Agama : Islam
Institusi Pendidikan :
Demikian Pernyataan Ini Saya Buat Dengan Kesadaran Dan Tanpa Paksaan Dari Pihak
Manapun, Untuk Dapat Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.
........................................2021
Yang Menyatakan
(Materai 6.000)