LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN ENDOKARDITIS

INFEKTIF PADA PENYAKIT JANTUNG TIROID DI RUANG
ANGGREK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR

Ai Patmalasari

34403519005

2A

PROGRAM STUDI D-III AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

TAHUN AKADEMIK 2019-2020

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

ENDOKARDITIS INFEKTIF

Tgl/ Jam : 16-02-2021/08.00

Ruangan : Anggrek

Tanggal MRS : 15 Februari 2021

Diagnosis Medis : Endokarditis Infektif

A. IDENTITAS
- Nama/Inisial : Ny. A
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Umur : 57 Tahun
- Agama : Islam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : IRT
- Alamat : Kp. Salagedang
- Suku/ Bangsa : Sunda/Indonesia
- Status Perkawinan : Kawin
- No.RM : 320356
- Penanggung jawab : Tn. K
- Hubungan : Anak
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Alamat : Kp. Salagedang
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama saat MRS : Demam
2. Keluhan utama saat pengkajian : Demam dan bintik kemerahan pada
kulit.
3. Riwayat penyakit saat ini : Ny. A berusia 56 tahun datang ke RSUD
Sayang Cianjur dengan keluhan utama demam hilang timbul sejak 2
 minggu sebelum masuk RS. Riwayat muncul bintik kemerahan di kulit
dalam dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Bercak sudah ada sejak
dua bulan yang lalu, awalnya bercak sebesar jarum pentul lalu makin
lama makin banyak dan bertambah besar. Riwayat perdarahan di selaput
lender mata dan bantalan kuku (-), riwayat muncul benjolan merah dan
nyeri pada telapak jari dan jempol (-), riwayat timbul bercak berwarna
pink cerah pada telapak kaki, tetapi tidak mengeras, mungkin berubah
menghitam dalam beberapa hari (-). Pasien juga mengeluhkan sesak
nafas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak nafas dirasakan tidak menciut, tidak
dipengaruhi oleh cuaca maupun makanan. Sesak nafas meningkat saat
aktifitas fisik ringan sedang. Sesak nafas juga dirasakan meningkat saat
berbaring (os biasa tidur dengan 2 bantal) dan ada riwayat terbangun
malam karena sesak nafas. Pasien sudah menopause.
4. Riwayat Allergi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi apapun baik itu makanan ataupun obat-obatan.
5. Riwayat Pengobatan : Pasien post operasi tiroid 8 maret 2015, lalu
diterapi euthyrox 100 mg.
6. Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga : Pasien
pernah dirawat di bagian penyakit dalam bulan maret 2015 dengan
diagnosa Vasculitis ec drug induced ec euthyrox. Pasien mengatakan di
keluarga tidak ada riwayat penyakit seperti yang dialami pasien. Penyakit
jantung, tekanan darah tinggi, keganasan, dan yang lainnya di sangkal.
C. PENGKAJIAN SISTEM
1. B1 (Breathing/ Pernafasan) : Jalan nafas paten, nafas tidak spontan,
adanya obstruksi benda asing, gerakan dinding dada simetris, RR :
20x/menit, irama nafas cepat, pola nafas tidak teratur, adanya dipsneu,
sesak nafas, pernafasan cuping hidung, suara nafas vesikuler, tidak
terpasang oksigen.
2. B2 (Blood/ Sirkulasi) : Nadi teraba, nadi : 89x/menit, irama jantung
reguler, tekanan darah 107/67 mmHg, tidak pucat dan sianosis, akral
hangat, suhu 38,5⁰C, tidak ada perdarahan, turgor kulit elastis, tidak ada
 pembesaran pada JVP dan CVP, suara jantung 1 dan 2 reguler, terpasang
IVFD, jenis cairan ringer laktat.
3. B3 (Brain/ Persyarafan) : Kesadaran composmentis, nilai GCS normal
yaitu 14, pupil isokor, reflek cahaya baik, refleks patela (+), bicara pasien
lancar, pasien tidur malam selama 5 jam dan tidur siang selama 1 jam,
pasien tampak cemas.
4. B4 (Bladder/ Perkemihan) : BAK lancar, tidak ada nyeri saat BAK,
frekuensi BAK 2x/hari, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak
terpasang kateter, urine output normal.
5. B5 (Bowel/ Pencernaan) : Tinggi badan 155 cm, berat badan 68 kg,
nafsu makan menurun, tisak terpasang NGT, abdomen supel, bising usus
12x/menit, BAB teratur, tidak ada stoma.
6. B6 (Bone/ Muskuloskeletal & Integumen) : Edema pada kedua kaki,
aktivitas dan latihan dibantu orang lain dan alat, toileting dibantu orang
lain, mobilisasi dan ambulasi di bantu orang lain dan alat.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital :
- TD : 107/67 mmHg
- Nadi : 89 x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 38,5ºC
4. TB/BB : 155 cm/ 68 kg
E. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
1. Kepala dan wajah
- Inspeksi : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam
- Palpasi : Rambut sedikit rontok, tidak bau, tidak kotor, tidak
ada nyeri tekan
2. Mata
- Inspeksi : Simetris mata kika, simetris bola mata kika
 - Palpasi : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, reaksi
pupil terhadap cahaya baik, penglihatan normal
3. Hidung
- Inspeksi : Simetris ki-ka, warna sama dengan warna kulit
lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda
infeksi.
- Palpasi : Tidak ada bengkak dan nyeri tekan.
4. Telinga
- Inspeksi : Simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama
dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu
dengar.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
- Inspeksi : Mukosa bibir lembab, warna bibir pucat
- Palpasi : Terdapat caries gigi, tidak ada pembesaran pada
gusi, gigi bersih, tidak bau, ovula simetris
6. Leher
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Vena jugularis didapatkan 5+0 cm H2O
7. Dada/thorak
- Inspeksi : Bentuk thorax simetris
- Palpasi : Pergerakan simetris, fremitus sama kiri dan kanan
- Perkusi : Paru sonor kiri dan kanan
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ditemukan adanya
ronki dan wheezing.
8. Jantung
- Inspeksi : Iktus cordis tak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari lateral Linea
midclavicularis sinistra RIC VI
 - Perkusi : Batas kanan linea sternalis dextra, batas atas di
Regio Intercostalis II dan batas kiri jantung 1 jari lateral linea
midclavicularis sinistra RIC VI
- Auskultasi : Suara jantung 1 dan 2 reguler, pansystolic murmur
3/6 di apex, serta tidak ditemukan gallop.
9. Abdomen
- Inspeksi : Membusung
- Palpasi : Batas hepar tidak teraba
- Perkusi : Normal tympani.
- Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
10. Genetalia
- Tidak dilakukan pemeriksaan
11. Ekstermitas
 Ektremitas Atas
- Inspeksi : Simetris kika, integritas kulit baik, ROM
aktif, kekuatan otot penuh
- Palpasi : Tidak ada edema
- Tes Refleks : Refleks bisep dan trisep positif
 Ekstremitas Bawah
- Inspeksi : Simetris kika, integritas kulit baik, ROM
aktif, kekuatan otot penuh
- Palpasi : adanya edema pada kedua kaki dan adanya
bercak kemerahan di telapak kaki
- Tes Refleks : Reflex patella dan archiles positif
F. PSIKOSOSIALKULTURAL
1. Status Psikologi
Tidak ada trauma pada klien, tetapi setelah sakit klien mengalami
kesulitan tidur karena sesak.
2. Status Sosial
Klien mengatakan bahwa dirinya ibu rumah tangga dan memiliki
suami, 2 anak, dan orang tua yang tinggal dalam satu rumah.
 3. Status Spiritual
Klien mengatakan beliau beragama islam dan selalu beribadah,
setelah sakit klien menjalankan ibadah di tempat tidur.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl Jenis Hasil Normal Interpretasi

Pemeriksaan
15/02/21 Hb 9,1 12,0-14,0 gr/dL
Leukosit 7700 5.000-10.000 /mm3
Hematokrit 29 42-52 %
Trombosit 85.000 150.000-400.000 /mm3
Gula darah 198 70-130 mg/dL
sewaktu
Kadar ureum 45 20-35 mg/dL
Kreatinin 1 0,6-1,2 mg/dL
Clearance 46,6 88-128 mL/min
creatinin
Kadar eloktrolit 137 135-145 mmol/L
natrium
Kalium 3,4 3,7-5,2 mmol/L
Klorida 103 98-108 mmol/L
Ca 7,4 <35 mmol/L

 Elektrokardiografi (EKG)
- Irama sinus rhythm rate 89x/menit
- Axis n
- gel P normal dan interval PR 0,20 detik
- Durasi QRS 0,08 detik
- Perubahan segmen ST (-)
- Tidak didapatkan tanda-tanda pembesaran ventrikel kiri dan kanan.
 Foto Thorax
- Cor To Thorax Ratio (CTR) 55 %
 - Segmen aorta normal
- Segmen pulmonal normal
- Pinggang jantung (+)
- Kranialisasi (-)
- Infiltrat (-)
 Ekokardiografi
Klien pernah melakukan pemeriksaan echocardiografi pada bulan
juni 2015 di RSUD Sayang Cianjur dengan hasil :
- MR severe dengan vegetasi PML
- TR moderate
- PH mild
- AR mild moderate dengan vegetasi di LCC
- Fungsi sistolik LV global baik
- EF 76% (teich)
- Global normokinetik
- Fungsi kontraktilitas LV baik
- SEC (-)
- Thrombus (-)
H. TERAPI

Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Rute Fungsi

16/02/2021 Ringer laktat 1 kolf Infus Sumber elektrolit dan
air
Gentamycin 80 mg IV Mencegah/mengobati
infeksi bakteri
Ciprofloxacin 400 mg IV Mengatasi infeksi
bakteri
Furosemide 20 mg IV Mengurangi cairan
berlebih (edema)
Ramipril 5 mg Oral Menurunkan tekanan
darah
Euthyrox 100 mg Oral Mengatasi hormon
 tiroid yang rendah
Ca gluconas 1 gr IV Mencegah/mengobati
kadar kalsium darah
yang rendah
KCL 20 mEq Oral Mengatasi/mencegah
kekurangan kalium

ANALISA DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. A Dx. Medis : Endokarditis Infektif

No Data Interpretasi Diagnosa

. Subyektif & Obyektif Keperawatan
1. Ds : Sesak nafas Penurunan curah
- Pasien juga jantung
mengeluhkan sesak nafas
sejak 1 bulan yang lalu.
- Sesak nafas dirasakan
tidak menciut, tidak
dipengaruhi oleh cuaca
maupun makanan.
- Sesak nafas meningkat
saat aktifitas fisik ringan
sedang
Do :
- Pasien tampak lemah
- TTV :
 TD : 107/67 mmHg
 Nadi : 89 x/menit
 Respirasi :
20x/menit
 Suhu : 38,5ºC
- Dipsneu
 - Berat badan bertambah
2. Ds : Peningkatan suhu Hipertermia
- Pasien mengatakan tubuh
demam sejak 2 minggu
yang lalu

Do :
- TTV :
 TD : 107/67 mmHg
 Nadi : 89 x/menit
 Respirasi :
20x/menit
 Suhu : 38,5ºC.
- Terdapat petekie pada
kulit
3. Ds : Kesulitan tidur Ansietas
- Pasien mengatakan
mempunyai riwayat tidur
malam karena sesak
napas

Do :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lemas
- Pasien sulit tidur

4. Ds : Penurunan nafsu Defisit nutrisi

- Pasien mengatakan tidak makan
nafsu makan

Do :
- Pasien tampak tidak
 menghabiskan makanan
nya
- TB/BB : 155 cm/68 kg
- Pasien hanya makan satu
kali dalam sehari
5. Ds : Sesak nafas dan Intoleransi
- Pasien mengatakan sesak edema aktivitas
nafas meningkat saat
aktifitas fisik ringan
sedang.

Do :
- Tampak terjadi edema
pada kedua kaki pasien
- Pasien tampak di bantu
oleh keluarga untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.A Umur : 57 Tahun No. RM : 320356 Dx. Medis : Endokarditis Infektif TGL: 16/02/21

No. Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Setelah dilakukan - Tekanan darah - Identifikasi tanda/gejala primer - Curah jantung dapat
tindakan membaik penurunan curah jantung diidentifikasi melalui gejala yang
keperawatan - Lelah menurun muncul
selama 2 x 24 jam - Berat badan - Monitor tekanan darah - Monitor tekanan darah penting
diharapkan menurun untuk membantu penegakan
dipsneu menurun. diagnostic
- Monitor berat badan - Berat badan dapat mempengaruhi
kondisi jantung
- Monitor arritmia - Untuk mengetahui keteraturan
detak jantung
- Periksa tekanan darah dan - Untuk mengetahui apakah
frekuensi nadi sebelum dan tekanan darah dan nadi pasien
sesudah aktivitas meningkat setelah aktivitas
- Berikan dukungan emosional - Untuk meningkatkan semangat
dan spiritual pasien
- Anjurkan beraktivitas fisik - Untuk membiasakan pasien
 secara bertahap terhadap aktivitas yang akan
memicu cara kerja jantung
- Kolaborasi pemberian - Antiaritmia adalah obat untuk
antiaritmia menangani kondisi aritmia atau
ketika denyut jantung berdetak
lebih cepat/lambat dan tidak
beraturan
2. Setelah dilakukan - Tekanan darah - Identifikasi penyebab - Untuk mengetahui adanya infeksi
tindakan membaik hipertermia - Untuk memonitor terjadinya
keperawatan - Menggigil - Monitor suhu tubuh peningkatan suhu tubuh
selama 2 x 24 jam berkurang - Untuk mengurangi/menurunkan
diharapkan suhu - Petekie - Lakukan pendinginan eksternal rasa panas yang disebabkan oleh
tubuh klien berkurang infeksi
menurun. - Menurunkan kehilangan panas
- Ganti linen setiap hari melalui evaporasi
- Agar tidak terjadi peningkatan
- Anjurkan tirah baring suhu tubuh saat beraktivitas
- Untuk membantu memulihkan
- Kolaborasi pemberian cairan kondisi tubuh dan mengurangi
 dan elektrolit intravena terjadinya infeksi

3. Setelah dilakukan - Tidak gelisah - Pantau perubahan tanda-tanda - Perubahan tanda-tanda vital
tindakan - Pola tidur vital dan kondisi yang dapat digunakan sebagai
keperawatan pasien membaik menunjukkan peningkatan indikator terjadinya ansietas pada
selama 2 x 24 jam kecemasan klien pasien
diharapkan rasa - Berikan informasi tentang - Mengurangi kecemasan pasien
cemas pasien prosedur perawatan mengenai pengobatannya
berkurang. - Ajarkan teknik relaksasi diri - Teknik menenangkan diri dapat
digunakan untuk meredakan
kecemasan pada pasien
- Tingkatkan koping individu - Membantu pasien untuk
beradaptasi dengan perubahan
yang terjadi
- Berikan dukungan emosi - Memberikan dukungan emosi
selama stres untuk menenangkan pasien

4. Setelah dilakukan - Porsi makan - Kaji pemenuhan kebutuhan - Mengetahui kekurangan nutrisi
tindakan dihabiskan nutrisi pasien pasien
keperawatan - Nafsu makan - Kaji penurunan nafsu makan - Agar dapat dilakukan intervensi
 selama 2 x 24 jam membaik pasien dalam pemberian makanan pada
diharapkan pasien
kebutuhan nutrisi - Ukur tinggi dan berat badan - Membantu dalam identifikasi
pasien terpenuhi. pasien malnutrisi protein-kalori,
khususnya bila berat badan
kurang dari normal
- Dokumentasikan masukan oral - Mengidentifikasi
selama 24 jam, riwayat ketidakseimbangan kebutuhan
makanan, jumlah kalori nutrisi
dengan tepat (intake)

5. Setelah dilakukan - Berpartisipasi - Periksa tanda vital sebelum - Perubahan tanda-tanda vital
tindakan dalam aktivitas dan sesudah aktivitas. dapat digunakan sebagai
keperawatan fisik tanpa indikator pemantauan aktivitas
selama 2 x 24 jam disertai - Catat respon kariopulmonal - Penurunan/ ketidakmampuan
diharapkan peningkatan terhadap aktivitas, catat miokard untuk meningkatkan
aktivitas pasien tekanan darah, takikardia, disritmia, dipsneu volume sekuncup selama
kembali normal. nadi dan RR berkeringat dan pucat. aktivitas dapat menyebabkan
- Mampu peningkatan segera frekuensi
melakukan jantung dan kebutuhan oksigen
aktivitas sehari- juga peningkatan kelelahan dan
hari kelemahan
- Evaluasi peningkatan - Dapat menunjukkan peningkatan
intoleransi aktivitas dekompensasi jantung daripada
kelebihan aktivitas
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A Dx. Medis : Endokarditis Infektif

No Tgl/Jam No Implementasi Evaluasi Paraf

.
Dx
1. 16-02- 1 - Mengidentifikasi - Pasien
21/ 08.00
tanda/gejala primer mengatakan sesak
penurunan curah napas berkurang
jantung - Pasien tampak
- Memonitor tekanan lebih nyaman
darah - Tekanan darah
- Memonitor berat normal
badan
- Memonitor aritmia
- Memeriksa tekanan
darah dan frekuensi
nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
- Memberikan
dukungan emosional
dan spiritual
- Menganjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
- Mengkolaborasikan
pemberian antiaritmia
2. 16-02- 2 - Mengidentifikasi - Pasien
21/08.00 penyebab hipertermia mengatakan
- Memonitor suhu demam menurun
tubuh - Suhu tubuh
- Melakukan pasien dalam
 pendinginan eksternal batas normal
- Mengganti linen - Petekie berkurang
setiap hari
- Menganjurkan tirah
baring
- Mengkolaborasikan
pemberian cairan dan
elektrolit intravena
3. 16-02- 3 - Memantau perubahan - Pasien
21/08.00 tanda-tanda vital dan mengatakan tidak
kondisi yang terlalu cemas
menunjukkan - Pasien
peningkatan mengatakan pola
kecemasan klien tidur cukup
- Memberikan - Pasien tampak
informasi tentang sudah tidak
prosedur perawatan gelisah
- Mengajarkan teknik - Pasien tampak
relaksasi diri tidur pada
- Meningkatkan koping waktunya
individu
- Memberikan
dukungan emosi
selama stres

4. 16-02- 4 - Mengkaji pemenuhan - Pasien

21/08.00 kebutuhan nutrisi mengatakan
pasien sudah tidak
- Mengkaji penurunan merasa mual
nafsu makan pasien - Pasien tampak
- Mengukur tinggi dan menghabiskan
 berat badan pasien makanannya
- Mendokumentasikan - Porsi makan
masukan oral selama pasien habis
24 jam, riwayat
makanan, jumlah
kalori dengan tepat
(intake)
5. 16-02- 5 - Memeriksa tanda - Pasien
21/08.00 vital sebelum dan mengatakan
sesudah aktivitas. sudah bisa
- Mencatat respon berjalan sendiri
kariopulmonal - Pasien tampak
terhadap aktivitas, sudah
catat takikardia, beraktivitas
disritmia, dipsneu sendiri
berkeringat dan - Pasien sudah
pucat. melakukan
- Mengevaluasi toileting sendiri
peningkatan
intoleransi aktivitas
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A Dx. Medis : Endokarditis Infektif TGL :16/02/21

No Diagnosa Evaluasi
. Keperawatan
1. Penurunan curah S:
jantung b.d - Pasien mengatakan sesak napas berkurang
perubahan afterload O:
- Pasien tampak lebih nyaman
- Tekanan darah normal
A:
- Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2. Hipertermia b.d S:
proses penyakit - Pasien mengatakan demam menurun
O:
- Suhu tubuh pasien dalam batas normal
- Petekie berkurang
A:
- Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3. Ansietas b.d kurang S:
terpapar informasi - Pasien mengatakan tidak terlalu cemas
- Pasien mengatakan pola tidur cukup
O:
- Pasien tampak sudah tidak gelisah
- Pasien tampak tidur pada waktunya
A:
- Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

4. Defisit nutrisi b.d S:

factor psikologis - Pasien mengatakan sudah bisa
 menghabiskan makanan nya
- O:
- Pasien tampak menghabiskan makanannya
- Porsi makan pasien habis
A:
- Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
5. Intoleransi aktivitas S:
b.d imobilitas - Pasien mengatakan sudah bisa beraktivitas
seperti biasa
O:
- Pasien tampak sudah beraktivitas sendiri
- Pasien sudah melakukan toileting sendiri
A:
- Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan