Surat Ijin Orang Tua

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………

No HP : …………………………………………………………………………………………………………………………

Adalah Orang Tua dari

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat / tangggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………

No HP : …………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini Mengijinkan anak saya untuk Mengikuti Uji Kompetensi Komputer dan Uji Kompetensi
Bahasa Inggris yang akan dilaksanakan pada minggu pertama bulan Oktober 2020 secara luring ( hadir
secara fisik ) di Politeknik Negeri Jember . Serta mematuhi peraturan terkait Protokol Kesehatan
Pencegahan Covid-19 .

Surat Ijin ini kami buat dengan sadar dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun juga.

………………… , ……………………………………….

( …………………………………………………………….. )