DOKTER PRAKTIK PERORANGAN

dr. ISTIANA, M.Kes

Jl. Sadewa I Rt 24 No.46 Komp Bumi Pemurus Permai, Kelurahan Pemurus Dalam,
Banjarmasin. Kodepos 70248

SURAT PERSETUJUAN
Nomor :…………../DPP.IST/SP/……../20…..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
Umur : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Bersedia untuk dilakukan tindakan medis yaitu
…………………………………………………terhadap diri saya / anak / orangtua /pasien
di bawah ini :
Nama : ……………………………………….
Umur : ……………………………………….
Nomor RM : ……………………………………….

Dan bersedia menerima resiko dari Tindakan medis tersebut setelah diberikan
penjelasan oleh pihak petugas medis serta tidak akan melakukan penuntutan terhadap
petugas / dokter akibat resiko yang terjadi.
Demikian surat persetujuan Tindakan medis ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Saksi : Banjarmasin,
…………………..20….
Yang membuat persetujuan,

…………………………………
………………………………….