Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Penyakit-sebulan ] (]]]]) ]]]–]]]

Daftar isi tersedia di SainsLangsung

Penyakit-a-Bulan

beranda jurnal: www.elsevier.com/locate/disamonth

Hipertensi dan penyakit ginjal kronis

Richard Gargiulo, DO, Faten Suhail, MD, Edgar Lerma, MD

Epidemiologi

Hipertensi (HTN) dan penyakit ginjal kronis (CKD) memiliki hubungan yang unik karena keduanya
merupakan penyebab dan konsekuensi satu sama lain. Essential HTN adalah penyebab utama kedua penyakit
ginjal di Amerika Serikat setelah diabetes.1 CKD saat ini diperkirakan mempengaruhi sekitar 26 juta orang di
Amerika Serikat saja.2 Afrika Amerika dan Hispanik telah terbukti memiliki risiko lebih besar untuk CKD dan
untuk perkembangan yang lebih cepat menjadi penyakit ginjal stadium akhir (ESRD).3 Hipertensi ditemukan
pada 80-85% dari semua pasien CKD, dengan prevalensi yang lebih tinggi terlihat pada mereka dengan fungsi
ginjal yang lebih buruk. Studi MDRD menunjukkan prevalensi hipertensi meningkat dari 65% menjadi 95%
karena laju filtrasi glomerulus (GFR) menurun dari 85% menjadi 15%.4 Beberapa penelitian telah membuktikan
hipertensi yang tidak terkontrol menjadi faktor risiko yang kuat untuk perkembangan CKD menjadi ESRD dan
efek kardiovaskular yang parah termasuk penyakit jantung dan stroke.5 HTN resisten dan HTN nokturnal juga
ditemukan pada tingkat yang lebih tinggi pada pasien CKD dan telah terbukti menghasilkan penurunan ginjal
yang lebih cepat dan lebih banyak komplikasi kardiovaskular.6,7 Tujuan pengobatan baru-baru ini telah
berubah karena pedoman baru yang diterbitkan oleh beberapa masyarakat medis, tetapi secara keseluruhan,
telah terjadi peningkatan dalam memperoleh tingkat tekanan darah yang optimal. Studi CRIC, sebuah studi
kohort dari 3612 pasien CKD pada tahun 2010, menunjukkan bahwa 67% pasien mencapai tujuan tekanan
darah merekaHai140/90 mmHg dan 46% mencapai tujuan mereka Hai130/90mmHg. Ini dibandingkan dengan
tingkat kontrol HTN pada populasi umum sebesar 50% dari tahun 2007 hingga 2008.3,8

Patofisiologi

Abnormalitas homeostasis natrium diperlukan untuk pengembangan HTN dan memainkan peran penting
dalam pengembangan HTN terkait CKD. Tingkat tekanan darah normal biasanya dijaga ketat melalui proses
yang disebut "natriuresis tekanan." Hal ini terjadi ketika pembuluh darah ginjal melihat peningkatan akut pada
tekanan darah sistemik yang menyebabkan peningkatan ekskresi natrium ginjal dan selanjutnya kehilangan
cairan ekstraseluler, sehingga menurunkan tekanan darah secara keseluruhan. Mekanisme ini juga bekerja
secara terbalik, dengan menahan natrium dan cairan saat tekanan darah rendah.9 Perubahan fisiologis CKD
menghasilkan lebih sedikit nefron dan pertukaran tubulus ginjal abnormal yang menyebabkan penurunan
ekskresi natrium dalam lingkungan hipertensi.9,10
Hal ini menyebabkan penumpulan respons diuretik normal yang terlihat pada natriuresis tekanan dan oleh karena itu
ketidakmampuan untuk secara efektif menurunkan peningkatan tekanan darah melalui ekskresi natrium dan cairan.

http://dx.doi.org/10.1016/j.disamonth.2015.07.0030011-5029/&
2015 Mosby, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
2 R. Gargiulo dkk. / Penyakit-sebulan ] (]]]]) ]]]–]]]

Hal ini juga dibuktikan dengan hipertensi sensitif garam yang lebih umum karena fungsi ginjal menurun.
Sensitivitas garam adalah ketidakmampuan ginjal untuk merespon secara tepat terhadap beban natrium yang
tinggi dan sering mengakibatkan hipertensi yang tidak terkontrol. Hal ini terlihat lebih sering pada orang tua,
memburuknya CKD, kelainan genetik tertentu, dan pasien Afrika-Amerika.11 Hal ini juga berteori bahwa
natrium dapat meningkatkan tekanan darah melalui efek vaso-toksik langsung seperti peningkatan
peradangan, stres oksidatif, dan kekakuan arteri.12
Pemain utama kedua dalam HTN terkait CKD adalah peningkatan aktivitas sistem renin-
angiotensinaldosteron (RAAS). Sistem tersebut, yang merupakan jaringan kompleks stimulasi hormon sebagai
respons terhadap tekanan intravaskular yang rendah, sebagian besar dimediasi oleh ginjal ketika ginjal
mensekresi renin sebagai reaksi terhadap penurunan perfusi ginjal. Hal ini akhirnya menyebabkan
peningkatan angiotensin II, elemen paling bioaktif dari sistem RAAS, yang menyebabkan sejumlah respons
vaskular, termasuk vasokonstriksi langsung, sekresi aldosteron, dan peningkatan aktivitas simpatis.13
Pelepasan kelebihan renin dari ginjal yang sakit, mungkin sebagai akibat dari iskemia ginjal, kemungkinan merupakan
penyebab aktivitas abnormal pada CKD.10 Ketidakmampuan untuk menekan sistem RAAS juga menghasilkan
peningkatan HTN yang diinduksi oleh sensitivitas garam.9 Berbagai penelitian telah membuktikan efektivitas obat yang
menghalangi sistem RAAS dalam menurunkan tekanan darah, meningkatkan proteinuria, dan memperlambat
perkembangan penyakit ginjal.13
Pasien dengan CKD juga mengalami peningkatan aktivitas simpatis yang tidak tepat untuk status
volume efektif mereka. Mekanisme yang tepat tidak dipahami dengan baik tetapi perubahan pada
sistem RAAS, iskemia ginjal, dan penghambatan oksida nitrat semuanya telah diteorikan berperan
dalam aktivitas simpatis yang berlebihan.14 Ada bukti bahwa peningkatan stimulasi simpatis dapat
menyebabkan banyak sekali efek, termasuk meningkatkan tekanan darah sistemik dan memperburuk
penyakit ginjal. Studi terbaru berfokus pada efek obat dan prosedur anti-adrenergik pada CKD.6
Endotelin-1 telah terbukti meningkat pada keadaan hipertensi dan penyakit ginjal. Ini adalah agen
yang sangat kompleks, yang memiliki berbagai efek sistemik vasokonstriksi dan vasodilatasi. Secara
umum, endotelin-1 diketahui dapat meningkatkan tekanan darah, peradangan, dan fibrosis secara
sistemik. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada tingkat tertentu, mungkin memainkan peran
dalam ekskresi natrium di saluran pengumpul ginjal, sehingga memainkan peran besar dalam HTN
terkait CKD.15 Studi juga menunjukkan penurunan relatif dalam produksi oksida nitrat pada pasien
CKD. Ini telah dikaitkan dengan hipertensi sistemik dan glomerulus dan iskemia dalam model
eksperimental. Beberapa faktor mungkin berkontribusi pada defisiensi oksida nitrat, termasuk
disfungsi endotel, peningkatan inhibitor sintase oksida nitrat (dimetilarginin asimetris), dan penurunan
kadar arginin (substrat pembatas dalam sintesis oksida nitrat).16 Terakhir, beberapa obat yang biasa
digunakan pada CKD, khususnya erythropoietin-stimulating agents (ESA), telah dikaitkan dengan efek
samping jangka panjang dari HTN. Ini kemungkinan akibat peningkatan hematokrit dan viskositas
darah, meskipun ada beberapa bukti bahwa hal itu sebagian disebabkan oleh produksi vaskular
tromboksan, suatu prostaglandin vasokonstriksi. Fisiologi normal memungkinkan vasodilatasi oksida
nitrat untuk mengimbangi HTN yang diinduksi prostaglandin. Namun, respon ini terganggu dalam
pengaturan CKD. Disarankan agar penggunaan obat-obatan ini dipantau secara ketat untuk
menghindari komplikasi akibat hipertensi.11

Tujuan pengobatan

Pedoman untuk pengobatan HTN terkait CKD telah berubah baru-baru ini karena pedoman baru yang
diajukan oleh beberapa masyarakat medis. Pedoman JNC 8 untuk HTN pada pasien418 tahun dengan CKD
merekomendasikan tekanan darah tujuan Hai140/90 mmHg tanpa memandang stadium CKD atau proteinuria.
5 Rekomendasi lain, termasuk yang dilakukan oleh studi KDIGO pada tahun 2012, merekomendasikan tekanan
darah tujuan yang sama sebesar Hai140/90 mmHg pada sebagian besar pasien CKD, tetapi kontrol yang lebih
ketat (Hai130/80 mmHg) pada mereka dengan 4proteinuria 30 mg/hari. Demikian pula, mereka membuat
rekomendasi dariHai130/80 mmHg pada pasien transplantasi ginjal, terlepas dari proteinuria.17
Analisis post hoc studi MDRD, serta meta-analisis 2013, menunjukkan manfaat pada hasil ginjal dengan
kontrol tekanan darah yang lebih ketat (Hai130/80 mmHg) pada pasien CKD dengan proteinuria yang
signifikan.18 Namun, penelitian lain, termasuk AASK dan REIN-2, belum menunjukkan
 R. Gargiulo dkk. / Penyakit-sebulan ] (]]]]) ]]]–]]] 3

pedoman Populasi Tujuan Tekanan Darah

BAGUS 2011 <80 tahun 140/90
> 80 tahun 150/90
CKD, albumin urin 140/90
<30mg/hari
KDIGO 2012 CKD, albumin urin 130/80
> 30mg/hari
CKD, >65 tahun Tidak ada rekomendasi tapi
setuju dengan yang lain
pedoman 140/90
penderita diabetes 140/90
AD 2013 (130/80 mungkin
sesuai jika baik
ditoleransi)
<80 tahun 140/90-85 (diastolik <85
ESC/ESH 2013 pada penderita diabetes)

> 80 tahun 140-150/90-85

<60 tahun, DM, atau 140/90
JNC 8 2014 CKD
> 60 tahun 150/90

Gambar 1. Sinopsis pedoman tujuan tekanan darah utama.

manfaat serupa.5,19 Rekomendasi berbasis bukti untuk pasien usia lanjut terbatas karena hanya ada sedikit
penelitian yang berfokus secara khusus pada populasi pasien ini. Umumnya disarankan untuk menyesuaikan
terapi dengan keadaan individu dalam populasi ini sambil membiarkan tingkat tekanan darah agak lebih
tinggi kecuali mereka dalam kesehatan yang sangat baik.17 Rekomendasi tujuan tekanan darah terbaru dari
beberapa pedoman masyarakat medis di bawah ini (Gambar 1), dan yang dicetak tebal adalah pedoman
KDIGO dan JNC 8, yang membuat rekomendasi khusus untuk pasien CKD.

Perlakuan

Pembatasan natrium merupakan tambahan penting untuk semua rejimen pengobatan untuk pasien CKD
dengan HTN. Beberapa penelitian telah menunjukkan diet rendah natrium menjadi cara yang sangat efektif
untuk menurunkan tekanan darah sistolik dan membatasi pengumpulan cairan ekstraseluler. Sebuah studi
2011 pasien CKD menunjukkan diet rendah natrium lebih efektif dalam menurunkan tekanan darah sistolik
daripada terapi valsartan bila ditambahkan ke pasien yang sudah memakai lisinopril.20 Sebuah uji coba
terkontrol acak tersamar ganda tahun 2013 pada pasien CKD stadium 3-4 menunjukkan bahwa diet rendah
natrium menghasilkan penurunan tekanan darah rawat jalan (-10/4 mmHg), proteinuria, albuminuria, dan
volume ekstraseluler secara signifikan.12 Sebuah artikel meta-analisis baru-baru ini meninjau asupan natrium
pada pasien CKD dengan jelas menemukan hubungan antara asupan natrium yang tinggi.44,6 g/hari) dan
penurunan fungsi ginjal dan peningkatan proteinuria. Rekomendasi pedoman saat ini untuk pasien CKD
berkisar dari:Hai2,3 g/hari (KDOQI) hingga Hai1,5 g/hari (Departemen Kesehatan AS). Menariknya, penelitian
ini tidak menemukan manfaat yang jelas dengan diet rendah natrium (Hai2,3 g/hari) vs. diet natrium sedang
(2,3–4,6 g/hari).21
Diuretik adalah komponen yang sangat dibutuhkan dalam rejimen CKD karena retensi cairan
merupakan komplikasi yang sering terlihat. Biasanya, diuretik tiazid menjadi kurang efektif karena GFR
menurun dan turun di bawah 30 ml/menit/1,73m2, di mana loop diuretik menjadi agen pilihan. Diuretik
dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan lini pertama hipertensi pada pasien CKD hanya jika
terdapat edema yang jelas. Titrasi obat ke atas harus dilanjutkan sampai pasien mencapai tekanan
darah tujuan mereka atau memperoleh "berat kering", yang merupakan berat individual di mana
4 R. Gargiulo dkk. / Penyakit-sebulan ] (]]]]) ]]]–]]]

kehilangan cairan lebih lanjut akan menyebabkan gejala seperti kram otot, hipotensi, atau
memburuknya fungsi ginjal. Ketika edema tidak ada, diuretik dianggap sebagai terapi lini kedua pada
pasien dengan proteinuria dan lini kedua atau ketiga pada pasien tanpa itu.4 Pemantauan laboratorium
diperlukan saat memulai terapi diuretik, terutama pada pasien PGK, karena dapat mengakibatkan
gangguan asam basa, kelainan elektrolit, dan perburukan fungsi ginjal.22
Inhibitor angiotensin, termasuk inhibitor enzim pengubah angiotensin (ACE) dan penghambat reseptor
angiotensin II (ARB), telah menjadi andalan pengobatan hipertensi pada pasien CKD. Mereka telah ditunjukkan
di beberapa penelitian untuk memberikan perlindungan ginjal yang signifikan pada pasien CKD hipertensi,
terutama mereka dengan proteinuria. Mereka adalah agen lini pertama yang direkomendasikan pada pasien
hipertensi CKD baik dengan dan tanpa proteinuria. ACE inhibitor dan ARB telah terbukti mengurangi
proteinuria sebanyak 30-35%, memperlambat perkembangan penyakit ginjal, dan secara efektif menurunkan
tekanan darah sistemik.23 Secara tradisional, ada pemikiran bahwa ARB lebih bermanfaat pada pasien diabetes
tipe II. Namun, artikel metaanalisis yang baru-baru ini diterbitkan menyimpulkan bahwa ACE inhibitor
sebenarnya memberikan perlindungan kardiovaskular dan mortalitas yang lebih baik jika dibandingkan
dengan ARB pada pasien diabetes.24 Namun, saat ini, ada data terbatas yang secara langsung
membandingkan ACE inhibitor dengan ARB, sehingga umumnya dianggap sama efektifnya. Percobaan
ONTARGET pada tahun 2008 menyelidiki terapi kombinasi dengan ACE inhibitor dan ARB dan meskipun secara
efektif mengurangi proteinuria, ada sedikit atau tidak ada manfaat dalam hasil keseluruhan. Ini juga
meningkatkan tingkat efek samping yang signifikan seperti hiperkalemia, hipotensi, dan GFR yang memburuk,
menghasilkan rekomendasi saat ini untuk menghindari terapi inhibitor angiotensin ganda.25

Calcium channel blocker (CCBs) dianggap sebagai agen lini kedua pada semua pasien CKD. CCB
non-dihydropyridine (termasuk diltiazem dan verapamil) direkomendasikan pada pasien dengan
proteinuria, terutama karena telah terbukti memiliki efek anti-proteinurik yang signifikan, tidak seperti
CCB dihydropyridine, misalnya amlodipine. Studi CCB nondihydropyridine menunjukkan pengurangan
ekskresi protein ginjal dari 30% menjadi 39%.26 Selain itu, percobaan ACCOMPLISH pada tahun 2008
menemukan bahwa penggunaan bersamaan ACE inhibitor dengan CCB (dibandingkan dengan ACE
inhibitor dengan diuretik) meningkatkan titik akhir fungsi kardiovaskular dan ginjal secara signifikan.
27,28

Beta-blocker adalah obat yang sering digunakan untuk pengobatan hipertensi pada populasi
umum, tetapi sebenarnya hanya diresepkan pada sekitar 20-30% pasien CKD.29 Ada manfaat teoritis
untuk penggunaan beta-blocker pada pasien CKD, karena mereka harus menenangkan simpatik yang
berlebihan terlihat pada populasi ini. Studi terbatas mengenai hasil ginjal dengan terapi beta-blocker
pada pasien CKD, meskipun beberapa hasil menunjukkan pengurangan mikroalbuminuria dan
peningkatan hasil kardiovaskular.29 Penelitian lain menunjukkan tidak ada perbedaan jika
dibandingkan dengan obat antihipertensi lainnya.30 Saat ini, pedoman KDIGO merekomendasikan
penggunaan beta-blocker sebagai agen lini ketiga pada hipertensi terkait CKD, kecuali jika
diindikasikan lain untuk penyakit jantung iskemik atau gagal jantung.17
Antagonis aldosteron juga telah terbukti memiliki efek anti-proteinurik pada CKD, baik sendiri
maupun dalam hubungannya dengan obat lain.31,32 Mereka dianggap sebagai pilihan yang layak dalam
pengobatan HTN resisten dengan CKD karena mereka dapat memiliki efek dramatis pada penurunan
tekanan darah sistolik (-14,7 mmHg dalam sebuah penelitian).33 Namun, ada studi klinis yang sangat
terbatas dengan agen ini yang berfokus pada hasil pasien. Ada juga risiko tinggi efek samping dengan
agen ini setelah GFR turun di bawah 45 ml/menit/1,73 m2termasuk hiperkalemia dan perburukan
fungsi ginjal. Beberapa penelitian terbaru telah menganjurkan keamanan obat-obatan ini, terutama
pada CKD ringan sampai sedang, di mana episode hiperkalemia ditemukan hanya pada 1% pasien.32,34
Tutup pemantauan laboratorium saat memulai atau titrasi obat-obatan ini masih disarankan.

Alpha-blocker (prazosin, terazosin, dll.), Agen yang bekerja secara sentral (klonidin, metildopa, dll.),
dan vasodilator langsung (hidralazin, minoksidil, dll.) digunakan hanya sebagai tambahan pada
hipertensi yang resisten terhadap beberapa obat lain atau ketika pengobatan pilihan terbatas. Ada
penelitian yang menunjukkan obat ini bermanfaat dalam menurunkan tekanan darah sistemik, tetapi
sedikit data yang tersedia tentang perbaikan hasil klinis, khususnya pada pasien CKD.17 (Gambar 2.).
 R. Gargiulo dkk. / Penyakit-sebulan ] (]]]]) ]]]–]]] 5

Utama Sekunder Tersier Tahan

ACE-inhibitor/ARB saluran kalsium Beta-blocker Bertindak terpusat

* selalu dengan proteinuria
pemblokir agen

diuretik Aldosteron Alpha-blocker

* * Lebih disukai bila ada
antagonis
edema
* * * thiazide pada CKD awal,
loop pada CKD lanjut

Vasodilator langsung

* ACE inhibitor atau ARB harus selalu digunakan -pertama pada CKD ketika ada
tingkat proteinuria
* * Lebih disukai sebagai lini kedua atau bahkan terapi awal (bila tidak ada proteinuria) dalam
pengaturan edema yang signifikan untuk mencapai berat kering
* * * Diuretik loop disarankan untuk GFR <30 ml/menit/1,73m2

Gambar 2. Ringkasan umum urutan obat anti-hipertensi di CKD. *ACE inhibitor atau ARB harus selalu digunakan pertama kali
pada CKD bila terdapat proteinuria derajat apa pun. **Dipilih sebagai terapi lini kedua atau bahkan terapi awal (bila tidak ada
proteinuria) dalam keadaan edema yang signifikan untuk mencapai berat kering. ***Diuretik loop disarankan untuk GFRHai30
ml/menit/1,73 m2.

Fokus pengobatan baru yang tampaknya menjanjikan adalah penghambat renin langsung (DRI) seperti
aliskiren. Studi awal menunjukkan bahwa dalam kombinasi dengan terapi standar, aliskiren meningkatkan
proteinuria dan tekanan darah sistemik pada pasien CKD.35 Studi ALTITUDE, yang dirancang untuk menyelidiki
penggunaan aliskiren dengan ACE inhibitor atau ARB pada pasien dengan penyakit ginjal diabetes, dihentikan
sebelum waktunya pada tahun 2012 karena kurangnya manfaat, peningkatan kejadian kardiovaskular, dan
hiperkalemia yang signifikan.36 Penggunaan DRI saat ini tidak direkomendasikan dengan GFRHai60 ml/menit/
1,73 m2.37
Antagonis endotelin, sudah sering digunakan pada hipertensi arteri pulmonal (PAH), adalah kelas obat
yang menarik yang baru-baru ini dipelajari untuk kemungkinan manfaatnya sebagai pengobatan untuk
hipertensi sistemik. Endotelin-1 adalah protein yang diproduksi lebih sering pada pasien CKD, yang memiliki
berbagai efek sistemik, tetapi telah terbukti meningkatkan hipertensi, aterosklerosis, dan perkembangan CKD.
Beberapa penelitian yang menggunakan antagonis endotelin telah menunjukkan penurunan tekanan darah
yang signifikan pada pasien CKD, termasuk yang diklasifikasikan sebagai HTN resisten.38 Namun, sebuah
penelitian besar pada tahun 2010 oleh Bakris et al.39 tidak menunjukkan peningkatan tekanan darah ketika
membandingkan antagonis reseptor endotelin vs plasebo. Studi lebih lanjut diperlukan untuk lebih
menggambarkan efek keseluruhan dan kemungkinan manfaat dari obat-obatan ini.
Perawatan prosedural yang menarik untuk HTN resisten yang baru-baru ini diselidiki adalah terapi
ablasi ginjal. Ini melibatkan prosedur intervensi di mana ablasi frekuensi radio dilakukan di dalam
arteri ginjal untuk mengurangi stimulasi simpatis ginjal dan, oleh karena itu, tekanan darah sistemik.
Sayangnya, setelah hasil yang menjanjikan dalam studi SYMPLICITY HTN-1 dan HTN-2, SYMPLICITY
HTN-3 (uji coba tersamar tunggal, acak, terkontrol palsu) gagal menunjukkan penurunan tekanan
darah sistolik yang signifikan bila dibandingkan dengan kelompok kontrol palsu.40 Terapi intervensi
serupa yang disebut terapi aktivasi baroreflex (BAT) dengan pembedahan menanamkan alat seperti
alat pacu jantung ke badan karotis di leher. Mereka tetap dalam posisi ini dan sering merangsang
baroreseptor karotis, memicu otak untuk mengurangi
6 R. Gargiulo dkk. / Penyakit-sebulan ] (]]]]) ]]]–]]]

tekanan darah sistemik.28 Sistem ini masih diselidiki tetapi hasilnya menjanjikan. Tindak lanjut 2012
terhadap uji coba Rheos Pivotal double-blind, acak, terkontrol plasebo menunjukkan respons yang
signifikan pada 76% pasien yang ditanamkan dan penurunan tekanan darah rata-rata 35/16 mmHg.41

Evaluasi/monitoring

Seorang pasien HTN yang baru didiagnosis pertama-tama harus menjalani riwayat keluarga, sosial, dan medis yang menyeluruh. Karena risiko kardiovaskular yang tinggi pada pasien CKD, sangat penting untuk menilai asupan garam makanan,

penggunaan tembakau, riwayat alkohol/obat, tingkat aktivitas, dan perubahan berat badan. Obat-obatan harus ditinjau karena beberapa suplemen yang dijual bebas dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) diketahui memperburuk hipertensi pada CKD.

Pemeriksaan fisik untuk menilai bukti kerusakan organ akhir lainnya sangat dianjurkan. Pemeriksaan laboratorium dasar yang harus didapatkan antara lain hemoglobin, kreatinin, kalsium, elektrolit, urinalisis, dan mikroalbumin urin. Umumnya, panel lipid

dasar dan hormon perangsang tiroid juga disarankan. Elektrokardiogram 12 sadapan juga harus dilengkapi untuk menilai adanya disfungsi kardiovaskular atau hipertrofi. Saat menilai tekanan darah brakialis di kantor, perhatian harus diberikan untuk

memberikan waktu istirahat 5 menit sebelum tes, dengan pasien diposisikan dengan kaki di lantai dan ditopang punggung. Lengan yang diuji harus beristirahat selama pemeriksaan dan hanya manset tekanan darah berukuran tepat yang harus digunakan.

Pada penilaian awal, pemeriksaan tekanan berdiri, terlentang, dan duduk direkomendasikan setidaknya sekali, selain kedua lengan dalam posisi duduk. Disarankan untuk menggunakan lengan yang memberikan pembacaan tertinggi untuk semua

pemeriksaan tekanan darah di masa mendatang dan semua pengukuran harus dipisahkan dengan istirahat minimal 2 menit. perawatan harus diberikan untuk memungkinkan 5 menit istirahat sebelum tes, dengan pasien diposisikan dengan kaki mereka di

lantai dan punggung didukung. Lengan yang diuji harus beristirahat selama pemeriksaan dan hanya manset tekanan darah berukuran tepat yang harus digunakan. Pada penilaian awal, pemeriksaan tekanan berdiri, terlentang, dan duduk direkomendasikan

setidaknya sekali, selain kedua lengan dalam posisi duduk. Disarankan untuk menggunakan lengan yang memberikan pembacaan tertinggi untuk semua pemeriksaan tekanan darah di masa mendatang dan semua pengukuran harus dipisahkan dengan

istirahat minimal 2 menit. perawatan harus diberikan untuk memungkinkan 5 menit istirahat sebelum tes, dengan pasien diposisikan dengan kaki mereka di lantai dan punggung didukung. Lengan yang diuji harus beristirahat selama pemeriksaan dan hanya

manset tekanan darah berukuran tepat yang harus digunakan. Pada penilaian awal, pemeriksaan tekanan berdiri, terlentang, dan duduk direkomendasikan setidaknya sekali, selain kedua lengan dalam posisi duduk. Disarankan untuk menggunakan lengan

yang memberikan pembacaan tertinggi untuk semua pemeriksaan tekanan darah di masa mendatang dan semua pengukuran harus dipisahkan dengan istirahat minimal 2 menit. dan tekanan duduk dianjurkan setidaknya sekali, selain kedua lengan dalam

posisi duduk. Disarankan untuk menggunakan lengan yang memberikan pembacaan tertinggi untuk semua pemeriksaan tekanan darah di masa mendatang dan semua pengukuran harus dipisahkan dengan istirahat minimal 2 menit. dan tekanan duduk

dianjurkan setidaknya sekali, selain kedua lengan dalam posisi duduk. Disarankan untuk menggunakan lengan yang memberikan pembacaan tertinggi untuk semua pemeriksaan tekanan darah di masa mendatang dan semua pengukuran harus dipisahkan

dengan istirahat minimal 2 menit.28

Pemantauan tekanan darah di kantor secara tradisional merupakan standar untuk penilaian tekanan darah
karena kenyamanan dan kepraktisan dokter. Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa
pemantauan tekanan darah rawat jalan adalah prediktor penyakit kardiovaskular yang jauh lebih akurat,
penurunan ginjal progresif, dan kematian bila dibandingkan dengan pengukuran di kantor.42 Saat ini ada
penelitian yang mencari manfaat klinis dari pemantauan tekanan darah di rumah dengan monitor tekanan
darah yang mudah digunakan dan relatif murah yang ditemukan di sebagian besar toko obat lingkungan. Ada
beberapa bukti bahwa itu dapat menghasilkan lebih sedikit beban pengobatan dan kontrol tekanan darah
yang lebih baik.42 Saat ini tidak ada rekomendasi yang diterbitkan tentang bagaimana memasukkan
pemantauan tekanan darah di rumah dalam strategi pengobatan HTN, meskipun pedoman NICE 2011
merekomendasikan penggunaan pemantauan tekanan darah rawat jalan atau rumah untuk mengkonfirmasi
semua kasus HTN yang baru didiagnosis.43
Pengukuran darah pada malam hari juga menjadi area yang menarik dalam manajemen hipertensi
pasien CKD. Sementara tekanan darah rata-rata orang turun sekitar 15% dalam semalam, ada sebagian
pasien yang tekanan darahnya gagal turun kurang dari 10% dari rata-rata siang hari.28 Pasien-pasien ini
diklasifikasikan sebagai "non-dippers" dan mereka terlihat pada tingkat yang jauh lebih tinggi di antara
pasien CKD.44 HTN nokturnal telah terbukti menjadi prediktor kuat dari hasil kardiovaskular yang
merugikan dan ESRD. Sebuah studi pada tahun 2011 yang hanya menyelidiki dosis sebelum tidur dari
satu atau lebih obat anti-hipertensi menunjukkan hasil klinis yang mengesankan, termasuk
pengurangan kematian kardiovaskular, iskemia miokard, dan stroke.7 Meskipun penelitian lain telah
menunjukkan penurunan tingkat tekanan darah malam hari menggunakan metode ini, mereka gagal
mereproduksi hasil signifikan yang serupa pada hasil klinis.44 Namun, tampaknya ada sedikit kerugian
untuk menjadwalkan satu atau lebih obat anti-hipertensi pada waktu tidur untuk meningkatkan
tekanan darah malam hari.45

Prognosa

Hipertensi merupakan komplikasi umum dari CKD. Studi CRIC meninjau lebih dari 3600 orang dewasa dengan tingkat
keparahan penyakit ginjal yang luas dan menemukan bahwa 87,5% menderita hipertensi. Ini merupakan peningkatan dramatis
dari perkiraan rata-rata nasional prevalensi HTN pada populasi orang dewasa umum sebesar 28,5%.19
 R. Gargiulo dkk. / Penyakit-sebulan ] (]]]]) ]]]–]]] 7

HTN resisten (didefinisikan sebagai HTN yang tidak terkontrol meskipun Z3 obat) adalah 2,5-3 kali lebih sering terjadi
pada pasien CKD.19 HTN resisten dikaitkan dengan risiko kardiovaskular yang lebih tinggi dan lebih banyak kematian
terkait ginjal.6 Meskipun ada ruang yang jelas untuk perbaikan, penelitian menunjukkan bahwa tingkat pencapaian
tekanan darah tujuan pada pasien CKD telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir.19
Tekanan darah yang tidak terkontrol telah dikaitkan dengan perkembangan penyakit ginjal. Sebuah studi
pasien CKD pada tahun 2012 menemukan peningkatan risiko ESRD dengan tekanan darah sistolik 140-149
mmHg, dan risiko itu lebih dari dua kali lipat ketika tekanan darah sistolik meningkat.4150mmHg.46 Proteinuria
umumnya terlihat pada CKD hipertensi dan merupakan faktor risiko utama untuk perkembangan penyakit.
Beberapa obat antihipertensi (khususnya ACE inhibitor, ARB, dan beberapa CCB) memberikan manfaat
mengurangi ekskresi protein urin, yang telah dikaitkan dengan peningkatan hasil ginjal dan kardiovaskular.23
Sebuah studi menemukan bahwa 50% penurunan albuminuria dalam 6 bulan pertama pengobatan
menghasilkan 45% pengurangan risiko perkembangan menjadi ESRD.47 Selain ESRD, hipertensi yang tidak
terkontrol menempatkan pasien CKD pada risiko yang lebih besar untuk sejumlah komplikasi kardiovaskular.

Pasien CKD berada pada risiko kematian akibat penyakit kardiovaskular yang jauh lebih besar
daripada berkembang menjadi ESRD. Ulasan pada populasi umum telah menunjukkan bahwa
penurunan tekanan darah yang efektif secara signifikan menurunkan risiko stroke fatal dan nonfatal,
iskemia miokard, dan kematian kardiovaskular. Manfaat serupa telah ditunjukkan pada populasi CKD.
Sebuah metaanalisis 2014 menunjukkan bahwa setiap penurunan 5 mmHg pada tekanan darah sistolik
dikaitkan dengan pengurangan risiko relatif 14,2% untuk kejadian kardiovaskular utama, sementara
perubahan serupa pada tekanan darah memberikan pengurangan risiko 12,1% pada pasien CKD.
Tinjauan tersebut menyimpulkan bahwa ada manfaat kardiovaskular yang jelas dan besar untuk
pengobatan hipertensi pada pasien CKD,48 Namun, harus diakui bahwa tren pedoman baru-baru ini
yang memungkinkan sasaran tekanan darah yang lebih lunak mencerminkan pendirian bahwa "lebih
rendah tidak lebih baik".49 Sebagian besar penelitian belum menunjukkan bukti yang kuat dari
peningkatan hasil ginjal atau kardiovaskular dengan tekanan darah rendah secara signifikan, dan pada
kenyataannya, beberapa penelitian telah menunjukkan tekanan darah rendah (sistolik Hai120 mmHg
dan diastolik Hai70 mmHg) dikaitkan dengan lebih banyak efek samping, stroke, dan hasil kematian
yang lebih buruk.49,50 Pemantauan tekanan darah dan titrasi obat antihipertensi yang cermat, bersama
dengan penilaian klinis yang baik, selalu disarankan dalam pengelolaan CKD dan HTN.

Referensi

1. Perazella MA, Lerma EV. Penyakit ginjal kronis. Dalam: Reilly R, Perazella M, eds. New York, NY: McGraw-Hill; 2014: 245–275.

2. Honeycutt AA, Segel JE, Zhuo X, Hoerger TJ, Imai K, Williams D. Biaya medis CKD pada populasi medicare.J Am Soc Nephrol.
2013;24(9):1478–1483.
3. Martins D, Lawrence A, Norris KC. Penyakit ginjal kronis hipertensi di Afrika Amerika: strategi untuk meningkatkan perawatan.
Cleve Clin J Med. 2012;79(10):726–734.
4. Man JFE. Gambaran umum hipertensi pada penyakit ginjal akut dan kronis. Dalam: Bakris GL, Kaplan NM, Forman JP, eds.
Gambaran umum hipertensi pada penyakit ginjal akut dan kronis. Waltham, MA: Terbaru; 2015. Diakses 15.02.15.
5. James PA, Oparil S, Carter BL, dkk. Pedoman berbasis bukti 2014 untuk pengelolaan tekanan darah tinggi pada orang dewasa:
laporan dari anggota panel yang ditunjuk untuk delapan Komite Nasional Bersama (JNC 8).J Am Med Assoc.2014;11(5):507–
520.
6. Borrelli S, De Nicola L, Stanzione G, Conte G, Minutolo R. Tahan hipertensi pada penyakit ginjal kronis nondialisis. Int J
Hipertensi. 2013;2013:929183. http://dx.doi.org/10.1155/2013/929183.
7. Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fernandez JR. Dosis obat antihipertensi sebelum tidur mengurangi risiko kardiovaskular pada
CKD.J Am Soc Nephrol. 2011;22(12):2313–2321.
8. Egan BM, Zhao Y, Axon RN. Tren AS dalam prevalensi, kesadaran, pengobatan, dan pengendalian hipertensi, 1988-2008.J Am
Med Assoc. 2010;303(20)::2043–2050.
9. Wilcox CS. Patogenesis Hipertensi. Dalam: Gilbert S, Weiner D, eds. Philadelphia, PA: Elsevier; 2014:584–589.
10. Tedla FM, Brar A, Browne R, Brown C. Hipertensi pada penyakit ginjal kronis: menavigasi bukti. Int J Hipertensi.
2011;2011:132405. http://dx.doi.org/10.4061/2011/132405.
11. Khawaja Z, Wilcox CS. Peran ginjal dalam hipertensi resisten.Int J Hipertensi. 2011;2011: 143471. http://dx.doi.org/
10.4061/2011/143471.
12. McMahon EJ, Bauer JD, Hawley CM, dkk. Sebuah uji coba secara acak pembatasan natrium diet di CKD.J Am Soc Nephrol.
2013;24(12)::2096–2103.
8 R. Gargiulo dkk. / Penyakit-sebulan ] (]]]]) ]]]–]]]

13. Viazzi F, Leoncini G, Pontremoli R. Pengobatan antihipertensi dan perlindungan ginjal: peran obat yang menghambat sistem
renin-angiotensin-aldosteron. Tekanan Darah Tinggi Cardiovasc Prev. 2013;20(4):273–282.
14. Neumann J, Ligtenberg G, Klein G II, Koomans HA, Blankestijn PJ. Hiperaktivitas simpatis pada penyakit ginjal kronis:
patogenesis, relevansi klinis, dan pengobatan.Ginjal Int. 2004;65(5):1568–1576.
15. Kohan DE. Endotelin, hipertensi dan penyakit ginjal kronis: wawasan baru.Curr Opin Nephrol Hipertensi.. 2010;19
(2):134–139.
16. Baylis C. Kekurangan oksida nitrat pada penyakit ginjal kronis. Am J Fisiol Ginjal Fisiol. 2008;294(1):F1–F9.
17. Taler SJ, Agarwal R, Bakris GL, dkk. Komentar KDOQI US pada pedoman praktik klinis KDIGO 2012 untuk pengelolaan tekanan
darah pada CKD. Apakah J Ginjal Dis. 2013 ;62(2):201-213.
18. Lv J, Ehteshami P, Srnak MJ, dkk. Efek penurunan tekanan darah intensif pada perkembangan penyakit ginjal kronis: tinjauan
sistematis dan meta-analisis.Bisa Med Assoc J. 2013;185(11)::949–957.
19. Nicholas SB, Valziri ND, Norris KC. Apa yang harus menjadi target tekanan darah untuk pasien dengan penyakit ginjal kronis?
Curr Opin Cardiol. 2013;28(4):439–445.
20. Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH, dkk. Pembatasan natrium diet moderat ditambahkan ke penghambatan enzim
pengubah angiotensin dibandingkan dengan blokade ganda dalam menurunkan proteinuria dan tekanan darah: uji coba
terkontrol secara acak. Br Med J. 2011;343:d4366. 10.1136/bmj.d4366.
21. Smyth A, O'Donnell MJ, Yusuf S, dkk. Asupan natrium dan hasil ginjal: tinjauan sistemik.Apakah J Hipertensi. 2014;27
(10):1277–1284.
22. Greenberg A. Komplikasi diuretik. Am J Med Sci.. 2000;319(1):10–24.
23. Bakar GL. Memperlambat perkembangan nefropati: fokus pada pengurangan proteinuria.Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(Suppl 1): S3–S10.

24. Cheng J, Zhang W, Zhang X, dkk. Pengaruh penghambat enzim pengubah angiotensin dan penghambat reseptor angiotensin II pada
semua penyebab kematian, kematian kardiovaskular, dan kejadian kardiovaskular pada pasien dengan diabetes mellitus: meta-analisis.
JAMA Intern Med. 2014;174(5):773–785.
25. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, dkk. Telmisartan, ramipril, atau keduanya pada pasien dengan risiko tinggi untuk kejadian vaskular.N Engl J
Med.2008;358(15):1547–1559.
26. Bakris GL, Weir MR, Secic M, Campbell B, Weis-McNulty A. Efek diferensial dari subkelas antagonis kalsium pada penanda
perkembangan nefropati. Ginjal Int. 2004;65(6):1991–2002.
27. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, dkk. Benazepril plus amlodipine atau hidroklorotiazid untuk hipertensi pada pasien
berisiko tinggi.N Engl J Med. 2008;359(23):2417–2428.
28. Huan Y, Townsend RR. Evaluasi dan Penatalaksanaan Hipertensi. Dalam: Gilbert S, Weiner D, eds. Philadelphia, PA: Elsevier;
2014:590–600.
29. Tomiyama H, Yamashina A. Beta-blocker dalam pengelolaan hipertensi dan/atau penyakit ginjal kronis. Int J Hipertensi.
2014;2014:919256. http://dx.doi.org/10.1155/2014/919256.
30. Wright JT Jr., Bakris GL, Greene T, dkk. Pengaruh kelas obat penurun tekanan darah dan antihipertensi pada perkembangan
penyakit ginjal hipertensi: hasil dari percobaan AASK.J Am Med Assoc. 2002;288(19):2421–2431.
31. Navaneethan SD, Nigwekar SU, Sehgal AR, Strippoli GF. Antagonis aldosteron untuk mencegah perkembangan penyakit ginjal
kronis: tinjauan sistematis dan meta-analisis.Clin J Am Nephrol. 2009;4(3):542–551.
32. Guichard JL, Clark D3rd, Calhoun DA, Ahmed MI. Antagonis reseptor aldosteron: perspektif dan terapi saat ini.Manajemen
Risiko Kesehatan Vasc. 2013;9(1):321–331.
33. Khosla N, Kalaitzidis R, Bakris GL. Prediktor risiko hiperkalemia setelah kontrol hipertensi dengan blokade aldosteron.Apakah
J Nefrol. 2009;30(5):418–424.
34. Edwards NC, Steeds RP, Chue CD, Stewart PM, Ferro CJ, Townend JN. Keamanan dan tolerabilitas spironolakton pada pasien
dengan penyakit ginjal kronis ringan sampai sedang.Br J Clin Pharmacol. 2012;73(3):447–454.
35. Morishita Y, Kusano E. Inhibitor renin langsung: aliskiren pada penyakit ginjal kronis. Nefrourol Senin. 2013;5(1): 668–672.

36. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, dkk. Titik akhir kardio-ginjal dalam percobaan aliskiren untuk diabetes tipe 2.N Engl J
Med. 2012;367(23):2204–2213.
37. Ricconi G. Peran inhibitor renin langsung dalam pengobatan pasien diabetes hipertensi. Ada Adv Endocrinol Metab.
2013;4(5):139–145.
38. Moorhouse RC, Webb DJ, Kluth DC, antagonisme Dhaun N. Endothelin dan perannya dalam pengobatan hipertensi.Curr
Hipertensi Rep. 2013;15(5):489–496.
39. Bakris GL, Lindholm LH, Black HR, dkk. Hasil yang berbeda menggunakan klinik dan tekanan darah rawat jalan: laporan percobaan
hipertensi yang resisten terhadap darusentan.Hipertensi. 2010;56(5):824–830.
40. Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, dkk. Sebuah percobaan terkontrol denervasi ginjal untuk hipertensi resisten.N Engl J Med.
2014;370(15):1393–1401.
41. Bakris GL, Nadim MK, Haller H, Lovett EG, Schafer JE, Bisognano JD. Terapi aktivasi baroreflex memberikan manfaat yang
tahan lama pada pasien dengan hipertensi resisten: hasil tindak lanjut jangka panjang dalam Uji Coba Rheos Pivotal.J Am Soc
Hipertensi. 2012;6(2):152–158.
42. Kaplan NM, Thomas G, Pohl MA. Pengukuran tekanan darah dalam diagnosis dan pengelolaan hipertensi pada orang
dewasa. Dalam: Bakris GL, Forman JP, eds.Pengukuran tekanan darah dalam diagnosis dan pengelolaan hipertensi pada
orang dewasa. Waltham, MA: Terbaru; 2015. Diakses 15.02.15.
43. McCormack T, Krause T. Manajemen hipertensi pada orang dewasa dalam perawatan primer: pedoman NICE. Praktek Br J Gen.
2012;62(596)::163–164.
44. Rahman M, Greene T, Phillips RA, dkk. Percobaan dua strategi untuk mengurangi tekanan darah malam hari pada orang kulit hitam
dengan penyakit ginjal kronis.Hipertensi. 2013;61(1):82–88.
45. Garimella PS, Uhlig K. Isu terkini dalam pengelolaan dan pemantauan hipertensi pada penyakit ginjal kronis.Curr Opin Nefrol
Hipertensi. 2013;22(6)::599–606.
46. Peralta CA, Norris KC, Li S, dkk. Komponen tekanan darah dan penyakit ginjal stadium akhir pada orang dengan penyakit
ginjal kronis: Program Evaluasi Dini Ginjal (KEEP).Med Intern Arch. 2012;172(1):41–47.
 R. Gargiulo dkk. / Penyakit-sebulan ] (]]]]) ]]]–]]] 9

47. Ravera M, Re M, Deferrari L, Vettoretti S, Deferrari G. Pentingnya kontrol tekanan darah pada penyakit ginjal kronis.J Am Soc
Nephrol. 2006;17(4 Suppl 2):S98-103.
48. Ninomiya T, Perkovic V, Turnbull F, dkk. Penurunan tekanan darah dan kejadian kardiovaskular utama pada orang dengan
dan tanpa penyakit ginjal kronis: meta-analisis uji coba terkontrol secara acak.Br Med J 2013;347: f5680. http://dx.doi.org/
10.1136/bmj.f5680.
49. Bakar GL. Penyakit ginjal kronis: tekanan darah optimal untuk penyakit ginjal—lebih rendah tidak lebih baik.Nat Rev Nephrol.
2013;9(11):634–635.
50. Weiner DE, Tighiouart H, Levey AS, dkk. Tekanan darah sistolik terendah dikaitkan dengan stroke pada tahap 3 sampai 4
penyakit ginjal kronis.J Am Soc Nephrol. 2007;18(3):960–966.