin.

FARMAKOKINETIK
Absorbsi
Cepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler, dengan puncak
level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode efektif
menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada
anak-anak (15-20 μg/Kg) dan dewasa (200-800 μg).

Distribusi
Waktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan morfin
memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja juga
18
Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat setelah
injeksi bolus.

Metabolisme
Metabolisme sangat tergantung pada biotransformasinya di hepar, aliran darah hepar. Produk
akhir berupa bentuk yang tidak aktif.

Ekskresi
Eliminasi terutama oleh metabolisme hati, kurang lebih 10% melewati bilier dan tergantung pada
aliran darah hepar. 5 – 10% opioid diekskresikan lewat urine dalam bentuk metabolit aktif,
remifentanil dimetabolisme oleh sirkulasi darah dan otot polos esterase.4

FARMAKODINAMIK
Efek pada sistem kardiovaskuler
System kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung maupun tonus
otot pembuluh darah .Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena terjadi penurunan
aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian meperidin atau
morfin karena adanya pelepasan histamin.

Efek pada sistem pernafasan

Dapat meyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan frekuensi nafas, dengan
jumlah volume tidal yang menurun . PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2 tumpul sehingga
kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan, selain itu juga mampu menimbulkan depresi
pusat nafas akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid juga bisa merangsang
refleks batuk pada dosis tertentu.

Efek pada Sistem gastrointestinal

Opioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga terhambat.

19
Endokrin
Fentanil mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress anesthesia dan
pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil.

II.D ANESTETIK INTRAVENA LAINNYA

II.D.1 KETAMIN

Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur

mirip dengan phencyclidine. Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat
ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering
menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika
selama perang Vietnam.9

Ketamin ialah larutan yang tidak berwarna, stabil pada suhu kamar dan relative aman
(batas keamanan lebar). Ketamin mempunyai sifat analgesic, anestetik, dan kataleptik dengan
kerja singkat. Efek anestesinya ditimbulkan oleh penghambatan efek membrane dan
neurotransmitter eksitasi asam glutamate pada resptor N-metil-D-aspartat. Sifat analgesiknya
sangat kuat untuk system somatic, tetapi lemah untuk system visceral. Ketamin tidak
menyebabkan relaksasi otot lurik, bahkan kadang-kadang tonusnya sedikit meninggi.1

Anestesi dengan ketamin diawali dengan terjadinya disosiasi mental pada 15 detik
pertama, kadang sampai halusinasi. Keadaan ini dikenal sebagai anesthesia disosiatif. Disosiasi
ini sering disertai kataleptik berupa dilatasi pupil, salivasi, lakrimasi, gerakan-gerakan tungkai
spontan, peningkatan tonus otot. Kesadaran segera pulih setelah 10-15 menit, analgesia bertahan
sampai 40menit, sedangkan amnesia berlangsung sampai 1-2jam. Pada masa pemulihan, dapat
terjadi emergence phenomenon yang merupakan kelainan psikis berupa disorientasi, ilusi
sensoris, ilusi perseptif, dan mimpi buruk. Kejadian fenomena ini dapat dikurangi dengan
pemberian diazepam 0,2-0,3mg/kgBB 5menit sebelum pemberian ketamin.1

20
 Ketamin adalah satu-satunya anestetik intravena yang merangsang kardiovaskular karena
efek perangsangnya pada pusat saraf simpatis, dan mungkin juga karena hambatan ambilan
norepinefrin. Tekanan darah, frekuensi nadi, curah jantung naik sampai ±25%, sehingga ketamin
bermanfaat untuk pasien dengan resiko hipotensi dan asma.1

Refleks faring dan laring tetap normal atau sedikit meninggi pada anesthesia dengan
ketamin. Pada dosis anesthesia, ketamin bersifat merangsang ; sedangkan dosis berlebihan akan
menekan nafas.1

Sebagian besar ketamin mengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati, kemudian di
ekskresi terutama dalam bentuk metabolit dan sedikit dalam bentuk utuh. Dosis induksi ketamin
adalah 1-2mg/kgBB IV atau 3-5mg/kgBB IM. Stadium depresi dicapai dala 5-10menit. Untuk
mempertahankan anestesi dapat diberikan dosis 25-100mg/kgBB/menit. Stadium operasi terjadi
dalam waktu 12-25 menit.1

MEKANISME KERJA

Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan
medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor
metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik.4

FARMAKOKINETIK
Absorbsi
Pemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuskular

Distribusi
Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ.
Efek muncul dalam 30 – 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis induksi, dan akan
kembali sadar setelah 15 – 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek baru akan muncul
setelah 15 menit.

Metabolisme
Ketamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit
21
yang masih aktif.4
Ekskresi
Produk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal.

FARMAKODINAMIK

Efek pada susunan saraf pusat

Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan
tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan
nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari, seperti gerakan
mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan
tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode
pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan
peningkatan tekanan darah intrakranial.4

Efek pada mata

Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan
tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.

Efek pada sistem kardiovaskular.

Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan
tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan
vasokonstriksi pembuluh darah perifer.

Efek pada sistem respirasi

Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan
dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien
ashma.4

22
DOSIS

Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses
pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air sehingga
dapat diberikan secara I.V atau I.M. dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 – 10
mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk
mendapatkan efek yang diinginkan.

Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Emberian secara
intermitten diulang setiap 10 – 15 menitdengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi
selesai.

EFEK SAMPING

Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain
itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca
operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga
dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus
dan diplopia.4

KONTRAINDIKASI

Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah

disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang
menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial
yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan
intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien

23
yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat – obat simpatomimetik, seperti ;
hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll.

II.D.2 PROPOFOL( 2,6 – diisopropylphenol )

Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih
dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada
tahun 1977 sebagai obat induksi.

Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien
dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun.5 Mengandung lecitin, glycerol dan
minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam
etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya.
Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan
kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg).

MEKANISME KERJA

Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan efek
primernya berlangsung di reseptor GABA – A (Gamma Amino Butired Acid).

FARMAKOKINETIK

Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma,
eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol
diperkirakan berkisar antara 2 – 24 jam. Namun dalam kenyataanya di klinis jauh lebih pendek
karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan
sedasi ( rata – rata 30 – 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul
20ml mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek
analgetik ataupun relaksasi otot.

24
FARMAKODINAMIK

Pada sistem saraf pusat

Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat
menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi (2mg
/kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat 4

Pada sistem kardiovaskular

Dapat menyebakan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali
disertai dengan peningkatan denyut nadi, pengaruh terhadap frekuensi jantung juga sangat
minim.

Sistem pernafasan
Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapat
menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan.4

DOSIS
a) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV.
b) Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.V infus
c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 µg/kg/min IV (titrate to effect).
d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung
penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.
e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2%
f) Profofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang
steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah

25
kontaminasi dari bakteri.

EFEK SAMPING

Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa
muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan
dengan menggunakan lidocain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit
dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui
vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi
menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati –
hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis.4

BAB III

KESIMPULAN

Anestesi intravena merupakan suatu tindakan pemberian anestesi dengan memasukkan

obat melalui intravena.

Pada umumnya sebagian besar obat anestesi intravena dapat digunakan untuk beberapa
hal sebagai berikut : (1) obat induksi untuk anestesi umum; (2) obat tunggal untuk anestesi pada
pembedahan-pembedahan yang singkat; (3) tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat; (4)
obat tambahan untuk anestesi regional; (5) menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan
saraf pusat (sedasi).1

Anestesia intravena ideal adalah yang (1) cepat menghasilkan hypnosis; (2) mempunyai
efek analgesia; (3) menimbulkan amnesia pasca-anestesia; (4) dampak buruknya mudah
dihilangkan oleh antagonisnya; (5) cepat di eliminiasi oleh tubuh; (6) tidak atau sedikit
mendepresi fungsi respirasi, dan kardiovaskular; dan (7) pengaruh farmakokinetiknya tidak
26
bergantung pada disfungsi organ. Kriteria ini sulit dicapai oleh satu macam obat, maka umumnya
digunakan kombinasi beberapa obat atau digunakan cara anestesi lain.

Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran
dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian harus
cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal.

Pemilihan teknik anestesi merupakan hal yang sangat penting, membutuhkan

pertimbangan yang sangat matang dari pasien dan faktor pembedahan yang akan dilaksanakan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadikin, Z.D. & Elysabeth. Anestetik Umum. In: Farmakologi dan Terapi.G.G,
Sulistia.Ed. 5th ed. Balai Penerbit FKUI. Jakarta;2009. Pp: 122-138,139-160.
2. S.M, Darto. & Thaib, R. Obat Anestetik Intravena. In: Anestesiologi. Muhiman ,
M., Thaib,R. Eds. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta ; 1989.
Pp : 65-71.

3. Latief, S.A., Suryadi, K.A. & Dachlan, M.R. Eds. Petunjuk Praktis Anestesiologi.
2nd ed. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta ; 2009. Pp : 46-47

4. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 6th edition

(June 15, 2002): by William E. Hurford (Editor), Michael T. Bailin (Editor), J.
Kenneth Davison (Editor), Kenneth L. Haspel (Editor), Carl Rosow (Editor),
Susan A. Vassallo (Editor), Massachusetts General Hospital Dept. of Anesthesia
and Critical Care, Nicholas E. Awde By Lippincott Williams & Wilkins
Publishers.
27
5. Palmer. Benzodiazepine 2006 march , available at
http://www.palmer.net.au/talks/iv_induction/sld043.html (accesseed : November
7,2010).

6. Palmer Thiopenton. 2006 march , available at

http://www.palmer.net.au/talks/iv_induction/sld043.html (accesseed : November
7,2010 )

7. Wikipedia. Thiopenton 2006 August, Available at:

http://en.wikipedia.org/wiki/thiopenton. (accessed, September 20,2006 ).
8. Palmer. Propofol 2006 march , available at
http://www.palmer.net.au/talks/iv_induction/sld043.html (accesseed : November
7,2010)

8. Wikipedia. Ketamin 2006 August, Available at:

http://en.wikipedia.org/wiki/ketamin. (accessed: November 7,2010 ).

9. Wikipedia. Propofol. 2006 August, Available at:

http://en.wikipedia.org/wiki/Propofol. (accessed: November 7,2010 )

28