No Formulir

UNIVERSITAS PRIMAGRAHA NO. Test/ Penda aran

PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU Status Mahasiswa : Baru/Pindahan*
TAHUN AKADEMIK ……………/………….. Pilihan Kelas : R1/R2/R3
FORMULIR PENDAFTARAN Tanggal Penda aran

CALON MAHASISWA BARU PROGRAM S1 DIII Ukuran Almamater :

(diisi oleh Petugas Penda aran)

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap :
NIK (NO.KTP) :
2. Jenis Kelamin : Laki -Laki Wanita
3. a. Tempat Lahir ( Sesuai Ijazah ) :
b. Tanggal Lahir ( Sesuai Ijazah ) :
4. Agama : Islam Katolik Protestan Budha Hindu Lainnya
5. Nomor Telepon/HP (ak f) :
B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
6. NISN :
7. Tahun Lulus (SMA/MA/Sederajat) :
8. Status Sekolah Asal : Negeri Swasta
9. Jenis Sekolah Asal : SMA SMK MA PSPP Lainnya
10. Jurusan :
11. Tanggal Ijazah/STTB :
12. a. Nama Sekolah Asal :
b. Kota Madya/Kabupaten :
c. Provinsi :
C. ORANG TUA
13. Nama Ibu Kandung :
14. Nama Ayah Kandung :
15. Pekerjaan Orang Tua :
16. Alamat Orang Tua
a. Nama Jalan/Komplek :
b. RT/RW :
c. Dusun / Kp. :
d. Kelurahan :
e. Kecamatan :
f. Kabupaten / Kota :
g. Kode Pos :
h. No. Telp Orang Tua :
D. WALI
17. Nama Wali :
18. Pekerjaan Wali :
19. Alamat Wali
a. Nama Jalan/Komplek :
b. RT/RW :
c. Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten / Kota :
f. No. Telp Wali :
E. PROGRAM STUDI PILIHAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS (FEB) FAKULTAS KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN FAKULTAS TEKNIK (FT) FAKULTAS HUKUM (FH) PROGRAM VOKASI
(FKIP)
Manajemen (S1) Pendidikan Matema ka (S1) Teknik Industri (S-1) Ilmu Hukum (S1) Administrasi Bisnis D3

Pendidikan Pancasila & Kewarganegaraan Teknik Informa ka (S-1) Sekretaris D3

(S1)
Pendidikan Jasmani Kesehatan & Rekreasi Sistem Informasi (S-1)
(S1)

Pendidikan Guru Sekolah Dasar (S1)

F. KHUSUS PINDAHAN / KONVERSI

1. Nama Perguruan Tinggi (PT) :
2. Program Studi & Jenjang :
3. SKS Diakui : SKS
4. Kota & Provinsi PT Asal :

TTD. CALON MAHASISWA PETUGAS ENTRY

Keterangan :
*) Coret bila dak perlu
**) Beri Tanda ( ) pada Fakultas dan Program Studi yang di pilih Foto
3x4
 SURAT PERNYATAAN
TENTANG
KESANGGUPAN PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Mahasiswa Baru Universitas Primagraha :

1. Nomor Penda aran :

2. Nama Lengkap (Ijazah) :

3. Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

4. Tempat/Tgl. Lahir :

5. Alamat Lengkap :

Kode Pos Telepon

6. Fakultas :
7. Prodi :
8. Jenjang Pendidikan : S1 DIII
9. Waktu Kuliah : R1 R2 R3
10. Keterangan Informasi : Koran Brosur/Spanduk Lain-lain
Internet Informasi Teman

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup membayar Biaya Pendidikan, Sesuai ketentuan selama belajar
di Universitas Primagraha.
Selanjutnya kami mengetahui dan menyetujui ketentuan-ketentuan yang berlakukan di Universitas Primagraha Sebagai Berikut :

1. Bagi calon Mahasiswa yang sudah menda arkan diri dan sudah mencicil atau melunasi biaya pendidikan dan lain-lain
ternyata mengundurkan diri disebabkan oleh :
a. Diterima di PTN (melalui jalur SPMB dan Sejenisnya), maka biaya yang sudah masuk akan dikembalikan dengan potongan
administrasi sebesar 25%, dengan menunjukan surat buk di terima di PTS yang bersangkutan.
b. Diterima di PTS lain, maka biaya yang sudah masuk akan dikembalikan dengan potongan administrasi sebesar 75%, dengan
menunjukan surat buk di terima di PTS yang bersangkutan.

2. Bagi calon Mahasiswa yang sudah menda arkan diri dan sudah mencicil atau melunasi biaya pendidikan dan lain-lain ternyata
mengundurkan diri disebabkan oleh pindah tugas (kerja/dinas), ikut orang tua pindah tempat nggal, atau dengan alasan lain
(kecuali yang bersangkutan meninggal dunia) maka biaya yang sudah masuk dak dapat dikembalikan.

3. Bagi calon Mahasiswa yang telah membayar uang kuliah dan gedung dan lain-lain ternyata mengundurkan diri atau setelah
proses perkuliahan (sejak BOMBASTIS) atau is lah yang berlaku, maka dengan alasan apapun uang tersebut dak dapat
diambil kembali.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar tanpa tekanan dari pihak manapun, apabila dikemudian hari
kami dak dapat memenuhi perjanjian ini, maka saya bersedia menerima sanksi pencabutan status sebagai mahasiswa
Universitas Primagraha.

Serang, ……………………………………………….
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Mahasiswa Baru

Materai Rp. 6000,-

……………………………………… ………………………………………
Nama jelas dan Tanda Tangan Nama jelas dan Tanda Tangan