'\.lI\r..,1;I. ,. . /r!,r,.r,,,,t D.,,,,.

r ,,n r
PAK ANGGA
P: I of i T: Jan/05/2015 Mon '13:33

PT. Administrasi Medika

EEr.ir -ri,r- Hy!;ll,!1 .l il.rL,r I

ru*i:r* Surat Jaminan Rawat lnap llead Ollice : rir,

1,
:, --.inl[ i-j!,i,,] : :. L.i i
c{n Eir
5"11. [,eian Uerdrki S*lri,li h]r l:- -rllta, ts purr: -
1{llo
' Tcl. Numbcr | +62 :1 grtrr r:j: I
'. ' 1"", F.x, Nqfibe- r +6? 2I 3{61:tr:1
YYclrlitt ( w, ,dltl.r [: (j.r!

Kcpada \rth. r BALI ROYAL I-IOSPITAL ( BROS ) ( jDR) - I309

UP : PAK ANGGA

.... .,... . ........*F.qs*$.it....

N rmr p5sien PT. A] SEQUIS IIFE
l{rm! Xlryawcn SQ|I PtrlTINUl,l RIDFR
llo, Krrtu 8000194200302572 TcllahlrNOV-30-1982 0900186355 Currrnry: toR
llo; 0900186355 Scx FEMALE
NOV-01'2014 To OCI-31-2o58

Klainr rto 386{3965 rs EALI ROYAL HOSprTAt- ( BROS ) (rDR) - 13C9

Tgl. lilasuk lAn-0.1-2015 ICD Cod. A09-Diarrhoea end 6ashoenteriue of preeumed InfecHous ortgln(6EO)
Ksmtr / ICU / 6esual MBN'T't H&S . MIVAI ]I!AP

Betarcn ilantaat
ir.. penrrneex rAr{i RAwii'i'i^ii."
i
i: a;Liili ;riiVi iiiiyiiia tr BrLA ADA u E Nra Dr rAirGGu ncril p rs enu.
i3. BIAYA !tOil MEDIS EAYAR DtTEr.tpAT.
i4. BII.q DIAGNOSA AKHIR TERHASUK PEIIGECUALIAN POLTS I,,IAKA PEIiJAMIilA'T 8ATAL.
i5. SEBETUM PASIET{ PULAIIG MOHON KO'{TTRHASI DAHULU KE AOMEDIKA UNrUr PEITTEUTN^il AXHIR,
i

1. Biaya rawat inap tslah meleblhi jaminan tersebut

2. Terdapat rencana operasl, Cf lyRI, Echocardlogram, Catetherlsasi Jantung, Anglography, tlndakan glgi; biaya obar
_Sc-an,
dengan harga satuan dictas Rp, 500,000,-
3- Indikasi perawatan yang berhubungan dengan check up, kesuburan, permasanoan alat bancu/prorhesa, psikolog,nren!al
drsorder,.kelalnan kongenital, kosmetik, sircumsisi, tentarnent surc:iae,'Hry/nioi, lqc, pHS, olah raja
u"rui6oyu
transplantasi organ
4. BEyn berikut harap ditagihkot langsung kepada peseta :
o Telephone t Makanio tanbahan (iusu, kantin)
. lhermometet . Keperluan totlet (tlssue, washtap," sabun dtt)
e Laundry o obat bebas(Minyak gosok, minyak teton, balsem, dlt)
5, Konfirmasi iika peserta akan pulang melalui telepon dan mengrrimkin rrncia'n Oi'aya melalui faxmili.
Demikian kami sampaikan. atas perhatiannya kami ucapkan lerimakasih.

Hormat krmi,

YENI YUUANA

[AdM6dlkrl

Cltatan :

I
dengan sendiitlyo jamnatl ini lutul dan sejurult biar.o ok6t1 ,rurltdi tinggr,rg jirats pa:sinr.
ir fi oh o n surat per t V ataa n d ttandab ng B ni cl eh pgrta nggu nA Jawa b.

iaili i _snyenlotl
8000194200302 57 2 -386430,5
cr 5-