Kuisioner IDM 2021

LAMPIRAN II
ID DESA
KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN
TRANSMIGRASI TAHUN 2021
LEMBAR PERSETUJUAN
Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data
tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa .......... Kecamatan ................... Kabupaten......... Informasi yang Bapak/Ibu berikan
akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.
Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.
Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.
SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.
Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.
Kepala Desa,
(................................)
Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
IP. Identitas Petugas
IP1 Nama Petugas
IP2 Tanggal
IP3 No. Telepon Rumah / Hp
Tanda Tangan Petugas
(......................................)
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021 Page 18
ID DESA
I. IDENTITAS DESA Koding (Diisi Petugas)
101 Nama Informan
102 Jabatan
103 No. Telepon Rumah / Hp Informan
104 Tanggal Lahir Informan Tanggal______ Bulan______ Tahun______
105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]
106 Nama Provinsi [ ][ ]
107 Nama Kabupaten [ ][ ][ ][ ]
108 Nama Kecamatan [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
109 Nama Desa [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
110 Titik Koordinat Desa Lintang Bujur
111 Alamat Lengkap Kantor Desa
Terdapat Kantor Desa 0. Tidak 1. Ada, 2. Ada, di Luar [ ]

Tedapat di
Kantor Desa Wilayah Desa
Wilayah
Desa
Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan oleh 1. Ada 0. Tidak ada [ ]
Bupati/Walikota
112 a. Nama Plt/ Kepala Desa
b. Jenis Kelamin Plt/ Kepala Desa 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]
113 No. Telepon Rumah / Hp Plt/Kepala Desa
114 No. Telepon Kantor Desa
115 Alamat Email Desa
116 Akun Facebook Desa
117 Akun Instagram Desa
118 Akun Twitter Desa
119 Alamat Web Desa
120 Pendidikan Terakhir Plt/ Kepala Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]
1.Tamat S3
2.Tamat S2
3.Tamat S1/DIV
4.Tamat D3

5.Tamat SLTA/Sederajat
6.Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak tamat
121 SD/Sederajat
Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Kepala Desa …………… Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1 tahun [ ][ ]
menjabat, diisi angka 0 (nol)
122 Pendidikan Terakhir Plt/ Sekretaris Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]
1.Tamat S3
2.Tamat S2
3.Tamat S1/DIV
4.Tamat D3
5.Tamat SLTA/Sederajat
6.Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak tamat
123 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Sekretaris DesaSD/Sederajat

…………… Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1 [ ][ ]
tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)
Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut:
124 Aparatur Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Koding

Perempuan
a. Sekretaris Desa ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
c. Kepala Urusan Keuangan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
d. Kepala Urusan Perencanaan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
e. Kepala seksi pemerintahan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
f. Kepala seksi kesejahteraan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
g. Kepala seksi pelayanan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
h. Staf petugas Desa ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
i. BPD dan Anggota ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
j. LPM dan Anggota ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
k. TP. PKK Desa ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
l. Kepala Dusun ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
m. Ketua RW ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
n. Ketua RT ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI
DATA GEOGRAFI
LUAS WILAYAH
201 Total Luas Wilayah Desa _______________ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]
202 Hutan Desa _______________ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]
DATA TOPOGRAFI
203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah [ ]
2. Dataran Tinggi/Pegunungan
3. Kepulauan
4. Pesisir
5. Rawa
DATA DEMOGRAFI
PENDUDUK
204 Jumlah Total Penduduk ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
205 Jumlah Penduduk Laki-laki ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
206 Jumlah Penduduk Perempuan ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2021 ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2021 ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
Kepala Keluarga
209 Jumlah Total Kepala Keluarga ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]
210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]
211 Jumlah Keluarga Miskin ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia
212 a. <1 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
b. 1-4 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
c. 5-14 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
d. 15-39 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
e. 40-64 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
f. 65 tahun ke atas ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan
213 a. Petani Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Koding

Perempuan
b. Nelayan ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]

c. Buruh Tani/Buruh Nelayan ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
d. Buruh Pabrik ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
e. PNS ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
f. Pegawai Swasta ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
g. Wiraswasta / pedagang ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
h. TNI ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
i. POLRI ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
j. Dokter (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
k. Bidan (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
l. Perawat (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
m. Lainnya, Sebutkan______________ ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
III. DIMENSI SOSIAL
KESEHATAN
Ketersediaan Sarana Kesehatan
301 a. Apa sarana kesehatan yang 1. Rumah Sakit [ ]

terdekat di Desa? (Jawaban
hanya satu) 2. Rumah Sakit Ibu dan Anak
3. Rumah Bersalin
4. Puskesmas
5. Pustu
6. Poskesdes
7. Polindes
8. Tempat Praktik Dokter
9. Klinik Dokter
b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat? (sarana kesehatan _______Meter [ ][ ][ ]

berdasarkan jawaban 301.a)
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan _______Menit [ ][ ][ ]

terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a)
Rumah Sakit
302 a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
Rumah Sakit Bersalin
303 a. Apakah terdapat Ketersediaan sarana Rumah Sakit Bersalin di 1. Ya 0. Tidak [ ]

Desa?

b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Rawat inap
304 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap _______Menit [ ][ ][ ]
terdekat ?
Puskesmas Tanpa Rawat Inap
305 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap _______Menit [ ][ ][ ]
terdekat ?
Puskesmas Pembantu
306 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
Rumah Bersalin
307 a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Rumah bersalin terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
Poliklinik/Balai Pengobatan
308 a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan _______Menit [ ][ ][ ]

terdekat ?
Tempat Praktek Dokter
309 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter _______Menit [ ][ ][ ]
terdekat?
Tempat Praktek Bidan
310 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
Apotik

311 a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Apotek terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan
312 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? _______Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter
313 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah dokter di Desa ? _______Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya
314 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan 1. Ya 0. Tidak [ ]
bidan di Desa ?
b. Berapa Jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? _______Orang [ ][ ]
Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu
315 a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa berfungsi/aktif ? 1. 0. Tidak [ ]

Berfungsi
/Aktif Berfungsi/
Tidak Aktif
e. Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil 1. Ya 0. Tidak [ ]
di Desa ?
316 a. Berapa Jumlah Posyandu di Desa ? _______Unit [ ][ ]
b. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan _______Unit [ ][ ]

sekali di Desa ?
c. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan _______Unit [ ][ ]
sekali atau lebih di Desa ?
d. Apakah Mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan 1. Ya 0. Tidak [ ]
Posyandu ?
e. Sumber Dana Pembiayaan Kegiatan Posyandu 1. Iuran [ ]
bulanan
masyarakat
2. APBDes
3. Iuran
bulanan
masyarakat
dan APBDes
4. Lainnya__
Tingkat Kepesertaan BPJS/ JKN/ KIS
317 a. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ _______Orang [ ][ ][ ][ ]
Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu Indonesia Sehat (KIS) di Desa ?

b. Apakah Warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS/JKN/KIS? 0. Tidak Ada [ ]
1. Ya,
Sebagian
Besar
2. Ya,
Sebagian Kecil
c. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta _______Orang [ ][ ][ ][ ]

Jamkesdaa/BPJS/JKN/KIS ?
Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk
318 a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

selama tahun 2021 ?
Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah
328 a. Berapa Jumlah SD /MI di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SD / MI di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]
c. Berapa meter Jarak ke SD / MI terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
329 a. Berapa Jumlah SMP / MTs di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]
c. Berapa meter Jarak ke SMP / MTs terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
330 a. Berapa Jumlah SMU / MA/ SMK di Desa di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]
c. Berapa meter Jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
Data Tingkat Pendidikan
331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 0. Tidak [ ]

Sekolah
1. Tamat
Sarjana/
D1/D3/
Sederajat
2. Tamat
SMA/ Sederajat
3. Tamat
SMP/ Sederajat
4. Tamat
SD/Sederajat
5. Tidak Tamat
SD

332 a. Apakah Terdapat anak usia SD yang putus atau tidak 1. Ya 0. Tidak [ ]
sekolah di Desa selama Tahun 2021 ?
b. Berapa Jumlah anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa selama _______Anak [ ][ ][ ]
Tahun 2021 ?
333 a. ApakahTerdapat anak usia SMP yang putus atau tidak 1. Ya 0. Tidak [ ]
sekolah di Desa selama Tahun 2021 ?
b. Berapa Jumlah anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa Selama _______Anak [ ][ ][ ]
Tahun 2021 ?
c1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Masih Sekolah ?
c2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita <20 Tahun Tidak _______Anak [ ][ ][ ]
Sekolah ?
d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Masih Sekolah ?
d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Tidak Sekolah ?
e1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Masih Sekolah ?
e2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Tidak Sekolah ?
f1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Masih Sekolah ?
f2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Tidak Sekolah ?
g1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Masih _______Anak [ ][ ][ ]
Sekolah ?
g2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Tidak _______Anak [ ][ ][ ]
Sekolah ?
Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun
334 a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah Pos PAUD Pemerintah di Desa ? _______Unit [ ]
c. Berapa Jumlah Pos PAUD Non Pemerintah di Desa ? _______Unit [ ]
d. Berapa meter Jarak ke Pos PAUD terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
e. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
f. Apakah tersedia TK di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Berapa meter Jarak ke TK terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
h. Apakah tersedia Raudhatul Atfal (RA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Berapa meter Jarak ke Raudhatul Atfal (RA) terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
j. Apakah tersedia Bustanul Atfal (BA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
k. Berapa meter Jarak ke Bustanul Atfal (BA) terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
l. Berapa Jumlah guru PAUD di Desa ? _______Orang [ ][ ]

m. Berapa Jumlah guru TK di Desa ? _______Orang [ ][ ]
n. Berapa Jumlah guru RA di Desa ? _______Orang [ ][ ]
o. Berapa Jumlah guru BA di Desa ? _______Orang [ ][ ]
335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, 1. Ya 0. Tidak [ ]
B, dan C di Desa ?
336 a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di _______Unit [ ][ ][ ][ ]
Desa?
b. Berapa Lama Jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan _______Menit [ ][ ][ ]
keterampilan khusus ke terdekat ?
337 Apakah Terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Pengetahuan
338 a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

masyarakat di Desa ?
b. Apakah warga Desa fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

masyarakat ?
Modal Sosial
339 a. Apakah terdapat Kebiasaan gotong royong warga di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa kali dalam setahun kegiatan gotong royong dilaksanakan oleh warga ___Kali/Tahun [ ][ ]
Desa ?
340 a. Apakah tersedia ruang publik terbuka bagi warga tanpa perlu 1. Ya 0. Tidak [ ]
membayar ? (misalnya : alun-alun, lapangan terbuka,
taman, dll)
b. Bagaimana Kondisi Ruang Terbuka Publik di Desa ? 1. Baik [ ]

Terawat
2. Kurang
Terawat
3. Tidak
Terawat
341 Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di desa, seperti: (setiap pertanyaan 341.a-341.k harus diisi dengan memilih salah
satu jawaban “Ya” atau “Tidak”)
Perkumpulan/ Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi Koding

Kegiatan/Tahun
[ ][ ]
a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun
[ ][ ]
b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun
[ ][ ]
c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun
[ ][ ]
d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ][ ]
e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ][ ]
f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ][ ]
[ ][ ]
g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun
[ ][ ]
h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun
ternak

i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ][ ]
j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ][ ]

wanita
[]
k. Kelompok/ organisasi/lembaga lainnya 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun
342 a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah 1. Ya 0. Tidak

Desa ?
b. Berapa kali Frekuensi musyawarah Desa selama setahun terakhir ? _____Kali/Tahun [ ][ ]
c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah 1. Ya 0. Tidak [ ]

Desa ?
343 a. Berapa Total fasilitas / lapangan olah raga di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a6. Sebutkan Fasilitas/ Lapangan Lainnya Fasilitas/

Lapangan
Lainnya___
b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

yang rutin dilakukan, seperti latihan rutin dan
pertandingan olahraga?
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olah raga di Desa? _____Kelompok [ ][ ]
344 Apakah Warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
345 Apakah warga Desa sehari-hari berkomunikasi menggunakan lebih 1. Ya 0. Tidak [ ]

dari satu bahasa?
346 Apakah terdapat warga desa yang menganut a. Islam 1. Ya 0. Tidak []

agama ini ?
b. Kristen 1. Ya 0. Tidak []
c. Katolik 1. Ya 0. Tidak []
d. Buddha 1. Ya 0. Tidak []
e. Hindu 1. Ya 0. Tidak []
f. Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak []
g. Agama lain, 1. Ya 0. Tidak []

Sebutkan_____
__
347 Apakah terdapat tempat ibadah berikut di a. Masjid 1. Ya 0. Tidak []
Desa ?
b. Gereja Kristen 1. Ya 0. Tidak []
c. Gereja Katolik 1. Ya 0. Tidak []
d. Wihara 1. Ya 0. Tidak []

e. Pura 1. Ya 0. Tidak []
f. Litang / 1. Ya 0. Tidak []
Kelenteng
348 Apa agama / kepercayaan yang dianut oleh a. Islam [ ]

sebagian besar / mayoritas warga Desa?
b. Kristen
c. Katolik
d. Buddha
e. Hindu
f. Kong Hu Cu
g. Agama lain, Sebutkan____________
349 a. Adakah kelompok seni adat dan budaya di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Bila ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam _____Kali/Tahun [ ][ ]
setahun terakhir ?
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni adat dan budaya di Desa? _______Kelomp [ ][ ]
ok
350 a. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]
budaya tertentu untuk acara kelahiran ?
b. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara kematian ?
c. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara perkawinan ?
d. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara / hari besar lainnya ? Sebutkan
Keamanan Warga
351 Apakah Terdapat kegiatan pembangunan dan pemeliharaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

pos keamanan lingkungan (Poskamling) oleh warga ?
352 Apakah Warga Desa berinisiatif dan berpartisipasi warga 1. Ya 0. Tidak [ ]

dalam pengaktifan sistem keamanan lingkungan
(Siskamling) ?
353 a. Apakah Terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarkelompok masyarakat selama setahun _______Kasus [ ][ ]

terakhir ?
c. Berapa Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa setahun _______Kasus [ ][ ]
terakhir ?
d. Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat _______Kasus [ ][ ]
keamanan setahun terakhir ?
e Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat _______Kasus [ ][ ]
pemerintah setahun terakhir ?
f. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda setahun _______Kasus [ ][ ]

terakhir ?
g. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarsuku setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]
h. Berapa Jumlah kejadian Konflik antar agama setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]

i. Berapa Jumlah kejadian Konflik lainnya setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]
Sebutkan____________
354 a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]
diselesaikan dengan damai ?
b. Apakah aparat keamanan berperan menjadi mediator / 1. Ya 0. Tidak [ ]

penengah dalam penyelesaian Konflik massal ?
c. Apakah aparat pemerintah berperan menjadi mediator / 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah tokoh masyarakat berperan menjadi mediator / 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah tokoh agama berperan menjadi mediator / penengah 1. Ya 0. Tidak [ ]

dalam penyelesaian Konflik massal ?
f. Apakah tokoh lainnya berperan menjadi mediator / penengah 1. Ya 0. Tidak [ ]

dalam penyelesaian Konflik massal ? Sebutkan____________
g. Apakah Tidak ada yang berperan menjadi mediator / 1. Ya 0. Tidak [ ]

penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal?
355 Apakah terdapat penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga 1. Ya 0. Tidak [ ]

lokal sesuai adat budaya tertentu (misalnya diadakan ritual
upacara,dll) di Desa ?
356 a1. Apakah Terdapat tindak kejahatan pencurian di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]
setahun terakhir ?
a2. Apakah Terdapat tindak kejahatan penipuan/ 1. Ya 0. Tidak [ ]

penggelapan di Desa dalam setahun terakhir ?
a3. Apakah Terdapat tindak kejahatan penganiayaan di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a4. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembakaran di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a5. Apakah Terdapat tindak kejahatan perkosaan di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a6. Apakah Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan / 1. Ya 0. Tidak [ ]

peredaran narkoba di Desa dalam setahun terakhir ?
a7. Apakah Terdapat tindak kejahatan perjudian di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a8. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembunuhan di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a9. Apakah Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang di 1. Ya 0. Tidak [ ]

Desa dalam setahun terakhir ?
b. Dari berbagai tindak kejahatan yang terjadi di Desa, tindak kejahatan Sebutkan___
mana yang paling sering terjadi di Desa? Sebutkan sesuai a1-a9 ______
Kesejahteraan Sosial
357 a. Apakah terdapat SLB di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Jika ada, Berapa Jumlah SLB yang terdapat di Desa ? _______Unit [ ]
c. Berapa Kilometer Jarak menuju SLB terdekat ? _______KM [ ][ ][ ]
d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Laki - laki di _______Orang [ ][ ]
Desa ?

d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Perempuan di _______Orang
Desa ?
d3. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Laki - Laki di Desa _______Orang [ ][ ]
?
d4. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Perempuan di _______Orang

Desa ?
d5. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Laki - laki di Desa _______Orang [ ][ ]
?
d6. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Perempuan di _______Orang

Desa ?
d7. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Laki - laki di Desa? _______Orang [ ][ ]
d8. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Perempuan di Desa _______Orang
?
d9. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Laki - laki di Desa _______Orang [ ][ ]
?
d10. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Perempuan di _______Orang

Desa ?
d11. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas bawaan lahir di Desa ? _______Orang [ ][ ]
d12. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas akibat Kecelakaan di Desa ? _______Orang [ ][ ]
358 a. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Anak Jalanan di Desa ?
b. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Anak Terlantar di Desa ?
c. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Korban Kekerasan di Desa ?
d. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan 1. Ya 0. Tidak [ ]

Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar di Desa ?
e. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan 1. Ya 0. Tidak [ ]

Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA di
Desa ?
f. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan 1. Ya 0. Tidak [ ]
Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar di Desa ?
g. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan 1. Ya 0. Tidak [ ]

Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis di Desa ?
h. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) PSK di Desa ?
359 Berapa Jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? _______Orang [ ][ ]
PERMUKIMAN
Kondisi Permukiman Desa
360 a. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah ? _______KK [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah KK yang tidak memiliki rumah ? _______KK [ ][ ][ ]
c. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah permanen ? _______KK [ ][ ][ ]
d. Bagaimana Kondisi KK Memiliki Rumah 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak []

Permanen ?

e. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah semi permanen ? _______KK [ ][ ][ ]
f. Bagaimana Kondisi KK Memiliki rumah 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak []

semi permanen ?
g. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah non permanen ? _______KK [ ][ ][ ]
h. Bagaimana Kondisi rumah non permanen 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak []

?
Akses Air Bersih dan Air Minum
361 a. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air 1. Ya 0. Tidak [ ]

ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) ?
c. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng 1. Ya 0. Tidak [ ]
tanpa meteran ?
d. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / 1. Ya 0. Tidak [ ]
pompa ?
e. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari mata air ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau 1. Ya 0. Tidak [ ]
/ kolam ?
h. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Sebutkan___________
362 Bagaimana Cara warga Desa memperoleh air minum ? 1. Gratis 0. Membeli [ ]
363 a. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) ?
b. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air 1. Ya 0. Tidak [ ]
ledeng tanpa meteran ?
c. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
sumur bor / pompa ?
d. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
sumur ?
e. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
mata air ?
f. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
sungai / danau / kolam ?
g. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air 1. Ya 0. Tidak [ ]
hujan ?
h. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

bersumber dari lainnya ? Sebutkan___________
Akses Sanitasi
364 a. Dimakah Sebagian Besar Warga Desa BAB (Buang Air Besar) ? 1. Jamban Sendiri [ ]
2. Jamban Bersama
3. Jamban Umum

4. Bukan Jamban
b. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Sendiri ? _______KK [ ][ ][ ]
c. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Bersama ? _______KK [ ][ ][ ]
[ ][ ][ ]
d. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Umum ? _______KK
[ ][ ][ ]
e. Berapa Jumlah KK Warga BAB Bukan di Jamban ? _______KK
365 Dimana sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? 1. Tempat sampah kemudian
diangkut [ ]
2. Dalam lubang atau dibakar
3. Sungai / Saluran Irigasi /

Danau / Laut / Got /
Selokan
4. Lainnya,
Sebutkan_________
366 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
367 Dimanakah tempat / saluran warga membuang limbah cair 1. Lubang resapan (lubang [ ]
rumah tangga / air kotor di Desa ? tanah yang tertutup)
2. Drainase (got/selokan)
3. Sungai / saluran irigasi

/ danau / laut
4. lubang tanah yang

terbuka
5. Lainnya,
sebutkan_________
Akses Listrik
368 a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber _______KK [ ][ ][ ]

listrik dari PLN ?
b. Berapa Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber _______KK [ ][ ][ ]

listrik dari non-PLN (Diesel/ generator, swasta, swadaya,
perseorangan) ?
369 Berapa Jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ? _______KK [ ][ ][ ]
370 a. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Matahari ? _______KK [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Angin ? _______KK [ ][ ][ ]
c. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Biomasa ? _______KK [ ][ ][ ]
d. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar Gas? _______KK [ ][ ][ ]
e. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar _______KK [ ][ ][ ]

Hayati Cair ?
f. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Microhydro ? _______KK [ ][ ][ ]
g. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Tenaga Panas _______KK [ ][ ][ ]

Bumi ?

371 Apakah Terdapat Penerangan Jalan Umum (PJU) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU) 1. Ya 0. Tidak [ ]

dari PLN ?

dari Diesel Non PLN ?

dari EBT Non PLN ?
Akses Informasi & Komunikasi
372 Bagaimana sinyal telepon seluler / 1. Sinyal Kuat 2. Sinyal 0. Tidak Ada [ ]
handphone di Desa ? Lemah Sinyal
373 a. Apakah Operator / provider telepon seluler Telkomsel dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]

menerima sinyal di Desa ?
b. Apakah Operator / provider telepon seluler Indosat dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]

menerima sinyal di Desa ?
c. Apakah Operator / provider telepon seluler XL dapat menerima 1. Ya 0. Tidak [ ]

sinyal di Desa ?
d. Apakah Operator / provider telepon seluler lainnya dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]

menerima sinyal di Desa ? Sebutkan_________
374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran 1. Ya 0. Tidak [ ]
TVRI Nasional / TVRI Daerah ?
375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran 1. Ya 0. Tidak [ ]
swasta ?
376 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar 1. Ya 0. Tidak [ ]
negeri ?
377 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
378 Apakah Warga Desa memiliki akses internet ? 1. Ya 0. Tidak []
379 a. Apakah Desa Memiliki Papan Informasi Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Apakah Desa Memiliki Website ? 1. Ya 0. Tidak []
c. Apakah Desa Memiliki Sarana informasi Lainnya ? 1. Ya 0. Tidak []

Sebtukan__________
380 Apakah Tersedia Tower BTS di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
381 Apakah Mayoritas warga yang 1. Sebagian Kecil 2. 0. Tidak Ada []

menggunakan Parabola di Desa ? Sebagian
Besar
382 Berapa Kilometer Jarak Tower Provider terdekat di Desa ? _______KM [ ][ ][ ]
IV DIMENSI EKONOMI
Keragaman Produksi Masyarakat Desa
401 Apa sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa? 1. Pertanian (termasuk [ ]
perkebunan,
peternakan,perikanan)
2. Industri
3. Perdagangan, transportasi,
dan jasa

4. Pariwisata
5. Lainnya,
sebutkan_________
402 a. Apakah Terdapat produk unggulan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Apa Produk Unggulan Pertama di Desa ? 1. Padi [ ]
2. Jagung
3. Kelapa Sawit
4. Karet, Tebu
5. Kakao
6. Kelapa
7. Kopi
8. Cengkeh
9. Tembakau
10. Lada
11. Lainnya, Sebutkan_____
c. Apa Produk Unggulan Kedua di Desa ? 1. Padi [ ]
2. Jagung
3. Kelapa Sawit
4. Karet, Tebu
5. Kakao
6. Kelapa
7. Kopi
8. Cengkeh
9. Tembakau
10. Lada
11. Lainnya, Sebutkan_____
403 a. Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa 1. Ya, 0. Ya, []

mengalami perubahan dibanding setahun yang lalu ? terdapat terdapat
peningkatan penurunan
b. Produk Komiditi pertanian apa yang mengalami

peningkatan/penurunan ? Sebutkan________
404 a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Jika ya, Apakah terdapat perubahan produksi hasil 1. Ya, 0. Ya, []

tangkapan laut di Desa dibanding setahun yang lalu ? terdapat terdapat
peningkatan penurunan

405 a. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas industri rumah tangga di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
b. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pariwisata di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
c. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas perikanan di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
d. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pertanian di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
e. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas peternakan di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
f. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil Lainnya di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
h. Berapa Total industri menengah di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
Sarana dan Prasarana Ekonomi di Desa
406 a. Peralatan Teknologi Tepat Guna 1. Traktor 2. 3. Perontok []

pertanian Apa yang Mayoritas Penggilingan Padi
digunakan di Desa ? Beras
a1. Berapa Jumlah peralatan Tekonologi Tepat Guna pertanian di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
b. Peralatan Teknologi Tepat Guna 1. Kandang 2. Rumah 3. Pasar []

petenakan Apa yang Mayoritas Ternak Potong Hewan
digunakan di Desa ? Hewan
b1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna peternakan di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
c. Mayoritas Peralatan Teknologi Tepat Guna perikanan Apa yang 1. Rumpon [ ]

digunakan di Desa ?
2. Keramba Apung
3. Dermaga Perikanan
4. Tempat Pelelangan Ikan
5. Cold Storage
6. Kolam Ikan Air Tawar
c1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna Perikanan di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
Akses Ke Pusat Perdagangan
407 a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Berapa KM Jarak ke kelompok pertokoan terdekat ? _______KM [ ][ ]
408 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan permanen ? _____ Unit [ ]
409 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan semi permanen ? _____ Unit [ ]
410 a. Apakah Terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Berapa Jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ? _____ Unit [ ]
411 Berapa Jumlah toko / warung kelontong di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
412 Apakah Terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
413 a. Apakah Terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, 1. Ya 0. Tidak []

wisma) di Desa
b. Berapa Jarak ke hotel / penginapan terdekat ? ______Meter [ ][ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ? ______Menit [ ][ ][ ][ ]
414 Apakah Terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas ? 1. Ya 0. Tidak []
415 Apakah Terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
416 Mayoritas Warga Desa Memasak untuk kebutuhan keluarga Menggunakan Bahan 1. Gas Kota [ ]
Bakar Apa ?
2. Biogas
3. LPG 3 Kg
4. LPG > 3Kg
5. Batu Bara
6. Kriket
7. Minyak
Tanah
8. Kayu
Bakar
9. Lainnya
417 Bahan bakar Masak Lainnya, Sebutkan___________ _______________________
Akses Distribusi / Logistik
418 Apakah Terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos keliling 1. Ya 0. Tidak []
di Desa ?
Berapa meter Jarak ke kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos kelilinng ______Meter [ ][ ][ ][ ]
terdekat ?
419 Apakah Terdapat pelayanan jasa ekspedisi (swasta) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
Berapa meter Jarak ke pelayanan jasa ekspedisi (swasta) terdekat ? ______Meter [ ][ ][ ][ ]
Akses Lembaga Keuangan
420 Apakah Terdapat Bank Umum Pemerintah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
Berapa meter Jarak ke Bank Umum Pemerintah terdekat ? ______Meter [ ][ ][ ][ ]
421 Apakah Terdapat Bank Swasta di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
Berapa meter Jarak ke Bank Swasta terdekat ? ______Meter [ ][ ][ ][ ]
422 Apakah tersedia BPR (Bank Perkreditan Rakyat) termasuk BPR Syariah 1. Ya 0. Tidak []
di Desa?
423 a. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat) 1. Ya 0. Tidak []
di Desa ?
b. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan 1. Ya 0. Tidak []

Pangan dan Energi) di Desa ?
c. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil) di 1. Ya 0. Tidak []
Desa ?
d. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya ? Sebutkan_____________ 1. Ya 0. Tidak []
Ketersediaan Lembaga Ekonomi

424 Berapa Jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi ? _______Unit [ ][ ]
425 a. Apakah Terdapat BUMDesa di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
a1. Nama BUMDesa ______________________
a2. Status Bumdesa (Aktif/Tidak Aktif) 1. Aktif 0. Tidak Aktif []
b. Apakah Desa Ikut dalam BUMDesa Bersama ? 1. Ya 0. Tidak []
c. Jika Ya, Apa Nama BUMDesa Bersama yang diikuti Desa ? ______________________
c1. Apakah Terdapat Kantor Bumdesa Bersama di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
c2. Apakah Bumdesa Bersama yang diikuti Desa Aktif/Tidak Aktif ? 1. Aktif 0. Tidak Aktif []
d. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Bisnis Sosial ? 1. Ya 0. Tidak []
d1. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Air Bersih ? 1. Ya 0. Tidak []
d2. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Listrik ? 1. Ya 0. Tidak []
d3. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Sampah ? 1. Ya 0. Tidak []
d4. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Jasa ? 1. Ya 0. Tidak []
e. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Jasa Penyewaan ? 1. Ya 0. Tidak []
e1. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Tenda ? 1. Ya 0. Tidak []
e2. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan ? 1. Ya 0. Tidak []
e3. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Sound System ? 1. Ya 0. Tidak []
e4. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Lainnya ? 1. Ya 0. Tidak []
f. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Perdagangan ? 1. Ya 0. Tidak []
f1. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian ? 1. Ya 0. Tidak []
f2. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian ______________________
f3. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan ? 1. Ya 0. Tidak []
f4. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan ______________________
f5. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan ? 1. Ya 0. Tidak []
f6. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan ______________________
f7. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Sembako ? 1. Ya 0. Tidak []
g. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Keuangan ? 1. Ya 0. Tidak []
g1. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Simpan Pinjam ? 1. Ya 0. Tidak []
g2. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan UED SP ? 1. Ya 0. Tidak []
g3. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Mikro Finance ? 1. Ya 0. Tidak []
g4. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Brilink ? 1. Ya 0. Tidak []
g5. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Agen 46 ? 1. Ya 0. Tidak []

425 g6. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Kredit ? 1. Ya 0. Tidak []
g7. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Koperasi ? 1. Ya 0. Tidak []
g8. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan PPOB ? 1. Ya 0. Tidak []
h. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Perantara (Layanan) ? 1. Ya 0. Tidak []
h1. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Jasa ? 1. Ya 0. Tidak []
h2. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Perbengkelan ? 1. Ya 0. Tidak []
h3. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Toko/Kios ? 1. Ya 0. Tidak []
h4. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Percetakan ? 1. Ya 0. Tidak []
h5. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Photo Copy ? 1. Ya 0. Tidak []
h6. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penggilingan Padi ? 1. Ya 0. Tidak []
i. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha ? 1. Ya 0. Tidak []
i1. Apakah Terdapat Bumdesa Usaha Bidang Kelompok Usaha ? 1. Ya 0. Tidak []
i2. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penjualan Tiket ? 1. Ya 0. Tidak []
i3. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Karaoke ? 1. Ya 0. Tidak []
j. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Pariwisata ? 1. Ya 0. Tidak []
j1. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
j2. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Agrowisata ? 1. Ya 0. Tidak []
j3. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Alam ? 1. Ya 0. Tidak []
j4. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Transpotasi ? 1. Ya 0. Tidak []
k. Berapa Omset Bumdes 1 Tahun Terakhir ? Rp. _______________________
l. Berapa Omset Bumdes Bersama 1 Tahun Terakhir ? Rp. _______________________
m. Berapa jumlah bidang usaha Bumdesa ? _________ Bidang [ ][ ]
n. Sebutkan Nomor Perdes Pembentukan Bumdessa !
o. Tahun Berapa BUMDesa didirikan ? (sesuai Perdes)
p. Berapa Total Tenaga Kerja yang diserap Bumdesa ? _______Orang [ ][ ][ ]
q. Nama Pengelola_Bumdesa
r. Nama_Ketua_Bumdesa
s. Nama Sekretaris
t. Nama Bendahara
u. Jumlah Anggota Bumdesa _______Orang [ ][ ][ ]
v. SK Pengelola Bumdesa
w. Alamat Email Bumdesa

Keterbukaan Wilayah
426 Apakah Angkutan Umum di Desa ? 1. Ada, dengan 2. Ada, 3. Tidak []

trayek tetap tanpa ada
trayek angkutan
tetap umum
427 Apakah Angkutan Umum Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari ? 1. Ya 0. Tidak []
428 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum 0. Tidak Ada 1. Siang 2. Hanya []
Utama ? dan Siang Hari
Malam
Hari
429 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat ? 0. Tidak [ ]
Ada
1. Sepanjang
Tahun
2.
Sepanjang
Tahun
kecuali
Saat
Tertentu
3. tidak
dapat
dilalui
Sepanjang
Tahun
430 Apa jenis permukaan jalan di Desa yang terluas ? 1. Aspal / [ ]

Beton
2.
Diperkeras
( Kerikil,
Batu, dll)
3. Tanah
4.Lainnya__
________
431 Bagaimana kualitas permukaan jalan di Desa? 1. Baik 2. Rusak 3. Rusak []

Sedang Parah
V DIMENSI EKOLOGI
Kondisi Linkungan
501 Apakah sumber air tersedia sepanjang tahun ? 1. Ya sepanjang 2. Ya, 3. Tidak []
tahun kecuali Tersedia
saat Sumber Air
tertentu
seperti
musim
kemarau
atau
kondisi
lainnya
502 a. Apakah Terjadi pencemaran air di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Apakah Terjadi pencemaran tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
c. Apakah Terjadi pencemaran udara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []

503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga Desa akibat 0. Tidak Mempengaruhi [ ]
pencemaran lingkungan? Kesehatan
1. Menyebabkan
gangguan kesehatan
ringan
2. Menimbulkan penyakit /
infeksi
3. Menimbulkan kematian
504 Apakah terdapat sungai yang terkena pembuangan limbah 1. Ya 0. Tidak []

pabrik/industri/usaha ?
505 Apakah terdapat perencanaan tata ruang desa ? 1. Ya 0. Tidak []
506 Apakah terdapat perubahan penggunaan lahan dari sektor 1. Ya 0. Tidak []

pertanian menjadi sektor non pertanian ?
Potensi Bencana
507 a.Seberapa sering kejadian Bencana Tanah Longsor selama 3 tahun terakhir ? ___Kali/Tahun [ ][ ]
b.Seberapa sering kejadian Bencana Banjir selama 3 tahun terakhir ? ___Kali/Tahun [ ][ ]
c. Seberapa sering kejadian Bencana Gempa Bumi selama 3 tahun terakhir ? ___Kali/Tahun [ ][ ]
d. Seberapa sering kejadian Bencana Tsunami selama 3 tahun terakhir ? ___Kali/Tahun [ ][ ]
e.Seberapa sering kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut selama 3 tahun ___Kali/Tahun [ ][ ]
terakhir ?
f.Seberapa sering kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan selama 3 ___Kali/Tahun [ ][ ]
tahun terakhir ?
g. Seberapa sering kejadian Kejadian Bencana Gunung Meletus selama 3 tahun ___Kali/Tahun [ ][ ]
terakhir ?
h. Seberapa sering kejadian Kejadian Bencana Kebakaran Hutan selama 3 tahun ___Kali/Tahun [ ][ ]
terakhir ?
i. Seberapa sering kejadian Bencana Kekeringan Lahan selama 3 tahun terakhir ? ___Kali/Tahun [ ][ ]
j. Sebutkan kejadian Bencana Lainnya selama 3 tahun terakhir ? ________________________
k. Seberapa sering kejadian Bencana Lainnya selama 3 tahun terakhir ? ___Kali/Tahun [ ][ ]
508 a. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa 1. Ya 0. Tidak []

Berupa Peringatan Dini Bencana di Desa ?
b. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa 1. Ya 0. Tidak []

Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami di Desa ?
c. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa 1. Ya 0. Tidak []

Berupa Perlengkapan Keselamatan di Desa ?
d. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa 1. Ya 0. Tidak []

Jalur Evakuasi di Desa ?
VI AKTIVITAS Desa
601 a. Apakah terdapat Pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa? 1. Ya 0. Tidak []
b. Berapa Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan ? _______Orang [ ][ ]

602 b. Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader _______Orang [ ][ ]
Posyandu/ Kader Kesehatan) yang Aktif ?
603 c. Berapa Jumlah anggota Tim Perumusan RPJMDes) yang Aktif ? _______Orang [ ][ ]
604 a. Apakah tersedia kebun gizi di Desa yang dimanfaatkan Masyarakat ? 1. Ya 0. Tidak []
605 Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat Desa 1. 2. 3. Sebutkan________
Sebutkan Sebutkan___
____ ___ _____
606 Apakah terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa 1. Ya 0. Tidak []

tentang Kesehatan dan Pendidikan?
VII SUMBER PENDAPATAN DESA
701 a1. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________
a2. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
b1. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2021 ? Rp____________________________
b2. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2020 ? Rp____________________________
c1. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2021 Rp____________________________
c2. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2020 Rp____________________________
d1. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________
d2. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
e1. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2021 ? Rp____________________________
e2. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2020 ? Rp____________________________
f1. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2021 ? Rp____________________________
f2. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2020 ? Rp____________________________
g1. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2021 ? Rp____________________________
g2. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2020 ? Rp____________________________
VIII ASET/ KEKAYAAN DESA
702 a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? (sebutkan) ___________________
e. Apakah Terdapat Pasar Hewan ? 1. Ya 0. Tidak []
f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan ? 1. Ya 0. Tidak []
g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian ? 1. Ya 0. Tidak []
h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? (sebutkan) ___________________
i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? (sebutkan) ___________________
Penyebaran Informasi APBDes disebarkan ke Masyarakat

703 a. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui 1. Ya 0. Tidak []
Papan informasi ?
b. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui 1. Ya 0. Tidak []

Musyawarah Desa ?
c.Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui 1. Ya 0. Tidak []

Website?
d. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke 1. Ya 0. Tidak []

masyarakat melalui Lainnya ? Sebutkan__________
IX TOTAL BELANJA APBDes
Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2020 dan 2021
704 a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2020 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan Rp____________________________

dan Operasional Pemerintah Desa Tahun 2020 ?
c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Rp____________________________
Kearsipan Tahun 2020 ?
e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan Rp____________________________
Tahun 2020 ?
f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2020 ? Rp____________________________
705 a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2021 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan Rp____________________________

dan Operasional Pemerintah Desa Tahun 2021 ?
c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Rp____________________________
Kearsipan Tahun 2021 ?
e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan Rp____________________________
Tahun 2021 ?
f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2021 ? Rp____________________________
Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2020 dan Tahun 2021
706 a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Pendidikan Tahun 2020 ? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Kesehatan Tahun 2020 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2020 ? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Kawasan Pemukiman Tahun 2020 ? Rp____________________________
f. Berapa Total Belanja Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2020 ? Rp____________________________
g. Berapa Total Belanja Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2020 ? Rp____________________________
h. Berapa Total Belanja Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2020 ? Rp____________________________
i. Berapa Total Belanja Pariwisata Tahun 2020 ? Rp____________________________
707 a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________

b. Berapa Total Belanja Pendidikan Tahun 2021 ? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Kesehatan Tahun 2021 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2021 ? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Kawasan Pemukiman Tahun 2021 ? Rp____________________________
f. Berapa Total Belanja Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2021 ? Rp____________________________
g. Berapa Total Belanja Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2021 ? Rp____________________________
h. Berapa Total Belanja Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2021 ? Rp____________________________
i. Berapa Total Belanja Pariwisata Tahun 2021 ? Rp____________________________
Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2020 dan 2021
708 a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Rp____________________________

Tahun 2020 ?
c. Berapa Total Belanja Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2020 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2020 ? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Kelembagaan Mayarakat Tahun 2020 ? Rp____________________________
709 a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Rp____________________________

Tahun 2021 ?
c. Berapa Total Belanja Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2021 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2021 ? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Kelembagaan Mayarakat Tahun 2021 ? Rp____________________________
Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2020 dan 2021
710 a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Kelautan dan Perikanan Tahun 2020 ? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Pertanian dan Peternakan Tahun 2020 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Rp____________________________
Tahun 2020 ?
f. Berapa Total Belanja Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2020 ? Rp____________________________
g. Berapa Total Belanja Dukungan Penanaman Modal Tahun 2020 ? Rp____________________________
h. Berapa Total Belanja Perdagangan dan Industri Tahun 2020 ? Rp____________________________
711 a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Kelautan dan Perikanan Tahun 2021 ? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Pertanian dan Peternakan Tahun 2021 ? Rp____________________________

d. Berapa Total Belanja Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Rp____________________________
Tahun 2021 ?
f. Berapa Total Belanja Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2021 ? Rp____________________________
g. Berapa Total Belanja Dukungan Penanaman Modal Tahun 2021 ? Rp____________________________
h. Berapa Total Belanja Perdagangan dan Industri Tahun 2021 ? Rp____________________________
Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2020 dan 2021
712 a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Rp____________________________
Darurat Desa Tahun 2020 ?
b. Berapa Total Belanja Penanggulangan Bencana Tahun 2020 ? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Keadaan Darurat Tahun 2020 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Keadaan Mendesak Tahun 2020 ? Rp____________________________
713 a. Berapa Total Belanja Total Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Rp____________________________
Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2021 ?
b. Berapa Total Belanja Penanggulangan Bencana Tahun 2021 ? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Keadaan Darurat Tahun 2021 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Keadaan Mendesak Tahun 2021 ? Rp____________________________
X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN KABUPATEN
714 Berapa Jarak Kantor Desa Ke kantor Camat ? ____________ [ ][ ]

KM
715 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? ____________ [ ][ ][ ]
Menit
716 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? Rp____________________________
717 Berapa Jarak Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota ? ____________ [ ][ ][ ]

KM
718 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? ____________ [ ][ ][ ]
Menit
719 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? Rp____________________________
_______Terimakasih atas partisipasi Anda______

LAMPIRAN III
FORMAT DESA
KOP DESA
BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA
Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ……………..,

bertempat di:
1. Desa :
2. Kecamatan :
3. Kabupaten :
4. Provinsi :
Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,
KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS IDM
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN DESA DESA 2021 2021 2021 IDM 2021 2021
Sehingga Desa………,Kecamatan………, Kabupaten…………… ditetapkan dengan status

……
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.
Mengetahui, dibuat oleh,

Kepala Desa Pendamping Lokal Desa
( ) ( )

FORMAT DESA
KOP DESA
BERITA ACARA
Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Maret Tahun 2021 bertempat di:
1. Desa : Adian Jior
2. Kecamatan : Panyabungan
3. Kabupaten : Mandailing Natal
4. Provinsi : Sumatera Utara
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,
KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS IDM
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN DESA DESA 2021 2021 2021 IDM 2021 2021
SUMATERA MANDAILING 12.13.01. Adian

12 12.13 12.13.01 Panyabungan 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
UTARA NATAL 2001 Jior
Sehingga Desa Adian Jior, Kecamatan Panyabungan, Kabupaten Mandailing Natal

ditetapkan dengan STATUS BERKEMBANG

Kepala Desa Pendamping Lokal Desa
( ) ( )

FORMAT KECAMATAN
KOP KECAMATAN
BERITA ACARA
Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ……………..,

bertempat di:
1. Kecamatan :
2. Kabupaten :
3. Provinsi :
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai terlampir.

Camat Pendamping Desa
( ) ( )

FORMAT KECAMATAN
KOP KECAMATAN
BERITA ACARA
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun 2021 bertempat di:
1. Kecamatan : Sunggal
2. Kabupaten : Deli Serdang
3. Provinsi : Sumatera Utara
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,

( )
( )

REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021
NILAI
KODE KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS
NAMA PROVINSI KODE DESA NAMA DESA IDM
PROV KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2021 2021 2021 IDM 2021
2021
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
UTARA SERDANG
SUMATERA DELI KAMPUNG

12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
UTARA SERDANG LALANG
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
UTARA SERDANG
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2005 MULIO REJO 0.8037 0.8228 0.6667 0.7644 Maju
UTARA SERDANG

( ) ( )


Kuisioner IDM 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuisioner IDM 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II

TRANSMIGRASI TAHUN 2021

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas

IP3 No. Telepon Rumah / Hp

Tanda Tangan Petugas

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

I. IDENTITAS DESA Koding (Diisi Petugas)

101 Nama Informan

103 No. Telepon Rumah / Hp Informan

104 Tanggal Lahir Informan Tanggal______ Bulan______ Tahun______

105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]

106 Nama Provinsi [ ][ ]

107 Nama Kabupaten [ ][ ][ ][ ]

108 Nama Kecamatan [ ][ ][ ][ ][ ][ ]

109 Nama Desa [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

110 Titik Koordinat Desa Lintang Bujur

111 Alamat Lengkap Kantor Desa

Terdapat Kantor Desa 0. Tidak 1. Ada, 2. Ada, di Luar [ ]

112 a. Nama Plt/ Kepala Desa

b. Jenis Kelamin Plt/ Kepala Desa 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]

113 No. Telepon Rumah / Hp Plt/Kepala Desa

114 No. Telepon Kantor Desa

115 Alamat Email Desa

116 Akun Facebook Desa

117 Akun Instagram Desa

118 Akun Twitter Desa

119 Alamat Web Desa

120 Pendidikan Terakhir Plt/ Kepala Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

122 Pendidikan Terakhir Plt/ Sekretaris Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]

123 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Sekretaris DesaSD/Sederajat

Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut:

124 Aparatur Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Koding

b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

c. Kepala Urusan Keuangan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

d. Kepala Urusan Perencanaan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

e. Kepala seksi pemerintahan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

f. Kepala seksi kesejahteraan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

g. Kepala seksi pelayanan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

h. Staf petugas Desa ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

i. BPD dan Anggota ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

j. LPM dan Anggota ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

k. TP. PKK Desa ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

l. Kepala Dusun ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

m. Ketua RW ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

n. Ketua RT ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

202 Hutan Desa _______________ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]

203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah [ ]

204 Jumlah Total Penduduk ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

205 Jumlah Penduduk Laki-laki ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

206 Jumlah Penduduk Perempuan ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2021 ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2021 ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

209 Jumlah Total Kepala Keluarga ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]

210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]

211 Jumlah Keluarga Miskin ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia

212 a. <1 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

b. 1-4 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

c. 5-14 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

d. 15-39 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

e. 40-64 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

104 Tanggal Lahir Informan Tanggal Bulan Tahun__

b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

c. Kepala Urusan Keuangan __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

d. Kepala Urusan Perencanaan __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

e. Kepala seksi pemerintahan __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

f. Kepala seksi kesejahteraan __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

g. Kepala seksi pelayanan __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

h. Staf petugas Desa __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

i. BPD dan Anggota __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

j. LPM dan Anggota __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

k. TP. PKK Desa __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

l. Kepala Dusun __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

m. Ketua RW __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

n. Ketua RT __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]