LAPORAN KASUS PADA Tn.

K
DENGAN DIAGNOSE MEDIK KATARAK
DI RUANG OK RSUD CIAMIS

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama pasien          : Tn.K
Jenis kelamin         : Laki-laki
Usia                       : 53 tahun
Status perkwinan  : Kawin
Agama                   : Islam
Suku                      : Sunda
Pekerjaan               : Swasta
Alamat                  : Pawindan Ciamis
NO. RM : 435203
Diagnosa medik    : Katarak

2. Penanggung jawab
Nama : Ny.B
Umur : 49 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pawindan Ciamis
Hub. dengan klien : Istri

3. Keluhan utama
Klien mengatakan penglihatan kabur terutama mata kanannya.
4. Riwayat Kesehatan
a. Sekarang
Pada pukul 10.15 wib klien Tn. K dibawa dari ruangan
perawatan dengan menggunakan brankar klien mengeluhkan
matanya berkabut ada yang menghalani dan apabila ada sinar
sangat menghalangi penglihatan
 b. Dahulu
Klien mengeluhkan adanya gangguan pada matanya. Gangguan
tersebut muncul semenjak 2 tahun yang lalu.
c. Keluarga
Keluarga klien pada saat ini tidak ada yang mengalami penyakit
seperti klien dan klien memiliki riwayat penyakit gula.
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk kepala bulat, tidak ada luka atau cedera kepala dan kulit kepala
tidak ada kotoran atau bersih, kulit keriput karena faktor usia yang sudah
tua.

b. Rambut

Rambut lurus, warna putih. Nampak bersih, tidak ada ketombe.

c. Mata (penglihatan).
VOD : 1/300, penglihatan menurun, kekeruhan pada lensa kanan secara
menyeluruh, warna putih keabu–abuan, refleks cahaya positif, posisi bola
mata tengah, dan tidak menggunakan alat bantu, stadium katarak senil
matur.

d. Hidung (penciuman).
Bentuk normal, tidak ada kelainan seperti deviasi septum, mempunyai dua
lubang, peradangan mukosa dan polip tidak ada, sedangkan fungsi
penciuman normal.

e. Telinga (pendengaran).
Ketajaman pendengaran baik, bentuk normal : simetris kiri dan kanan,
fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen dan cairan, serta alat bantu
tidak ada.

f. Mulut dan gigi.

Bentuk bibir normal. Tidak ada perdarahan dan peradangan pada mulut.
Jumlah gigi utuh, ada karang/caries, tepi lidah tidak hiperemik, tidak ada
benda asing atau gigi palsu. Sedangkan fungsi pengecapan baik, bentuk
dan ukuran tonsil normal serta tidak ada peradangan pada faring.
 g. Leher
Kelenjar getah bening, dan tekanan vena jugularis tak ada kelainan (tidak
mengalami pembesaran), tidak ada kaku kuduk.

h. Thoraks (fungsi pernapasan)

Inspeksi : simetris, pengembangan dada optimal, frekuensi pernapasan
22x/menit. Palpasi : hangat, ada vokal fremitus, ekspansi paru pada
inspirasi dan ekspirasi maksimal. Perkusi : tidak ada penumpukan sekret,
tidak ada hiperresonan dan bunyi konsolidasi. Auskultasi : tidak ada
ronchii, ataupun wheezing.

i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada massa, abdomen simetris, tidak ada jaringan parut,
dilatasi vena ataupun kemerahan. Palpasi : tidak ada spasme abdomen,
tidak ada nyeri tekanan lepas. Perkusi : tidak ada distensi kandung kemih,
ataupun lambung/saluran cerna. Auskultasi : bising usus normal (15
X/menit).

j. Reproduksi (alat kelamin)

Tidak dikaji.

k. Ekstremitas
Tidak ada luka pada tangan kiri dan kanan. Kekuatan cukup, dimana
mampu membolak – balikan tangan dan menggerakan kakinya.

l. Integumen
Secara umum kulit kelihatan bersih, tidak ada penyakit kulit. Teraba
hangat di dahi dan daerah thoraks. Kulit keriput.

6. Status psikologis
Klien tampak gelisah dan sering melamun. Keluarga klien tampak
memberi dukungan kepada klien bahwa operasi akan berjalan dengan
lancar. Klien tampak berdoa, klien mengatakan takut akan tidak
berhasilnya operasi yang dilakukan.
7. Persiapan operasi
Diagnosa                    : katarak senilis matur
Infomnt consent         : telah diisi oleh keluarga klien
Premedikasi dengan obat tetes mata pantocain 2 tetes dan cendo mydratil 2
tetes
 8. Persiapan klien
a. Bulu mata klien sebelah kanan digunting setengan
b. Kesadaran klien CM dengan
 TD      : 140/90 mm Hg
 S         : 36 C
 N        : 80
 RR      : 20X/menit
c. Klien tidak memakai gigi palsu
d. Mengganti baju klien dengan baju OK
e. Kemudian klien dibawa keruang 3 menggunakan brankart

B. Pre Operatif
a. Data Fokus
 Klien mengatakan penglihatan kabur/buram pada mata kanan
 VOD 1/300
 TD : 140/90
 Klien mengatakan takut akan tidak berhasilnya oprasi yang di
lakukan

Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Subyektif :
Pasien dan keluarga menanyakan Kurang terpapar Kurang
tindakan yang dilakukan di kamar terhadap informasi pengetahuan
operasi, pasien mengatakan baru
pertama kalinya
Obyektif :
Tidak bisa menjawab pertanyaan
tentang katarak, persiapan pre dan post
operasi, banyak bertanya, tidak sekolah

Diagnosa keperawatan (berdasarkan prioritas)

1. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pembedahan, perawatan pre dan

post operasi, perawatan diri di rumah berhubungan dengan kurang
terpapar akan informasi
Rencana perawatan
Diagnosa Perencanaan
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Kurang pengetahuan Pengetahuan akan 1. Jelaskan tentang mata dan Meningkatkan pemahaman dan kooperasi pasien
tentang kondisi, meningkat dengan kriteria peran lensa bagi penglihatan. Meningkatkan pemahaman dan kooperasi pasien
pembedahan, mampu menjelaskan 2. Ajarkan tentang rutin Kegiatan – kegiatan yang bisa meningkatkan TIO
perawatan pre dan katarak dan gejala – gejala preoperasi : cukur bulu mata, dapat dihindari
post operasi, dasar, menjelaskan baju operasi, anasthesi Teknik yang baik mengurangi resiko penyebaran
perawatan diri di perawatan pre dan post 3. Jelaskan kepada pasien bakteri di mata
rumah berhubungan operasi serta perawatan aktivitas yang diijinkan pada
dengan kurang diri di rumah. postoperasi Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga
terpapar akan 4. Demonstrasikan teknik dalam merawata pasien
informasi bersihkan mata yaitu dari Memerlukan penanganan yang segera
kantus dalam ke luar
menggunakan kapas bersih.
5. Libatkan pasien dan keluarga
dalam penyuluhan
6. Anjurkan pasien untuk segera
lapor dokter bila ada keluhan –
keluhan
Pelaksanaan dan Evaluasi
Dx. Kep Implementasi Evaluasi
Kurang 1. Jelaskan tentang S : pasien dan keluarga
pengetahuan mata dan peran mengatakan belum mengerti
tentang lensa bagi secara keseluruhan tentang peran
kondisi, penglihatan. lensa bagi penglihatan.
pembedahan, 2. Ajarkan tentang O : mampu sebagian menjawab
perawatan rutin preoperasi : pertanyaan.
pre dan post cukur bulu mata, A : masalah belum teratasi
operasi, baju operasi, P : rencana intervensi
perawatan anasthesi dipertahankan
diri di rumah 3. Jelaskan kepada
berhubungan pasien aktivitas
dengan yang diijinkan pada
kurang postoperasi
terpapar akan 4. Demonstrasikan
informasi teknik bersihkan
mata yaitu dari
kantus dalam ke
luar menggunakan
kapas bersih.
5. Libatkan pasien dan
keluarga dalam
penyuluhan
6. Anjurkan pasien
untuk segera lapor
dokter bila ada
keluhan - keluhan
 C. Inta Operatif
1. Data focus : terdapat luka insisi pada daerah luka

Analisa data
Data Etiologi Masalah
Subyektif :
Pasien mengatakan nyeri ringan di mata Luka pembedahan Infeksi
kiri
Obyektif :
Ada luka pembedahan (ekstraksi lensa)

Diagnosa keperawatan (berdasarkan prioritas)

1. Resiko tinggi infeksi berhubungan prosedur invasif (ekstraksi katarak).

Rencana Keperawatan
Perencanaan
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria
Intervensi Rasional
hasil
Resiko tinggi infeksi Tidak terjadi infeksi 1. Observasi tanda dan Sebagai deteksi dini
berhubungan prosedur dengan kriteria tidak gejala infeksi Mengurangi kemungkinan adanya kuman
invasif (ekstraksi ada tanda – tanda 2. Gunakan teknik steril patogen
katarak). infeksi seperti saat merawat mata dan mengganti Membantu mencegah infeksi
menggigil, demam. balutan Mencegah kontaminasi dan kerusakan
3. Atur antibiotik atau tempat operasi
steroid tetes sesuai order
4. Hindari untuk tidak
menyentuh atau atau menekan
mata yang dioperasi
 Pelaksanaan dan Evaluasi
Dx. kep Implementasi Evaluasi
Resiko tinggi 1. Menjelaskan S : pasien mengatakan memahami
infeksi kepada pasien aktivitas yang aktivitas yang harus dihindari
berhubungan tidak diijinkan pada setelah pembedahan
prosedur invasif postoperasi O : wajah tenang, mau mengikuti
(ekstraksi katarak). 2. Menganjurkan penyuluhan yang diadakan oleh
pasien untuk segera lapor kelompok
dokter bila ada keluhan – A : masalah belum teratasi
keluhan seperti mata berdarah, P : rencana intervensi
nyeri yang tidak tertahankan dipertahankan, tindakan nomor 1
pada post operasi nanti. dihentikan
3. Menganjurkan
pasien dan keluarga untuk
mengikuti penyuluhan yang
akan diselenggarakan oleh
kelompok

Laporan Intra Operatif

1. Persiapan klien
Posisi klien ; supinasi
TD : 130/80
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
Anastesi : local anastesi
2. Persiapan instrument
Pinset anatomis 1

Pinset cerugis 1

Gunting konjungtiva 1

Gunting kornea 1

Spatel iris 1

Hack 1

Breparosted 1

Acimko 1

Sendok katarak 1

Nylon sprunol 1
 Set duk 1

Jas operasi 2

Handscoon 2

Standart infuse 1

Infus set dan cairan infuse 1

Kom kecil 1

Neirbeken 1

IOL (intra okuler lens ) no 20 1

Eye speculum 1

Kapas steril

3. Kronologi/urutan Operasi
a. Klien dibawa keruang tindakan dengan menggunakan brancart,
kemudian klien dipindahkan kemeja operasi, kesadaran klien CM
tanpa terpasang infuse
b. Klien mulai diberi obat anastesi lokal menggunakan lidocain dan
disuntikkan di medial yang yeng terdapat celah besar diantara
dinding orbita dan bola mata.
c. Dokter dan perawat asisten mencuci tangan dengan antiseptik
hybrid scrub (scrubing ) keudian dibilas dengan alcohol. Setelah itu
dokter dan asisten memakai jas operasi (gawning ) dibantu perawat
omloop dengan sarung tangan menutupi lengan jas operasi
(gloving)
d. Mata kanan klien diberi aseptic/antiseptic betadin 10% dan cairan
infus RL menggunakan spuit.
e. Klien dipasang eye speculum pada daerah mata yang akan
dioperasi kemudian dijahit untuk menfiksaasi otot rectus superior.
Setelah itu dipermi basis forniks di limbus superior, apabila ada
perdarahan disekitar mata maka dihentikan perdarahan dengan
kauterisasi dan kasa yang digulung memanjang.
f. Klien mulai di insisi abexternodi limbus superior dan kemudian
dimasukkan viskoelastik untuk membentuk bilik mata depan,
setelah itu dilakukan kapsulektomi anterior.
g. Luka dilebarkan 140-160 derajatatau 10-11 mm dan kemudian
eksresi nucleus keluar, setelah itu dilakukan reposisi iris.
h. luka klien dijahit dengan 3 jahitan untuk menstabilkan bilik mata
depan, kemudian di irigasi/ di aspirasi sisa korteks. Setelah itu
 dimasukkan viskoelastik dan jahitan jam 12 dilepaskan, insersi
IOL di sulcus silians atau dalam kantong kapsul,  kemudian
disertrasi IOL.
i. Luka kemudian dijahit 5-6 kai dengan nylon sprunol 10-0,
kemudian dilakukan irigasi/aspirasi sisa viskoelastik
j. Klien keludian diberi antibiotik konjungtiva gentamisin den
dexametason, setelah itu difiksasi otot rectus superior dilepas
begitu juga dengan eye speculum, dan kemudian diberi salep
antibiotic gentaisin, selanjutnya diperban dan di plaster.

D. Post operatif care

Klien dipindahkan ke RR pukul 12.30 dengan kesadaran CM, dengan TTV :
TD       : 120/80
S          : 36
N         : 84
RR       : 23X/menit

Instruksi bedah dokter :

 C.tria α hal ED 2 jam
 Ciprofloxacim 2x500
 Tramadol 3x1
 Dexametason3x1
 Diazepam 3x2mg

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Op katarak Gangguan rasa

-          klien mengatak tidak okuler dextra nyaman nyeri
nyaman dengan adanya
balutan di matanya
Do : Tindakan
-          adanya luka operasi invasive

Terputusnya
konstitusi
jaringan
 Talamus
mempersupsikan
nyeri

Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d perlukaan pada tindakan operasi

Intervesi Keperawatan

No Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
. Tujuan Intervensi
1. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan a) Mengkaji tanda-tanda
nyeri b/d perlukaan pada perawatan ... x 24 vital klien.
tindakan operasi, jam rasa nyaman
ditandai dengan : dapat terpenuhi. b) Mengobservasi
Ds : ketajaman penglihatan,
-          klien mengatak dan kaji adanya
tidak nyaman masalah dalam
dengan adanya penglihatan klien
balutan di matanya
c) Mengobservasi tanda-
Do : tanda disorientasi
-          adanya luka operasi seperti mata kabur dll.

d) Menganjurkan klien
menggunakan
kacamata katarak yang
tujuannya
memperbesar kurang
lebih 25 persen,
pelihatan perifer hilang
dan buta titik mungkin
ada.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari No Implementasi Hasil/Respon Paraf

Tanggal/Jam Dx Evaluasi Sumatif
01-09-2016 I 1. Mengukur tanda–tanda vital, S:
mengkaji skala dan kwalitas nyeri. -    Pasien mengatakan nyeri pada mata
2. Memberikan posisi yang nyaman sebelah kanan terasa seperti ditusuk-
pada pasien, menganjurkan pasien tusuk dan ngilu dan kepala pusing.
untuk nafas dalan untuk mengurangi -    Pada pengkajian nyeri ditanya tentang
nyeri nyerinya klien menjawab didapatkan
3. mengajarkan nafas dalam untuk data skala nyeri 6.
menguraggi nyeri O:
4. kolaborasi pemberian therapy tetes -    Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:
mata cindo cytrol dan menganjurkan TD:150/90mmHg, Nadi 84x/menit,
klien minum obat oral respirasi 20x/menit, Suhu 368 oC.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Perencanaan dilanjutkan/observasi
sampai pasien ke ruang pemulihan anestesi.