KOP INSTANSI

Palembang, Oktober 2021

Nomor : …………………………. Kepada Yth.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala UPTD Bapelkes
Perihal : Izin Tempat PKL & Pembimbing Provinsi Sumatera Selatan
: PKL di -
Tempat

Menindaklanjuti surat dari UPTD Bapelkes Provinsi Sumatera Selatan

tanggal…………… Nomor ………………, Perihal permohonan tempat PKL &
Pembingbing PKL.
Sehubungan dengan hal tersebut, pada prinsipnya kami tidak keberatan
bagi peserta dalam izin tempat PKL dan Pembimbing PKL pada Pelatihan
Jabatan Fungsional Bidan Ahli Pertama dengan Metode Full Online Angkatan
IV di UPTD Bapelkes Provinsi Sumatra Selatan Tahun 2021.
Demikianlah surat balasan ini kami buat,atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
 KOP INSTANSI PKL

SURAT KETERANGAN
No :

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa :

No Nama Nip Tempat Tugas

Anisa, SKM,
1. 198002252007012014 Dinkes Kab. Banyuasin
M. Kes
Edi Bin Saleh, UPTD PKM Muara Telang Dinkes
2. 196504151988031007
SKM Kab. Banyuasin
Sufirman,
3. 197501072006041006 Kec. Muara Telang Kab. Banyuasin
SKM, M. Kes

Benar telah melaksanakan kegiatan PKL pada tanggal 24 Februari Tahun 2021 untuk
memenuhi materi Pelatihan Jabatan Fungsional Administrator Kesehatan yang diselenggarakan
oleh UPTD Bapelkes Provinsi Sumatera Selatan.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sesuai keperluan.

Mengetahui ........ (Tempat), Tgl Bln Th

Pembimbing Lapangan Yang Menerangkan (Kepala, Kabid, Kasi)

........................................... ....................................
 KOP INSTANSI PKL

SURAT KETERANGAN
No :

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa :

No Nama Tempat Tugas

1. Fitriani, S. Kep, M. Kes

UPTD PKM Sungai Menang Dinkes
Kab. OKI
2. Laelly Retma Yanti, SKM

Benar telah melaksanakan kegiatan PKL pada tanggal 24 Februari Tahun 2021 untuk
memenuhi materi Pelatihan Jabatan Fungsional Administrator Kesehatan yang diselenggarakan
oleh UPTD Bapelkes Provinsi Sumatera Selatan.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sesuai keperluan.

Mengetahui ........ (Tempat), Tgl Bln Th

Pembimbing Lapangan Yang Menerangkan (Kepala, Kabid, Kasi)

........................................... ....................................
ABSEN PKL PESERTA PELATIHAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI
PERTAMA DENGAN METODE FULL ONLINE ANGKATAN IV DI UPTD
BAPELKES PROVINSI SUMATRA SELATAN TAHUN 2021
DI ………………………

NO NAMA TANDA TANGAN

1 Fitriani, S. Kep, M. Kes 1................

2 Laelly Retma Yanti, SKM 2...................

Mengetahui Pembimbing PKL

Pembimbing Tempat PKL

....................................... ........................................