Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Adv Exp Med Biol - Kemajuan dalam Ilmu Penyakit Dalam

DOI 10.1007/5584_2016_84
# Springer International Publishing Swiss 2016

Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronis

Seyed Mehrdad Hamrahian dan Bonita Falkner

Abstrak
Hipertensi, masalah kesehatan masyarakat global, saat ini merupakan
faktor utama beban penyakit global. Ini adalah faktor risiko utama yang
dapat dimodifikasi untuk penyakit jantung, stroke, dan gagal ginjal.
Penyakit ginjal kronis (PGK) merupakan penyebab umum hipertensi dan
CKD juga merupakan komplikasi dari hipertensi yang tidak terkontrol.
Interaksi antara hipertensi dan CKD adalah kompleks dan meningkatkan
risiko hasil kardiovaskular dan serebrovaskular yang merugikan. Hal ini
sangat signifikan dalam pengaturan hipertensi resisten yang biasa
terlihat pada pasien dengan CKD. Patofisiologi hipertensi terkait CKD
adalah multi-faktorial dengan mekanisme yang berbeda berkontribusi
terhadap hipertensi. Mekanisme patogen ini termasuk disregulasi
natrium, peningkatan sistem saraf simpatis dan perubahan aktivitas
sistem renin angiotensin aldosteron. Pengukuran tekanan darah standar
(BP) sangat penting dalam menegakkan diagnosis dan pengelolaan
hipertensi pada CKD. Penggunaan pemantauan tekanan darah rawat
jalan memberikan penilaian tambahan variasi diurnal di BP yang biasa
terlihat pada pasien CKD. Target BP optimal dalam pengobatan hipertensi
pada umumnya dan populasi CKD tetap menjadi bahan perdebatan dan
kontroversial meskipun ada pedoman dan data uji klinis terbaru. Terapi
medis pasien dengan hipertensi terkait CKD bisa sulit dan menantang.
Evaluasi tambahan oleh spesialis hipertensi mungkin diperlukan dalam
pengaturan hipertensi resisten pengobatan dengan mengecualikan
resistensi semu dan penyebab sekunder yang dapat diobati. Pengobatan
dengan kombinasi obat antihipertensi, termasuk pilihan diuretik yang
tepat,

SM Hamrahian (*) dan B. Falkner

Divisi Nefrologi, Departemen Kedokteran, Fakultas
Kedokteran Sidney Kimmel, Universitas Thomas
Jefferson, 833 Chestnut Street, Suite 700, Philadelphia,
PA 19107, AS
surel: seyed.hamrahian@Jefferson.edu
 SM Hamrahian dan B. Falkner

pasien CKD. Selain terapi obat, pendekatan nonfarmakologis

termasuk modifikasi gaya hidup, yang terpenting adalah
pembatasan diet garam, harus dimasukkan dalam pengelolaan
hipertensi pada pasien PGK.

Kata kunci
Hipertensi • Tekanan darah • Dewasa • Penyakit ginjal kronis •
Pemantauan tekanan darah rawat jalan • Hipertensi jas putih •
Hipertensi terselubung • Natrium • Garam • Hipertensi resisten

1 Pendahuluan dan Epidemiologi hipertensi (Peralta et al. 2012). Dengan kata lain
hipertensi adalah komorbiditas yang paling umum
Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat terlihat pada pasien dengan CKD. Dan prevalensinya
global dan merupakan faktor risiko utama penyakit meningkat dengan menurunnya fungsi ginjal
jantung, stroke, dan gagal ginjal yang mengakibatkan (Muntner et al.2010). Selain itu, CKD diakui sebagai
kematian dini dan kecacatan (World Health Organization faktor risiko penyakit kardiovaskular, yang
2013). Selama dekade terakhir, hipertensi telah menjadi membuat pengobatan hipertensi menjadi lebih
faktor nomor satu dalam beban penyakit global. Secara penting bagi pasien CKD. Sepanjang baris yang
bersamaan, telah terjadi peningkatan jumlah kematian dan sama individu dengan CKD lebih mungkin untuk
kehidupan yang disesuaikan dengan kecacatan memiliki hipertensi resisten. Prevalensi hipertensi
tahun terkait dengan tekanan darah yang tidak terkontrol dengan baik resisten meningkat seiring GFR
(BP) (Murray dan Lopez 2013). Meskipun menurun, dengan tingkat hipertensi resisten sebesar
peningkatan kesadaran dan perbaikan pengobatan >20% dijelaskan berdasarkan hipertensi darah
rawat jalan, prevalensi hipertensi adalah pemantauan tekanan (ABPM) (De Nicola meningkat.
Tinjauan Kesehatan Nasional 2011-2014 dkk. 2013; Sakhuja dkk.2015).
dan data Survei Pemeriksaan Gizi (NHANES) menunjukkan Singkatnya CKD berinteraksi dengan hipertensi
bahwa hampir setengah (47%) orang dewasa berusia 20 pada banyak tingkatan. Ada hubungan dua arah
tahun ke atas dengan hipertensi memiliki tekanan darah antara kedua penyakit. Hipertensi, khususnya
tinggi yang tidak terkontrol di Amerika Serikat (Yoon et al. hipertensi resisten, tidak hanya dapat terjadi
2015). Data ini termasuk individu dengan hipertensi sebagai akibat dari CKD, tetapi juga merupakan
resisten sejati - didefinisikan sebagai BP yang tetap di atas faktor risiko penting untuk perkembangan CKD.
target meskipun penggunaan bersamaan dari tiga agen Hipertensi resisten sangat umum di antara pasien
antihipertensi dari kelas yang berbeda, termasuk diuretik, dengan CKD dan prevalensi tampaknya sebanding
yang diresepkan pada dosis optimal (Calhoun et al.2008) dengan tingkat disfungsi ginjal (Tanner et al.2013).
tanpa penyebab sekunder. Pada titik tertentu menjadi sulit untuk menentukan
Penyakit ginjal kronis (CKD) adalah masalah proses penyakit mana yang mendahului yang lain,
umum dan berkembang lainnya. CKD didefinisikan karena kedua penyakit memiliki faktor risiko yang
sebagai kerusakan ginjal selama -3 bulan, akibat sama termasuk usia, obesitas, keturunan minoritas
kelainan struktural atau fungsional ginjal, dengan dan komorbiditas seperti diabetes atau penyakit
atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) kardiovaskular (Tabel1). Interaksi antara hipertensi
atau GFR <60 mL/menit/1,73 m2 untuk dan CKD adalah kompleks dan meningkatkan risiko
- 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal. Penyakit hasil kardiovaskular dan serebrovaskular yang
parenkim ginjal merupakan penyakit yang umum terjadi merugikan terutama di
penyebab dan komplikasi pengaturan hipertensi resisten yang tidak terkontrol.
Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronis
Tabel 1 Karakteristik pasien dan faktor risiko
hipertensi pada CKD
Usia yang lebih tua
BP awal yang tinggi
Kegemukan
Apnea tidur obstruktif
Etnis minoritas
Diabetes
Konsumsi garam makanan yang berlebihan
Konsumsi alkohol berat
Merokok
Aterosklerosis vaskular
2 Pengukuran Tekanan Darah dan
Peran Pemantauan Tekanan
Darah Ambulatori
Pengukuran tekanan darah yang akurat merupakan faktor
penting dalam menegakkan diagnosis dan manajemen
hipertensi. Pendekatan standar untuk mengukur BP
meningkatkan konsistensi dan akurasi pembacaan yang
direkam. Teknik pengukuran tekanan darah yang tidak akurat
seperti mengukur tekanan darah sebelum pasien beristirahat
dengan tenang selama 5 menit dan penggunaan manset kecil
yang tidak tepat adalah penyebab paling umum dari
peningkatan tekanan darah yang salah (Pickering et al.2005).
Beberapa pembacaan yang diambil dengan interval setidaknya
1-2 menit dan kemudian dirata-ratakan adalah representasi
yang lebih baik dari tekanan darah pasien. BP harus diukur di
kedua lengan untuk memeriksa mayor apa pun
perbedaan pembacaan, seperti tekanan darah antara lengan, hipertensi bertopeng didefinisikan sebagai
perbedaan yang umum bahkan pada orang sehat. normal, atau mendekati normal, tingkat BP kantor tetapi
Pada pasien hipertensi, perbedaan hipertensi di luar kantor. Hipertensi bertopeng 4-5 mmHg tidak jarang.
Sebuah perbedaan dalam
Tekanan darah sistolik lebih dari 10 mmHg memerlukan
penilaian vaskular, karena arteri yang sangat terkalsifikasi
atau arteriosklerotik, terlihat lebih sering pada pasien
dengan CKD, tidak dapat dikompresi sepenuhnya untuk
pembacaan tekanan darah yang akurat. Nilai tekanan
darah antar lengan yang berbeda lebih dari 15 mmHg
dapat mengindikasikan peningkatan risiko penyakit
vaskular dan kematian (Clark et al.2012). Secara umum,
untuk tujuan manajemen direkomendasikan bahwa BP
yang lebih tinggi dari kedua lengan digunakan.
Penyebab utama tekanan darah yang tidak terkontrol pada
pasien dengan CKD termasuk ketidakpatuhan terhadap
perubahan gaya hidup yang penting seperti diet rendah garam,
rejimen pengobatan yang tidak memadai atau
suboptimal termasuk diuretik, dan kepatuhan yang
buruk terhadap terapi antihipertensi, kadang-kadang
karena intoleransi obat (Yiannakopoulou et al. 2005).
Kemungkinan penyebab lain dari tekanan darah yang
tidak terkontrol sebelumnya tidak terdiagnosis tetapi
dapat disembuhkan hipertensi sekunder; penyebab
kejiwaan; penggunaan zat pengganggu seperti obat
antiinflamasi nonsteroid (NSAID) atau amfetamin; dan
interaksi obat.
Secara umum, pengukuran tekanan darah di klinik
adalah metode penilaian yang paling umum untuk
mengevaluasi hipertensi. Pemantauan tekanan darah
ambulatory (ABPM) adalah alat yang berguna yang
menambahkan informasi klinis tambahan pada pola BP
pasien termasuk penilaian BP malam hari dan variasi
diurnal di BP. ABPM juga dapat memberikan informasi
diagnostik tambahan, seperti hipertensi jas putih dan
hipertensi bertopeng (Drawz et al.2012). Hipertensi jas
putih didefinisikan sebagai pembacaan BP klinik yang
terus meningkat sementara nilai BP di luar kantor yang
diukur dengan ABPM 24 jam adalah normal. Kondisi ini
merupakan penyebab umum dari hipertensi resisten
dan harus disingkirkan untuk menghindari pengobatan
yang berlebihan dengan obat antihipertensi (de la
Sierra et al.2011). Pasien dengan CKD dan efek
whitecoat memiliki risiko kumulatif yang jauh lebih
rendah untuk berkembang menjadi penyakit ginjal
stadium akhir (ESRD), menyoroti pentingnya ABPM
pada pasien CKD (Agarwal dan Andersen2006).
Alternatif-
tampaknya sangat lazim pada pasien CKD (Agarwal et
al. 2016). Pasien dengan hipertensi bertopeng berada
pada peningkatan risiko kerusakan organ target dan
kejadian kardiovaskular (Fagard dan Cornelissen).2007).
Pasien CKD dengan kondisi ini tampaknya memiliki
risiko kumulatif yang lebih tinggi untuk penyakit ginjal
stadium akhir (ESRD) dibandingkan dengan mereka
yang memiliki tekanan rawat jalan terkontrol (Agarwal
2006). ABPM memberikan informasi tambahan
dibandingkan dengan rekaman rumah dan kantor
dengan ukuran variabilitas BP dan pengukuran BP
nokturnal. Ritme TD sirkadian dan TD nokturnal sering
abnormal pada pasien dengan CKD. Pasien dengan CKD
sering
 SM Hamrahian dan B. Falkner

kehilangan penurunan fisiologis nokturnal 10-20% pada tingkat <130/80 mmHg dibandingkan dengan <140/90 mmHg dalam
tekanan darah sistolik dan diastolik. Pasien dengan CKD lanjut memperlambat perkembangan CKD menjadi ESRD. Sebuah uji
bahkan mungkin menunjukkan peningkatan tekanan darah klinis pada penderita diabetes tipe 2, yang mencakup sejumlah
pada malam hari, sebuah fenomena yang disebut riser. Tidak besar penderita diabetes dengan CKD, mendeteksi penurunan
adanya berenang di malam hari telah dikaitkan dengan kecil namun secara statistik tidak signifikan pada kejadian
peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan kerusakan kardiovaskular di antara penderita diabetes yang diobati
organ target termasuk perkembangan penyakit jantung dengan tujuan tekanan darah sistolik intensif <120 mmHg com-
CKD (Kanno et al. 2013), (Muxfeldt dikupas dengan tujuan BP <140 mmHg (Cushman et al. 2009
dkk. 2010).
). Demikian pula ada hubungan positif antara variabilitas Sebaliknya,
BP dan data dari SPRINT
perkembangannya
(SPRINT Research Group et al.2015) yang
kerusakan ginjal dan kejadian kardiovaskular tidak termasuk penderita diabetes, tetapi termasuk 28% dari
(Ciobanu et al. 2013). Ketika ABPM tidak tersedia, pengukuran tekanan
peserta darah
dengan di rumah
perkiraan dapat memberikan
penurunan GFR 20–60 ml/
beberapa informasi tentang kemungkinan adanya hipertensi jas putih,mtopeng,
menit/1,73 atau resisten.
2 menunjukkan Studi populasi
pengurangan baik
risiko relatif
secara umum maupun pada CKD (Cohen et al.2014) menunjukkan bahwa
25% pada BP yang
kejadian diukur di rumah
kardiovaskular. Tidaksecara
ada
prognostik lebih unggul dari pembacaan BP kantor, berkorelasi lebih dekat
perbedaan dalamdengan
tingkatABPM daripada50%
pengurangan pengukuran
dari
BP kantor, dan lebih prediktif dari hasil kardiovaskular yangestimasi
merugikan
GFR(Dolan et al.antara
atau ESRD 2005; kelompok
Niiranen dkk.2010).
perlakuanOleh
BP
karena itu, pembacaan tekanan darah di luar kantor, ABPMintensif
atau pengukuran tekanan
dibandingkan darah
dengan di rumah,
kelompok harus
BP standar.
digunakan dalam pengelolaan hipertensi. Lebih banyak pasien tanpa insiden CKD mengalami
penurunan >30% dalam perkiraan GFR dengan
perawatan intensif. Baik percobaan ACCORD dan
SPRINT menunjukkan peningkatan risiko efek samping
yang serius dengan strategi penurunan tekanan darah
yang lebih intensif. Manfaat target BP kurang dari
130/80 mm Hg pada pasien dengan CKD dan
proteinuria didukung berdasarkan analisis post hoc
(Upadhyay et al.2011). Oleh karena itu, seperti yang
digambarkan pada Tabel2, berdasarkan bukti uji klinis
terbatas hampir semua pedoman praktek klinis untuk
3 Target Tekanan Darah pengelolaan BP pada CKD tanpa albuminuria atau
pada Penyakit Ginjal Kronis proteinuria merekomendasikan tujuan BP <140/90 mm
Hg. Rekomendasi, berdasarkan pendapat ahli, adalah
Tingkat BP optimal, apakah sistolik atau diastolik, target BP yang lebih rendah <130/80 mm Hg untuk
dalam pengobatan hipertensi pada umumnya dan pasien CKD dengan albuminuria atau proteinuria.
populasi CKD tetap menjadi bahan perdebatan dan Dasar terapi antihipertensi pada pasien
telah menjadi kontroversial meskipun baru-baru ini. CKD harus didasarkan pada bukti-
pedoman dan data uji klinis (strategi berbasis James menggunakan inhibitor renin et al. 2014;
SPRINT Research Group angiotensin aldosterone system (RAAS) dengan et al.2015). Selain
pencegahan kejadian kardiovaskular (McCullough etdiuretik,
al.2011), tujuan
baik pada
agen tipe pasienatau
thiazide dengan CKD
thiazide adalah
tanpa
untuk menunda perkembangan ke ESRD dengan kebutuhan untuk
adanya GFR . yangtransplantasi ginjal
secara signifikan atau mL/
rendah(<30
penggantian ginjal menit/1,73 m2). Penambahan agen lain seperti
penghambat saluran kalsium, atau kelas obat lain harus
terapi (Whaley-Connell dianggap perlu untuk mencapai tingkat tekanan darah
dkk. 2008). sistolik yang lebih rendah. Penting untuk
Beberapa percobaan pada non-diabetes, termasuk menyeimbangkan manfaat terapi kardiovaskular yang
MDRD (Klahr et al. 1994), AASK (Wright et al. 2002), dan diantisipasi pada pasien dengan risiko kardiovaskular
REIN-2 (Ruggenenti et al. 2005) gagal menunjukkan yang lebih tinggi dengan kemungkinan efek samping
manfaat dari target BP yang lebih rendah dari serius dari BP yang ditargetkan secara intensif.
Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronis

Meja 2 Target tekanan darah dan rekomendasi pengobatan pada CKD

Target BP pada CKD dengan
Target BP pada CKD tanpa Albuminuria atau
pedoman Albuminuria atau Proteinuria Proteinuria
JNC8 (James dkk. 2014) <140/90 mmHg <140/90 mmHg
KDIGO (2012) <140/90 mmHg <130/80 mmHg
BAIK (Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan <140/90 mmHg <130/80 mmHg
Hipertensi manajemen klinis hipertensi primer pada orang dewasa;
Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan Penyakit
ginjal kronis)
CHEP (Dasgupta et al. 2014) <140/90 mmHg <140/90 mmHg
ESC/ESH (Mancia et al. 2013) <140 mmHg <130 mmHg
ASH/ISH (Weber et al. 2014b) <140/90 mmHg <140/90 mmHg
ISHIB (Flack et al. 2010) <130/80 mmHg <130/80 mmHg
ADA (Asosiasi Diabetes Amerika) 2013) <140/80 mmHg
Singkatan: ADA Asosiasi Diabetes Amerika, ASH/ISH Perhimpunan Hipertensi Amerika/Masyarakat Hipertensi
Internasional, CHEP Program Pendidikan Hipertensi Kanada, ESC/ESH Masyarakat Kardiologi Eropa/Masyarakat Hipertensi
Eropa, ISHIB masyarakat internasional hipertensi di kulit hitam, KDIGO Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil Global, BAIK
Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan, JNC8 Komite Nasional Bersama Kedelapan AS

glomeruli, mengakibatkan glomerulosklerosis

4 Patofisiologi Regulasi (Bidani et al. 2013). Cedera ginjal dan hilangnya GFR
Tekanan Darah pada gilirannya dapat menyebabkan hipertensi
dan Patogenesis karena gangguan ekskresi natrium dan peningkatan
Hipertensi pada Penyakit sensitivitas garam (Koomans et al.1982; Pimenta
Ginjal Kronis dkk.2009). Masing-masing, faktor eksogen termasuk
asupan natrium makanan yang tinggi, dan obat-
Patofisiologi CKD terkait hipertensi adalah kompleks
obatan intervensi seperti over-the-counter, seperti
karena ginjal bukan hanya organ yang
NSAID (LeLorier et al.2002) menambah kerumitan
berkontribusi, tetapi juga merupakan organ target
ini.
dari proses hipertensi. Beberapa mekanisme
Secara umum, GFR menurun seiring bertambahnya
berkontribusi terhadap hipertensi pada CKD dan
usia dan CKD mempercepat penuaan vaskular dan
kontribusi mereka mungkin berbeda antara pasien.
aterosklerosis. Hal ini menyebabkan peningkatan
Tekanan darah terutama diatur oleh empat
kekakuan arteri dan peningkatan risiko perkembangan
jalur. Ini termasuk regulasi natrium, aktivitas
hipertensi sistolik pada pasien usia lanjut dengan CKD
sistem saraf simpatik (SNS), sistem humoral –
(Briet et al.2012). Demikian pula CKD lebih sering terjadi
Sistem Renin Angiotensin Aldosteron (RAAS), dan
pada pasien dengan obesitas dan sindrom metabolik.
sistem auto-regulasi. Jalur ini bisa memiliki efek
Hubungan antara obesitas dan hipertensi dijelaskan
independen atau saling tergantung pada
dengan baik (Hall2003). Namun, patofisiologi hipertensi
regulasi BP. Aktivitas patologis dari satu atau
akibat obesitas sangat kompleks dan belum
beberapa faktor ditambah faktor eksogen
sepenuhnya dipahami. Jalur mekanistik yang masuk
tambahan dapat mempengaruhi
akal dari hipertensi di
BP dan manajemennya pada pasien dengan CKD. Pasien CKD yang mirip dengan obesitas
Faktor patologis endogen pada CKD hipertensi terkait termasuk gangguan ekskresi
termasuk peningkatan SNS (Klein et al. 2003) dan
natrium, peningkatan aktivitas SNS, dan aktivasi
aktivitas RAAS ditambah disfungsi endotel.
RAAS. Ada juga prevalensi tinggi apnea tidur
Hipertensi dapat menyebabkan dan mempercepat
obstruktif (OSA) pada pasien CKD (Nicholl et al.
cedera ginjal ketika gangguan autoregulasi
2012) dan pada pasien dengan resistensi
memungkinkan transmisi tekanan sistemik tinggi ke

hipertensi, indikasi tumpang tindih yang cukup
besar dalam kondisi ini. Meskipun mekanisme
patologis pemersatu yang tepat dari hubungan ini
tidak jelas, tampaknya terkait dengan
hiperaldosteronisme dan retensi garam dan volume
(Gonzaga et al.2010).
5 Peraturan Natrium
Ginjal menyaring lebih dari 25.000 mmol natrium per hari
mengekskresikan hanya kurang dari 1% dari beban natrium
yang disaring. Ketidaksesuaian input dan output sebagai akibat
dari ekskresi natrium yang tidak memadai dalam pengaturan
CKD dari waktu ke waktu dapat mengakibatkan vol.
hipertensi yang dimediasi ume. Volume awal termasuk diuretik, ekspansi konversi angiotensin
meningkatkan pengisian jantung dan penghambat enzim (ACE), penghambat reseptor
keluaran; menyebabkan penurunan aktivasi RAAS dan
menghasilkan peningkatan ekskresi natrium. Hilangnya
regulasi natrium dalam pengaturan CKD dan GFR rendah
dikaitkan dengan sensitivitas BP yang lebih besar terhadap
garam. Hal ini menyebabkan peningkatan prevalensi
hipertensi sensitif garam terlihat pada CKD. Selain itu,
peningkatan asupan natrium menyebabkan kekakuan
pembuluh arteri, penurunan pelepasan oksida nitrat, dan
peningkatan proses inflamasi yang semuanya berkontribusi
pada peningkatan tekanan darah (Hovater dan Sanders).
2012). Asupan garam yang berlebihan juga menumpulkan
efek penurunan tekanan darah dari sebagian besar kelas
agen antihipertensi sehingga mendukung pengembangan
hipertensi resisten (Luft dan Weinberger1988). Efek ini lebih
menonjol pada pasien yang sensitif terhadap garam,
termasuk orang tua, orang Afrika-Amerika, dan
pasien dengan CKD (Boudville et al. 2005). Antagonis reseptor mineralokortikoid American
Heart Association merekomendasikan (spironolactone atau eplerenone) dapat menjadi strategi
asupan natrium 1500 mg per hari pada pasien berisiko
tinggi, termasuk mereka yang menderita hipertensi,
diabetes, keturunan Afrika, dan CKD (American Heart
Association Mengguncang kebiasaan garam). Pasien
dengan CKD biasanya memiliki penyakit penyerta dan
polifarmasi bukanlah skenario yang tidak biasa. Beberapa
obat, beberapa biasanya digunakan oleh populasi pasien
ini, mengganggu kontrol tekanan darah dan dapat
berkontribusi pada resistensi pengobatan (Grossman dan
Messerli2012). Akibatnya, dapat terjadi penumpulan efek
penurunan tekanan darah
dari beberapa kelas obat antihipertensi, manajemen termasuk dekongestan dan pil diet
SM Hamrahian dan B. Falkner
Tabel 3 Agen farmakologis yang dapat meningkatkan tekanan
darah
Agen antiinflamasi nonsteroid, termasuk aspirin
Selective COX-2 inhibitors
Agen simpatomimetik (dekongestan, pil diet,
kokain)
Stimulan (methylphenidate, dexmethylphenidate,
dextroamphetamine, amfetamin, metamfetamin,
modafinil)
Glukokortikoid dengan efek mineralokortikoid yang lebih besar
Kontrasepsi oral
Siklosporin
Eritropoietin
akar manis alami
Senyawa herbal (ephedra atau ma huang)
angiotensin (ARB), dan penghambat beta (Conlin et
al. 2000) (Meja 3).
Antiinflamasi nonsteroid (NSAID) memiliki efeknarkoba
penghambatan pada produksi prostaglandin ginjal,
terutama prostaglandin E2 dan prostaglandin I2. Efek
ini dapat menyebabkan retensi natrium dan cairan. Efek
samping ini terutama dimanifestasikan pada pasien
usia lanjut, penderita diabetes, dan pasien dengan CKD
(Johnson et al.1994). Penggunaan agen imunosupresif
pada pasien dengan CKD sebagai akibat dari
glomerulopati primer atau penyakit tubulus-interstisial
adalah umum dan terkait dengan efek samping
termasuk hipertensi. Glukokortikoid dengan efek
mineralokortikoid yang lebih besar (misalnya kortisol)
dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah yang
signifikan dengan menginduksi retensi natrium dan
cairan. Dalam kasus seperti itu, gunakan
yang efektif untuk menurunkan tekanan darah. Demikian
pula, obat-obatan seperti penghambat Calcineurin
menginduksi hipertensi sensitif garam sebagai akibat dari
peningkatan ekspresi ginjal dari bentuk terfosforilasi (aktif)
dari co-transporter NaCl yang sensitif terhadap tiazid (NCC)
(Hoorn et al.2011). Fenotipe ini mirip dengan hipertensi
hiperkalemia familial (juga dikenal sebagai pseudo-
hipoaldosteronisme tipe II atau sindrom Gordon), yang
muncul sebagai hipertensi, retensi natrium dan kalium
ginjal, dan asidosis tubulus ginjal. Agen lain yang dapat
menambah kesulitan dalam BP
Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronis

yang mengandung simpatomimetik, seperti amfetamin yang diatur (Davis dan Freeman 1976).
Stimulan volume, kontrasepsi oral, dan penipisan herbal menyebabkan sekresi renin sedangkan vol
yang mengandung ephedra (atau ma huang) kelebihan beban dan peningkatan regangan arteriol
(Mansur 2001). aferen menekan sekresi renin. Menanggapi sekresi
renin, aktivasi berikutnya dari RAAS menyebabkan
vasokonstriksi melalui efek angiotensin II. Aktivasi
6 Regulasi Sistem Saraf RAAS juga meningkatkan reabsorbsi natrium oleh
Simpatik angiotensin II di tubulus proksimal dan aldosteron
di nefron distal sebagai ganti sekresi kalium. Selain
Aktivitas SNS meningkat pada CKD (Klein et al. stimulasi reseptor mineralokortikoid, aldosteron
2003). Penilaian aktivitas SNS dan kontribusinya memiliki efek langsung pada pembuluh darah (Briet
terhadap regulasi BP tidak tepat, karena kadar dan Schiffrin2013). Faktor lain seperti endotelin,
katekolamin yang bersirkulasi hanya stres oksidatif, dan mediator inflamasi juga dapat
memberikan perkiraan kasar aktivitas SNS. berkontribusi terhadap hipertensi pada CKD.
Pengukuran aktivitas saraf simpatis otot lebih Endotelin, seperti ET-1, adalah vasokonstriktor kuat.
tepat, tetapi alat diagnostik yang tersedia Stresor oksidatif seperti spesies oksigen reaktif
terbatas. Arteri ginjal sangat dipersarafi, dengan meningkatkan vasokonstriksi, pelepasan renin, dan
saraf ginjal eferen yang berasal dari sistem saraf peningkatan ekskresi protein urin (Araujo dan
pusat, dan saraf ginjal aferen yang berasal dari Wilcox).2014). Mediator inflamasi atau sitokin,
ginjal. Stimulasi saraf eferen ginjal melalui -1 seperti TNF dan IFNγ, selanjutnya merusak fungsi
adrenoreseptor merangsang sekresi renin dan endotel (Crowley2014). Selain itu, pasien dengan
mengaktifkan RAAS yang mengakibatkan CKD berada pada peningkatan risiko kalsifikasi
penurunan ekskresi natrium urin. Stimulasi vaskular
maksimal dari eferen
saraf dapat menyebabkan peningkatan vaskular ginjal dan kekakuan arteri yang meningkatkan resistensi
hipertensi.
(DiBona dan Kopp). 1997). Patofisiologi lain yang dijelaskan dengan baik adalah hipoksemia yang diinduksi
peningkatan berkelanjutan dalam aktivitas SNS terlihat pada apnea tidur obstruktif (OSA), yang pada
gilirannya meningkatkan BP melalui peningkatan curah jantung, peningkatan resistensi perifer, dan retensi
8 blocker,Penyakit
cairan (Somers et al.1995). Oleh karena itu, -1 adrenergik ginjal
ACE inhibitor, kronis
dan ARB adalah salah satu
danaktivitas
agen antihipertensi yang paling efektif dalam kondisi dengan status Hipertensi Resisten
SNS tinggi termasuk CKD dan
OSA.
Ada hubungan kuat CKD dengan prevalensi hipertensi
resisten yang lebih besar, dan risiko kerusakan organ akhir
yang lebih besar. Di antara pasien CKD, keparahan
hipertensi meningkat seiring dengan penurunan GFR dan
penurunan ekskresi natrium. Asupan garam yang
berlebihan dan kelebihan volume subklinis merupakan
kontributor penting terhadap peningkatan prevalensi
7 Sistem Humoral – hipertensi resisten (Pimenta et al.2009). Seperti dibahas
Regulasi Renin sebelumnya, asupan garam makanan yang tinggi
Angiotensin Aldosteron memperkuat konsekuensi dari gangguan ekskresi natrium
pada BP. Oleh karena itu, pengurangan asupan garam
Renin disekresikan dari aparatus jukstaglomerulus, dapat memiliki efek sinergis pada kerja obat antihipertensi
yang merupakan tempat nefron di mana terdapat yang menghambat sistem renin angiotensin aldosteron
kontak antara arteriol aferen, dan tubulus kontortus dalam mengontrol tekanan darah (Kwakernaak et al.2014).
distal. Sementara stimulasi SNS menginduksi sekresi Adanya proteinuria yang signifikan, biasanya terlihat pada
renin melalui saraf ginjal eferen, sekresi renin juga CKD, mungkin memiliki efek yang menonjol.
sangat banyak

Filtrasi plasminogen yang menyimpang dan konversinya di
dalam ruang kemih menjadi plasmin oleh
Aktivator plasminogen tipe urokinase dapat menyebabkan kekakuan pembuluh darah, dan kejadian kardiovaskular
meningkatkan retensi natrium dengan mengaktifkan epi-
saluran natrium thelial (ENaC) dan berkontribusi lebih
lanjut untuk status kelebihan volume (Svenningsen et
al. 2013). Hasil serupa telah diamati pada pasien
dengan preeklamsia (Buhl et al.2012). Secara
keseluruhan, temuan ini menekankan kemungkinan
peran penting penggunaan amilorida dalam
pengelolaan hipertensi sensitif garam yang terkait
dengan proteinuria atau sindrom nefrotik.
Epidemi obesitas, temuan umum pada pasien
dengan CKD, dengan pelepasan aldosteron independen
angiotensin-II oleh adiposit dapat menjadi alasan
peningkatan terjadinya hipertensi resisten yang
dimediasi aldosteron (Ehrhart-Bornstein et al. 2003).
Sepanjang baris yang sama pasien dengan CKD dan
Obesitas berada pada risiko tinggi mengembangkan
OSA. Patofisiologi hipertensi terkait OSA belum
sepenuhnya dijelaskan, tetapi pada pasien dengan
hipertensi resisten, telah ditunjukkan bahwa kadar
aldosteron berkorelasi dengan tingkat keparahan OSA
(Dudenbostel dan Calhoun).2012). Blokade aldosteron
oleh penghambat reseptor mineralokortikoid
mengurangi keparahan OSA dan merupakan strategi
pengobatan yang efektif pada banyak pasien yang
terus memiliki kadar BP yang tidak terkontrol saat
menggunakan tiga agen antihipertensi (Ziegler et al.
2011).
Pasien dengan CKD memiliki prevalensi tinggi dari
penurunan TD nokturnal yang tumpul dan hilangnya pola
TD sirkadian. Selama tidur pada individu yang sehat, terjadi
penurunan tekanan darah fisiologis sebesar 10-20% dari
rata-rata tingkat tekanan darah saat terjaga. Pasien dengan
CKD sering gagal menunjukkan penurunan tekanan darah
nokturnal ini selama periode tidur. Pasien-pasien ini
disebut sebagai non-dippers. Selain itu
fenomena non-dipping sebagaimana ditentukan oleh faktor-faktor yang dapat berkontribusi terhadap
tance harus dipertimbangkan.. Ini termasuk faktor
pengobatan resistensi-ABPM, mungkin juga ada peningkatan
periode tidur tingkat BP, pola yang disebut sebagai riser.
Faktor lain yang secara independen terkait dengan
peningkatan tekanan darah malam hari adalah proteinuria,
usia yang lebih tua, ras kulit hitam, dan adanya diabetes
(Drawz et al.2016). Ada hubungan yang kuat antara
peningkatan tekanan darah malam hari dan hipertensi
bertopeng. Hipertensi bertopeng tampaknya memiliki risiko
yang sama untuk kejadian kardiovaskular seperti:
SM Hamrahian dan B. Falkner
hipertensi berkelanjutan dan merupakan faktor risiko yang
mapan untuk kerusakan organ target, seperti LVH,
(Hänninen et al. 2013). Hilangnya ritme sirkadian dan
peningkatan prevalensi pola peningkatan tekanan darah,
dikaitkan dengan risiko kejadian kardiovaskular tertinggi di
antara semua kemungkinan pola tekanan darah, dan 2,5
kali lipat lebih umum pada CKD, dan hingga lima kali lipat
lebih umum pada penyakit ginjal stadium akhir. Mojon dkk.
2013). Prevalensi yang tinggi dari tekanan darah yang tidak
menurun, peningkatan tekanan darah pada malam hari
dan/atau hipertensi bertopeng pada pasien dengan CKD
memperkuat kebutuhan untuk mengukur tekanan darah di
luar kantor untuk karakterisasi penuh dari beban
Hipertensi. Oleh karena itu, ABPM adalah alat penting yang
berguna dalam menilai pola tekanan darah 24 jam secara
keseluruhan dan berkontribusi secara substansial terhadap
stratifikasi risiko hasil kardiovaskular pada populasi CKD
berisiko tinggi.
9 Evaluasi Hipertensi pada
Penyakit Ginjal Kronis
Pasien dengan CKD dan hipertensi memiliki hipertensi
kompleks. Mencapai kontrol BP yang optimal seringkali
menjadi tantangan bahkan untuk ahli nefrologi atau
spesialis hipertensi.
Langkah pertama dalam evaluasi pasien dengan
CKD dan hipertensi yang sulit diobati adalah
memastikan diagnosis hipertensi resistensi pengobatan
yang sebenarnya dan menyingkirkan resistensi semu
karena teknik pengukuran tekanan darah yang tidak
akurat dan ketidakpatuhan pengobatan (Burnier et al.
2013) (Gbr. 1). Hambatan untuk keberhasilan
kepatuhan pengobatan termasuk polifarmasi, biaya
obat, ketidaknyamanan dosis dan efek samping obat.
Setelah diagnosis dikonfirmasi, kemungkinan
gaya hidup seperti obesitas, aktivitas fisik, asupan
garam diet tinggi, konsumsi alkohol berlebihan dan
penggunaan zat dengan potensi gangguan dengan
obat antihipertensi seperti obat bebas atau herbal.
Penting untuk mempertimbangkan dan menyaring
kondisi yang tumpang tindih seperti apnea tidur
obstruktif dan kemungkinan hiperaldosteronisme.
 Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronis
Konfirmasi Tahan Pengobatan
Hipertensi
Kecualikan Hipertensi Tahan Pseudo
Identifikasi Faktor Kontributor yang Dapat Dibalik
Hentikan Faktor Pengganggu
Singkirkan Penyebab Sekunder dari
Hipertensi dan
Periksa Kerusakan Organ Akhir
Pengobatan Non Farmakologis
dan Farmakologis
Rujuk ke Nefrologis atau Hipertensi
Spesialis
AU1 Gambar 1 Urutan langkah dalam evaluasi dan manajemen
hipertensi pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (Lihat
teks untuk rincian untuk setiap langkah)
Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus mencakup
informasi tentang durasi, perjalanan penyakit, tingkat
keparahan hipertensi dan jika mungkin hubungan
kronologis dengan diagnosis CKD yang telah ditetapkan.
Penting untuk menanyakan tentang adanya komplikasi
ortostatik (yaitu pusing, kelelahan, dan penglihatan kabur),
rejimen sebelumnya yang digunakan, dan efek samping
yang dialami. Riwayat mendengkur, apnea yang terlihat,
dan kantuk berlebihan di siang hari menunjukkan evaluasi
lebih lanjut untuk:
OSA. Adanya bruit abdomen pada usia muda Oleh karena itu, sesuai dengan bruit wanita atau
karotis baru-baru ini pada pasien lanjut usia Pernyataan Satuan Tugas Layanan Pencegahan
dengan penyakit aterosklerotik yang diketahui AS (Siu 2015) dan data berbasis bukti (Persu et al.
meningkatkan kemungkinan stenosis arteri ginjal. 2014) dianjurkan untuk mengkonfirmasi
Perbedaan antara pembacaan tekanan darah diagnosis hipertensi atau hipertensi resisten
lengan dan paha menunjukkan koarktasio aorta dan dengan ABPM.
gambaran penyakit Cushing disarankan oleh
obesitas sentral, striae abdomen, wajah bulan atau
deposisi lemak interskapular yang menonjol.
Skrining untuk kerusakan organ target termasuk
hipertrofi ventrikel kiri (LVH -115 g/m2 untuk pria
dan -95 g/m2 untuk wanita), retinopati,
mikroalbuminuria (peningkatan ekskresi albumin
urin sebesar -30-299 mg/g kreatinin),
makroalbuminuria (peningkatan ekskresi albumin
urin sebesar -300 mg/g kreatinin), dan derajat CKD
menurut perkiraan GFR sangat penting untuk
menilai keseluruhan peningkatan risiko komplikasi
kardiovaskular seperti infark miokard, gagal
jantung, stroke dan kerusakan lebih lanjut dari
fungsi ginjal. Risiko meningkat baik dengan derajat
dan durasi BP dan CKD yang tidak terkontrol.
Hubungan antara penyakit kardiovaskular dan
kerusakan organ target termasuk CKD dapat
bersifat dua arah. Tekanan darah yang tidak
terkontrol dapat menyebabkan perubahan
struktural dan fungsional kardiovaskular dan ginjal,
dan berkontribusi pada perkembangan LVH,
kekakuan aorta, penyakit mikrovaskular. Secara
keseluruhan, CKD dapat membuat hipertensi lebih
sulit dikendalikan (Muiesan et al.2013).
Sebagai alternatif, temuan klinis perbedaan besar
antara pengukuran BP klinik yang lebih tinggi dan
pengukuran BP di luar kantor yang lebih rendah terutama
pada pasien dengan gejala ortostatik dan tidak ada tanda
kerusakan organ target memerlukan penyelidikan untuk
kemungkinan hipertensi jas putih dan pengobatan
berlebihan. Pengukuran tekanan darah di luar kantor yang
dilakukan oleh pasien, menggunakan monitor tekanan
darah manual atau otomatis, atau penggunaan ABPM 24
jam, sebagai alternatif yang lebih akurat, dapat digunakan
untuk mendokumentasikan keberadaan dan/atau
signifikansi jas putih. memengaruhi. ABPM 24-jam juga
memungkinkan penilaian untuk tidak adanya penurunan
nokturnal, adanya pola bangun, atau peningkatan tekanan
nadi yang signifikan yang menunjukkan remodeling
vaskular dan kekakuan vaskular (Muxfeldt dan Salles2008).
Evaluasi laboratorium dasar dari individu
hipertensi dengan CKD meliputi profil
metabolik rutin, dan urinalisis. Evaluasi untuk
 SM Hamrahian dan B. Falkner

lesi vaskular ginjal harus dipertimbangkan, tentang manfaatnya pada populasi hipertensi secara umum
terutama pada pasien wanita muda, yang sangat menarik.
presentasinya mungkin menunjukkan adanya Kepatuhan dalam mematuhi diet rendah garam
displasia fibromuskular atau pasien yang lebih tua pada pasien hipertensi, terutama pada pasien
dengan peningkatan risiko penyakit aterosklerotik sensitif garam seperti Afrika-Amerika, orang tua,
yang baru-baru ini mengalami perburukan. dan individu dengan CKD dikaitkan dengan
fungsi ginjal setelah terapi dengan penurunan signifikan pada ACE-inhibitor atau ARB
sistolik dan diastolik, atau riwayat flash pul- BP (Vollmer et al. 2001). Diet tinggi garam
edema monaris. Ketika lesi vaskular ginjal menumpulkan efek inhibitor ACE (Singer et al.1991)
dicurigai, studi ultrasonografi dupleks diperlukan dan pengurangan natrium meningkatkan anti
untuk menyingkirkan stenosis arteri ginjal (efek proteinurik Rimoldi dari ARB (Kwakernaak et al. 2014
). Meskipun hasil USG dupleks tergantung pada tingkatdkk. pelatihan dan pengalaman
2014) yang merupakan operator,
efek perlindungan mereka
ginjal yang
lebih disukai modalitas daripada angiografi tomografi komputer
penting padaRAAS.
dari blokade pasien dengan
Oleh CKD
karena itu, pembatasan
mengingat peningkatan risiko cedera ginjal akut yang diinduksi
garam makanan kontras. Arteriogram
hingga kurang ginjal
dari 100 mEq (2300 mg)
diagnostik standar emas tanpa adanya natrium/24 jam direkomendasikan oleh sebagian besar
pedoman praktik klinis. Selain itu, konsumsi makanan yang
kaya buah-buahan dan sayuran, dengan pemantauan ketat
kadar kalium dalam
Pencitraan noninvasif yang mencurigakan bukanlah pasien CKD, disarankan untuk mengurangi tekanan
darah sistolik dan diastolik. Kehadiran gigih dan dibandingkan dengan diet biasa pada pasien hipertensi
jika tidak, hipokalemia yang tidak dapat dijelaskan memerlukan (Appel et al. 1997).
pengukuran aktivitas renin plasma dan konsentrasi aldosteron Penurunan berat badan jangka panjang, meskipun sulit
untuk menyingkirkan hiperaldosteronisme. Namun, dengan untuk dicapai dan dipertahankan, jelas terkait dengan
GFR rendah dan pengurangan peningkatan sederhana dari tingkat BP. Kesuksesan-
ekskresi kalium, hipokalemia mungkin pengurangan penuh kelebihan berat badan mungkin juga tidak ada. Pada
pasien yang sudah memakai antihipertensi menyebabkan pengurangan jumlah obat
obat sive mungkin sulit untuk menafsirkan tingkat antihipertensi (Aucott et al. 2005). Demikian
renin dan aldosteron. Tingkat renin yang ditekan tanpa pula, data dari meta-analisis termasuk kohort
peningkatan konsentrasi aldosteron disarankan normotensif dan hipertensi menunjukkan
Ekspansi volume yang tidak tepat Latihan aerobik teratur menghasilkan pengurangan ringan yang biasa
terlihat pada pasien dengan CKD. tekanan darah sistolik dan diastolik (Whelton et al. 2002
). Berdasarkan data observasi ini, pasien harus
didorong untuk mempertahankan berat badan ideal
dan berolahraga setidaknya selama minimal 30 menit
10 Terapi Nonfarmakologis pada sebagian besar hari dalam seminggu.
Konsumsi alkohol yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan
Pengobatan hipertensi pada pasien dengan CKD risiko hipersensitivitas yang resistan terhadap pengobatan.
dimulai dengan pendekatan nonfarmakologis. Ketegangan (Wildman et al.2005; Modifikasi
faktor gaya hidup Aguilera – pembatasan dkk. 1999). Asupan alkohol harus dibatasi tidak lebih
garam diet, penurunan berat badan, olahraga teratur, dan dari 28 g etanol per hari untuk pria dan 14 g per
penurunan konsumsi alkohol, faktor-faktor yang berkontribusi hari untuk wanita sebagai moderasi dalam
terhadap resistensi pengobatan sangat penting. asupan alkohol secara signifikan meningkatkan BP Juga termasuk
dalam pendekatan ini pada pasien CKD adalah kontrol.
penghentian zat yang berpotensi mengganggu, Untuk meningkatkan dan memaksimalkan kepatuhan
seperti NSAID, sebagaimana diizinkan secara pasien terhadap obat yang diresepkan, penting untuk
klinis. Meskipun manfaat dari modifikasi diet menghindari rejimen dosis yang rumit dan biaya yang mahal.
intervensi biaya belum dipelajari secara ekstensif. Regimen pengobatan harus pada pasien dengan
hipertensi dan CKD, data disederhanakan dengan menggunakan obat long-acting, jika:
Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronis

mungkin, dan termasuk obat antihipertensi dari diperlukan untuk menurunkan kadar BP. Hilangnya
kelas yang berbeda untuk memberikan kombinasi GFR dikaitkan dengan laju ekskresi natrium yang
efek farmakologis. Strategi pengobatan yang lebih lambat. Perkembangan selanjutnya dari status
mengurangi jumlah tablet yang diminum per hari kelebihan volume memainkan faktor kunci dalam
dan jumlah dosis per hari, serta meminimalkan efek patogenesis hipertensi resisten pada CKD, dan
samping memfasilitasi obat diuretik sangat penting dalam mencapai kontrol BP.
kepatuhan pengobatan. Mendorong pasien Ketika ekskresi natrium tidak dapat mengimbangi keterlibatan dalam
perawatan mereka dengan sering meminta asupan natrium konstan pada pasien dengan CKD,
Pengukuran tekanan darah di rumah juga dapat pembatasan garam diet dalam hubungannya dengan
meningkatkan kepatuhan pengobatan (Ogedegbe dan diuretik diperlukan untuk mempertahankan euvolemia.
Schoenthaler).2006). Kurangnya atau kurang penggunaan diuretik pada
pasien dengan CKD adalah penyebab umum dari
hipertensi resisten pengobatan. Pilihan diuretik yang
11 Terapi Farmakologi tepat, berdasarkan perkiraan GFR, merupakan
komponen penting dalam manajemen hipertensi pada
Tujuan terapi farmakologis adalah untuk mencapai dan pasien CKD (Sica2008).
mempertahankan kontrol tekanan darah dengan Modifikasi rejimen antihipertensi dengan
menggunakan jumlah obat yang paling sedikit dengan menambahkan diuretik, meningkatkan dosis diuretik,
efek samping yang minimal. Individualisasi pengobatan atau mengubah kelas diuretik yang ditentukan
harus mempertimbangkan etiologi dan komorbiditas berdasarkan GFR dapat secara signifikan meningkatkan
yang umumnya hidup berdampingan di antara kontrol BP (Tamargo et al. 2014a, B). Tiazid, tidak
subkelompok pasien. Penting juga untuk seperti senyawa mirip tiazid indapamide, tampaknya
mempertimbangkan status risiko penyakit memiliki efek vasodilatasi kecil pada konsentrasi tinggi
kardiovaskular yang tinggi, usia, jenis kelamin, etnis, (Pickkers et al.1998). Secara umum chlorthalidone
penyakit terkait kerusakan organ target, dan risiko diuretik seperti thiazide long-acting (Ernst et al.2006)
interaksi obat-obat. Sebagai contoh, aktivasi RAAS adalah diuretik thiazide yang paling poten dan dapat
sering tidak ada pada pasien lanjut usia dan pasien digunakan kecuali jika GFR sangat rendah. Dengan GFR
yang berasal dari Afrika. Untuk sub-kelompok pasien ini kurang dari 30 ml/menit/1,73 m2 diuretik loop harus
blokade RAAS untuk pengobatan hipertensi resisten digunakan. Diuretik loop adalah agen natriuretik yang
pengobatan mungkin kurang efektif. lebih poten. Pedoman KDIGO (Penyakit Ginjal:
Rejimen perawatan medis standar yang Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) Kelompok Kerja
direkomendasikan untuk hipertensi adalah A + C + D. A CKD2013) merekomendasikan peralihan dari diuretik
¼ penghambat enzim pengubah angiotensin atau thiazide ke loop diuretik pada CKD Tahap 4 (<30 mL/
penghambat reseptor angiotensin; C¼ penghambat menit/1,73 m2). Namun rekomendasi ini telah ditentang
saluran kalsium; D¼ diuretik seperti thiazide (James et baru-baru ini, berdasarkan beberapa penelitian kecil
al. 2014; Weber dkk.2014a). Kombinasi 'A + C + D' yang melaporkan kemanjuran diuretik tipe thiazide
ditoleransi dengan baik dan bekerja pada sistem pada GRF di bawah 30 ml/menit/
pengaturan BP yang berbeda dengan
peningkatan ekskresi dan penghambatan natrium ginjal 1,73 m2 (Cirillo dkk. 2014). Namun, baik
dari aktivitas RAAS maupun SNS. Ada individu dengan CKD lanjut dengan atau tanpa albuminuria
bukti kuat bahwa rejimen kombinasi mengurangi mungkin memerlukan dosis diuretik loop yang lebih tinggi
kejadian kardiovaskular pada hipertensi untuk mencapai natriuresis dan tekanan darah.
individu (Dahlof et al. 2005; Pengurangan patela. Untuk menghindari rebound kontra-regulasi et al.
2007; Chalmers dkk.2014). reabsorpsi natrium dan retensi volume pada
Hipertensi resisten umumnya hadir pada pasien dengan CKD diuretik harus diberikan
pasien dengan CKD, terutama dengan CKD lebih sering jika obat kerja pendek digunakan
lanjut. Oleh karena itu rejimen obat kombinasi (Shankar dan Brater 2003). Penggunaan panjang
yang menghalangi jalur regulasi yang berbeda adalah diuretik yang bekerja seperti chlorthalidone atau
 SM Hamrahian dan B. Falkner

Tabel 4 Sifat diuretik umum

PO biasa Dosis
Kelas obat Situs aksi Narkoba dosis – mg selang
Tipe Tiazid Kotransporter Na-Cl di distal berbelit-belit HCTZ 12,5–50 Sehari-hari

pipa kecil Klorotalidon 6.25–25

metolazon 2.5–10
Indapamide 1,25–5
Agen lingkaran Kotransporter Na-K-2Cl dalam menaik tebal Furosemida 20–80 Dua kali sehari
tungkai lengkung Henle Bumetanida 0,5–2,0 Dua kali sehari
Torsemida 5–20 Sehari-hari

Asam etakrinatA 25
Aldosteron Tubulus pengumpul kortikal Spironolakton 25–50 Sehari-hari

antagonis Eplerenon 50
epitel Tubulus pengumpul kortikal Amilorida 5-10 Sehari-hari

Na-Channel
Pemblokir

AManajemen edema yang terkait dengan penyakit ginjal dalam pengaturan alergi sulfa

torsemide dapat menghindari penyerapan natrium peningkatan kreatinin serum, jika diamati setelah
rebound terlihat pada pasien yang menggunakan inisiasi penghambatan ACE atau terapi ARB, dapat
diuretik dengan waktu paruh pendek. Selain itu, disebabkan oleh kontraksi volume, penggunaan
blokade berurutan saluran natrium di sepanjang nefron agen nefrotoksik seperti NSAID, atau stenosis arteri
dengan diuretik thiazide dan loop sangat efektif, tetapi ginjal bilateral, yang memerlukan pemeriksaan lebih
kombinasi diuretik ini memerlukan pemantauan lanjut. Meskipun kombinasi ACE inhibitor dengan
kreatinin serum dan elektrolit yang sering (Izzo2012). ARB dapat meningkatkan kontrol tekanan darah
Selain itu penggunaan diuretik mungkin pada hipertensi yang sulit diobati, ini
mengoreksi tekanan darah yang tidak menurun selama tidur, sebuah kombinasi fenomena dikaitkan
dengan nomena signifikan yang biasa terlihat pada pasien dengan efek samping CKD (Penyelidik
ONTARGET (Uzu dan Kimura 1999) (Meja 4). dkk. 2008) termasuk risiko hiperkalemia berat,
ACE inhibitor atau ARB jika ditoleransi, adalah kelas hipotensi dan gagal ginjal akut (Fried et al. 2013).
obat penting yang direkomendasikan dalam banyak Temuan serupa terlihat dengan aliskiren,
pedoman untuk digunakan pada pasien CKD hipertensi inhibitor renin langsung yang digunakan dengan
dengan atau tanpa proteinuria. Baik ACE inhibitor dan ACE inhibitor atau ARB (Parving et al.2012). Oleh
ARB direkomendasikan untuk pasien CKD karena karena itu kombinasi agen RAAS harus dihindari.
kemanjurannya, profil efek samping yang relatif
rendah, efek reno-protective dan pengurangan risiko Penghambat saluran kalsium dihidropiridin
kejadian kardiovaskular dan ginjal (Maione et al.2011). (CCB) berbeda dengan CCB non-dihidropiridin
Pemblokir RAAS mengerahkan yang memiliki efek antiproteinurik.
efek reno-protektif dengan mengurangi obat antihipertensi yang sangat efektif (tekanan
intraglomerular Bakris dan dengan demikian menurun
dkk. 2004). Karena efek dilatasi arteri prekapiler
proteinuria (Anderson dan Brenner 1988). yang lebih tinggi dari obat, pasien mungkin
Penurunan GFR bersamaan dan peningkatan terkait mengalami edema ekstremitas bawah yang
kreatinin serum hingga 30% adalah fisiologis dan refrakter terhadap diuretik, tetapi membaik atau
dikaitkan dengan hasil ginjal yang lebih baik sembuh dengan penggunaan ACE inhibitor atau
(Holtkamp et al.2011). Penurunan GFR fisiologis ARB. Kombinasi CCB dengan ACEI mungkin lebih
bukan merupakan indikasi untuk penghentian obat, efektif dalam memperlambat perkembangan CKD,
kecuali ada komplikasi persisten terutama hiperkalemia yang refrakter
di dalam terhadap
hitam pasien (Bakris
pengobatan. A lebih besar et al.2010; Weir dkk.2012).
Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronis
Tekanan darah yang tidak terkontrol meskipun
menggunakan rejimen kombinasi A + C + D (yaitu tekanan
darah kantor > 140/90 mmHg dan/atau ABPM 24 jam >
130/80 mmHg) memerlukan pencarian mekanisme patogen
dan kemungkinan agen antihipertensi tambahan.
Antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA) atau antagonis
aldosteron adalah obat pilihan yang paling penting untuk
pasien yang tidak terkontrol pada rejimen multiobat dan
status renin rendah sebagai akibat dari ekspansi volume
atau kemungkinan fenomena pelepasan aldosteron (Eide et
al.2004). Penambahan spironolakton dosis rendah 12,5-50
mg setiap hari disarankan sebagai terapi lini keempat dan
dapat secara efektif menurunkan tekanan darah sistolik
dan diastolik (Williams et al.2015). Efek MRA tidak
tergantung pada kadar aldosteron plasma dasar pasien
atau kadar aldosteron urin 24 jam, aktivitas renin plasma,
atau rasio aldosteron/renin plasma (Nishizaka et al.2003).
Efek samping spironolakton yang paling umum, nyeri
payudara dengan atau tanpa pembesaran payudara,
terutama terlihat pada pria dan pada dosis yang lebih
tinggi 50-100 mg/hari. Penggunaan antagonis aldosteron
yang dikombinasikan dengan ACE inhibitor atau ARB
meskipun tidak dikontraindikasikan memerlukan
pemantauan yang cermat terhadap kadar kalium dan
kreatinin serum. Demikian pula, risiko hiperkalemia
meningkat pada pasien yang memakai NSAID, atau dengan
penyakit penyerta terutama seperti diabetes dan/atau CKD.
Penggunaan MRA harus dibatasi pada pasien dengan GFR
> 30 mL/menit/1,73 m2 dan konsentrasi
kalium plasma <4,5 mmol/L.
Amiloride merupakan diuretik yang berfungsi sebagai perangsangan baroreseptor memerlukan pembedahan
antagonis aldosteron tidak langsung dengan cara memblokadeimplantasi dan efek penurunan tekanan darah
saluran natrium epitel di saluran pengumpul distal
ginjal. Amiloride telah terbukti menjadi terapi
tambahan yang efektif pada pasien dengan
hipertensi yang tidak terkontrol atau pasien dengan
proteinuria yang signifikan (Muxfeldt dan Salles2008
). Beta-Blocker, sebagai obat pilihan kelima, lebih
sering digunakan bila ada penyakit jantung yang
menyertai seperti penyakit jantung iskemik atau
gagal jantung (Rosendorff et al.2015). Jika
diindikasikan, beta-blocking yang lebih efektif menjadi pilihan pengobatan yang masuk akal pada obat-obatan yang
dikelola adalah obat-obatan dengan kombinasi alfa dan
aktivitas antagonis beta. Namun, dalam kondisi
klinis peningkatan aktivitas SNS dan/atau kekakuan
arteri, penggunaan alpha-blocker seperti
doxazosin mungkin memiliki efek yang menguntungkan
pada BP dan remodeling vaskular. Efek samping utama dari
obat ini adalah pusing. Agen yang bekerja secara sentral,
clonidine, bisa sangat efektif, tetapi membutuhkan dosis
yang sering. Obat ini memiliki profil efek samping yang
signifikan dan penggunaan dosis lebih dari 0,6 mg per hari
dikaitkan dengan hipertensi rebound jika dosis sering
terlewatkan. Vasodilator kuat seperti hydralazine atau
minoxidil memiliki insiden efek samping yang lebih tinggi
termasuk edema ekstremitas bawah, dan takikardia.
Akhirnya, faktor penting dalam pengelolaan hipertensi
pada CKD adalah konsep kronoterapi. Asupan setidaknya
satu dari agen hipertensi pada waktu tidur dikaitkan
dengan kontrol BP rata-rata 24 jam yang lebih baik dan,
khususnya, dapat menginduksi penurunan nokturnal yang
diinginkan pada non-dippers, yang dapat bermanfaat
dalam mengurangi risiko kejadian kardiovaskular (Hermida
et Al.2011a, B).
12 Intervensi Perangkat
Intervensi berbasis perangkat seperti stimulasi
baroreseptor karotis dan denervasi ginjal (RDN) telah
digunakan untuk pengobatan hipertensi yang resistan
terhadap obat dengan aktivitas SNS yang tinggi.
Stimulasi baroreseptor karotis menurunkan aliran
simpatis saraf pusat melalui aktivasi listrik dari area
penghambatan simpato sehingga menurunkan
tekanan arteri (Lohmeier dan Iliescu2015).
dapat dilemahkan jika hipertensi dikaitkan dengan
hiperaldosteronisme (Lohmeier et al. 2015) dan
hipertensi yang diinduksi angiotensin II.
Sebaliknya arteri ginjal sangat dipersarafi
oleh saraf aferen dan eferen. Denervasi arteri
ginjal sebagai pengobatan potensial untuk
pasien dengan hipertensi resisten telah
diselidiki. Menggunakan metode frekuensi
radio berbasis kateter, denervasi ginjal dapat
hipertensi resisten yang sulit dikendalikan.
Namun, sampai saat ini, penelitian RDN memiliki
hasil yang bertentangan (Krum et al.2009; Esler
dkk.2010; Bhatt dkk.2014).
 SM Hamrahian dan B. Falkner

Meskipun intervensi pada pasien dengan sistem regulasi. Standarisasi tekanan darah CKD pada
awal telah menunjukkan hasil positif dan pengukuran merupakan faktor penting dalam prosedur
yang aman dan ditoleransi dengan baik (Hering menegakkan diagnosis dan manajemen hipertensi
dkk. 2012; Ott dkk.2015), penelitian selanjutnya pada CKD. Penggunaan pemantauan tekanan darah
diperlukan untuk menentukan efektivitas RDN rawat jalan memberikan penilaian variasi diurnal
untuk manajemen hipertensi. pada BP yang biasa terlihat pada pasien CKD. Target
BP optimal dalam pengobatan hipertensi pada
umumnya dan populasi CKD tetap menjadi bahan
13 Prognosa perdebatan dan kontroversial meskipun ada
pedoman dan data uji klinis terbaru. Terapi medis
Prognosis jangka panjang individu dengan hipertensi pasien dengan hipertensi terkait CKD bisa menjadi
yang sulit diobati dibandingkan dengan pasien dengan sulit, menantang, dan bahkan membuat frustrasi.
hipertensi terkontrol belum ditentukan. Evaluasi oleh hipertensi
cukup ditentukan. Pasien dengan spesialis resisten mungkin diperlukan dalam pengaturan
kohipertensi lebih cenderung memiliki target- hipertensi resisten pengobatan hanya terlihat dengan
kerusakan organ, termasuk penebalan intima-media mengecualikan resistensi semu dan penyebab
karotis, LVH, gangguan fungsi ginjal dan mikroalbuminuria sekunder yang dapat diobati. Penggunaan rejimen
(Cuspidi et al. 2001). Masing-masing pasien ini memiliki kombinasi termasuk pilihan diuretik yang tepat,
prognosis yang tidak menguntungkan dan lebih mungkin berdasarkan perkiraan laju filtrasi glomerulus,
mengalami hasil gabungan kematian, infark miokard, gagal merupakan komponen penting dan kunci dari
jantung kongestif, stroke atau CKD dari waktu ke waktu manajemen hipertensi pada pasien CKD. Selain terapi
dibandingkan dengan mereka yang telah mencapai obat, pendekatan nonfarmakologis termasuk
tekanan darah tujuan (Daugherty et al.2012). Lebih jauh- modifikasi gaya hidup, yang terpenting adalah
pembatasan diet garam, harus dimasukkan dalam
lebih risiko ini meningkat jika pasien memiliki CKD pengelolaan hipertensi pada CKD (De
Nicola et al. 2013). pasien.

14 Ringkasan
Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat
global dan saat ini menjadi faktor nomor satu dalam
beban penyakit global. Ini adalah faktor risiko utama
yang dapat dimodifikasi untuk penyakit jantung, stroke,
dan gagal ginjal. Penyakit parenkim ginjal merupakan
penyebab umum dan juga komplikasi dari hipertensi
yang tidak terkontrol. Interaksi antara hipertensi dan
CKD adalah kompleks dan meningkatkan risiko hasil
kardiovaskular dan serebrovaskular yang merugikan.
Hal ini sangat signifikan dalam pengaturan hipertensi
resisten yang biasa terlihat pada pasien dengan CKD.
Patofisiologi hipertensi terkait CKD adalah
multifaktorial dengan mekanisme yang berbeda
berkontribusi terhadap hipertensi. Ini termasuk
disregulasi natrium, peningkatan sistem saraf
simpatik dan aktivitas sistem renin angiotensin
aldosteron ditambah gangguan pada auto-
Referensi
Agarwal R (2006) Diagnosis dan prognosis hipertensi
pada penyakit ginjal kronis dengan pemantauan
tekanan darah di luar kantor. Curr Opin Nephrol
Hypertens 15:309–313
Agarwal R, Andersen MJ (2006) Kepentingan prognostik
rekaman tekanan darah rawat jalan pada pasien
dengan penyakit ginjal kronis. Ginjal Int 69:1175–
1180
Agarwal R, Pappas MK, Sinha AD (2016) Masked uncon-
hipertensi terkontrol pada CKD. J Am Soc Nephrol
27:924–932
Aguilera MT, de la Sierra A, Coca A, Estruch R,
Fernandez-Sola J, Urbano-Marquez A (1999) Pengaruh
pantang alkohol pada tekanan darah: penilaian dengan
pemantauan tekanan darah rawat jalan 24 jam.
Hipertensi 33:653–657
American Diabetes Association (2013) Standar pengobatan
perawatan ical pada diabetes-2013. Perawatan Diabetes 36: S11–
S66
Asosiasi Jantung Amerika: Mengocok garam
kebiasaan. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/
Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronis
Tekanan Darah Tinggi/PencegahanPengobatan Tekanan Darah Tinggi/
Kebiasaan Mengguncang Garam
Anderson S, Brenner BM (1988) Manfaat terapeutik dari
penghambatan enzim konversi pada penyakit ginjal
progresif. Am J Hypertens 1:380S–383S
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey
LP, Sacks FM et al (1997) Sebuah uji klinis dari efek
pola diet pada tekanan darah. Kelompok Penelitian
Kolaboratif DASH. N Engl J Med 336:1117-1124
Araujo M, Wilcox CS (2014) Stres oksidatif pada hiper-
ketegangan: peran ginjal. Sinyal Redoks Antioksidan
20:74-101
Aucott L, Poobalan A, Smith WC, Avenell A, Jung R,
Broom J (2005) Efek penurunan berat badan pada
individu yang kelebihan berat badan / obesitas dan hasil
hipertensi jangka panjang: tinjauan sistematis.
Hipertensi 45:1035–1041
Bakris GL, Weir MR, Secic M, Campbell B, Weis-
McNulty A (2004) Diferensial efek subkelas
antagonis kalsium pada penanda perkembangan
nefropati. Ginjal Int 65:1991–2002
Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR, Dahl€dari B, Pitt B,
Jamerson K et al (2010) Hasil ginjal dengan terapi
kombinasi dosis tetap yang berbeda pada pasien
dengan hipertensi berisiko tinggi untuk kejadian
kardiovaskular (ACCOMPLISH): analisis sekunder yang
ditentukan sebelumnya dari uji coba terkontrol secara
acak. Lancet 375:1173–1181
Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, D'Agostino R,
Flack JM, Katzen BT et al (2014) Uji coba terkontrol
denervasi ginjal untuk hipertensi resisten. N Engl J
Med 370:1393–1401
Bidani AK, Polichnowski AJ, Loutzenhiser R, Griffin KA
(2013) Disfungsi mikrovaskuler ginjal, hipertensi dan
perkembangan CKD. Curr Opin Nephrol Hypertens
22:1–9
Boudville N, Ward S, Benaroia M, House AA (2005)
Peningkatan asupan natrium berkorelasi dengan penggunaan
agen antihipertensi yang lebih besar oleh subjek dengan
penyakit ginjal kronis. Am J Hypertens 18:1300–1305
Briet M, Schiffrin EL (2013) Tindakan vaskular aldoste-
rona. J Vasc Res 50:89–99
Briet M, Boutouyrie P, Laurent S, London GM (2012)
Kekakuan arteri dan tekanan nadi pada CKD dan
ESRD. Ginjal Int 82:388–400
Buhl KB, Friis UG, Svenningsen P, Gulaveerasingam A,
Ovesen P, Frederiksen-Møller B et al (2012) Plasmin urin
mengaktifkan saluran pengumpul arus ENaC pada
preeklamsia. Hipertensi 60:1346–1351
Burnier M, Wuerzner G, Struijker-Boudier H, Urquhart J
(2013) Mengukur, menganalisis, dan mengelola
kepatuhan obat pada hipertensi resisten. Hipertensi
62:218–225
Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP,
Toto RD et al (2008) Hipertensi resisten:
diagnosis, evaluasi, dan pengobatan. Pernyataan
ilmiah dari Komite Pendidikan Profesional
Asosiasi Jantung Amerika dari Dewan Penelitian
Tekanan Darah Tinggi. Hipertensi 51:1403–1419
Chalmers J, Arima H, Woodward M, Mancia G,
Poulter N, Hirakawa Y et al (2014) Efek kombinasi
perindopril, indapamide, dan calcium channel
blocker pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2:
hasil dari percobaan Action in Diabetes and Vascular
Disease: Preterax and Diamicron Controlled
Evaluation (ADVANCE). Hipertensi 63:259–264
Ciobanu AO, Gherghinescu CL, Dulgheru R, Magda S,
Dragoi Galrinho R, Florescu M et al (2013) Dampak
variabilitas tekanan darah pada disfungsi ventrikel,
ginjal dan pembuluh darah subklinis, pada pasien
dengan hipertensi dan diabetes. Maedica 8:129–136
Cirillo M, Marcarelli F, Mele AA, Romano M,
Lombardi C, Bilancio G (2014) Studi kelompok
paralel 8 minggu tentang efek chlorthalidone pada
hipertensi dengan fungsi ginjal rendah. Hipertensi
63:692–697
Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC,
Campbell JL (2012) Asosiasi perbedaan tekanan
darah sistolik antara lengan dengan penyakit
vaskular dan kematian: tinjauan sistematis dan
metaanalisis. Lancet 379:905–914
Cohen DL, Huan Y, Townsend RR (2014) Rumah darah
pemantauan tekanan pada CKD. Am J Kidney Dis
63:835–842
Conlin PR, Moore TJ, Swartz SL, Barr E, Gazdick L,
Fletcher C et al (2000) Pengaruh indometasin pada
penurunan tekanan darah oleh kaptopril dan
losartan pada pasien hipertensi. Hipertensi 36:461–
465 Crowley SD (2014) Peran kooperatif inflamasi
dan stres oksidatif dalam patogenesis hipertensi.
Sinyal Redoks Antioksidan 20:102–120 Cushman
WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr,
Grimm RH Jr, Cutler JA et al (2010) Pengaruh kontrol
tekanan darah intensif pada diabetes mellitus tipe 2. N
Engl J Med 362:1575–1585
Cuspidi C, Macca G, Sampieri L, Michev I, Salerno M,
Fusi V et al (2001) Prevalensi tinggi kerusakan organ
target jantung dan ekstrakardiak pada hipertensi
refrakter. J Hipertensi 19:2063–2070
Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG,
Caulfield M et al (2005) Pencegahan kejadian
kardiovaskular dengan rejimen antihipertensi
amlodipine menambahkan perindopril sesuai
kebutuhan versus atenolol menambahkan
bendroflumethiazide sesuai kebutuhan, dalam Anglo-
Skandinavia Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure
Lowering Arm (ASCOT-BPLA): multisenter acak
percobaan terkontrol. Lancet 366:895–906
Dasgupta K, Quinn RR, Zarnke KB, Rabi DM, Ravani P,
Daskalopoulou SS et al (2014) Rekomendasi
Program Pendidikan Hipertensi Kanada 2014
untuk pengukuran tekanan darah, diagnosis,
penilaian risiko, pencegahan, dan pengobatan
hipertensi. Can J Cardiol 30:485–501
Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, Tavel HM,
Masoudi FA, Margolis KL et al (2012) Insiden dan
prognosis hipertensi resisten pada pasien
hipertensi. Sirkulasi 125:1635–1642

Davis JO, Freeman RH (1976) Mekanisme pengaturan
pelepasan renin. Physiol Rev 56: 1–56
de la Sierra A, Segura J, Banegas JR, Gorostidi M, de la
Cruz JJ, Armario P et al (2011) Gambaran klinis dari 8295
pasien dengan hipertensi resisten diklasifikasikan
berdasarkan pemantauan tekanan darah rawat jalan.
Hipertensi 57:898–902
De Nicola L, Gabbai FB, Agarwal R, Chiodini P,
Borrelli S, Bellizzi V et al (2013) Prevalensi dan
peran prognostik hipertensi resisten pada pasien
penyakit ginjal kronis. J Am Coll Cardiol 61:2461–
2467
DiBona GF, Kopp UC (1997) Kontrol saraf ginjal
fungsi. Physiol Rev 77:75–197
Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N,
McClory S et al (2005) Keunggulan rawat jalan atas
pengukuran tekanan darah klinik dalam
memprediksi kematian: studi hasil Dublin.
Hipertensi 46:156-161
Drawz PE, Abdalla M, Rahman M (2012) Tekanan darah
pengukuran: klinik, rumah, rawat jalan, dan seterusnya.
Am J Kidney Dis 60:449–462
Drawz PE, Alper AB, Anderson AH, Brecklin CS,
Charleston J, Chen J et al (2016) Hipertensi bertopeng dan
peningkatan tekanan darah malam hari di CKD: prevalensi
dan hubungan dengan kerusakan organ target. Clin J Am
Soc Nephrol 11:642–652
Dudenbostel T, Calhoun DA (2012) Hipertensi resisten
, apnea tidur obstruktif dan aldosteron. J Hum
Hypertens 26:281–287
Ehrhart-Bornstein M, Lamounier-Zepter V, Schraven A,
Langenbach J, Willenberg HS, Barthel A et al (2003)
Adiposit manusia mengeluarkan faktor pelepas
mineralokortikoid. Proc Natl Acad Sci USA 100:14211–
14216 Eide IK, Torjesen PA, Drolsum A, Babovic A, Lilledahl
NP (2004) Status renin rendah pada hipertensi yang resistan
terhadap terapi: petunjuk untuk pengobatan yang efisien. J
Hipertensi 22:2217–2226
Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJ, Phil-
bibir BB, Zimmerman MB et al (2006) Perbandingan
efek antihipertensi hidroklorotiazid dan klortalidon
pada tekanan darah rawat jalan dan kantor.
Hipertensi 47:352–358
Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder
RE, Bohm M (2010) Denervasi simpatis ginjal pada pasien
dengan hipertensi yang resistan terhadap pengobatan. (The
Symplicity HTN-2 Trial) uji coba terkontrol secara acak.
Lancet 376:1903–1909
Fagard RH, Cornelissen VA (2007) Insiden kardio-
peristiwa vaskular pada jas putih, hipertensi bertopeng
dan berkelanjutan versus normotensi sejati:
metaanalisis. J Hipertensi 25:2193–2198
Flack JM, Sica DA, Bakris G, Brown AL, Ferdinand KC,
Grimm RH Jr et al (2010) Manajemen tekanan darah
tinggi pada orang kulit hitam: pembaruan dari
pernyataan konsensus International Society on
Hypertension in Blacks. Hipertensi 56:780–800
LF goreng, Emanuele N, Zhang JH, Brophy M, Conner TA,
Duckworth W et al (2013) Gabungan angiotensin
SM Hamrahian dan B. Falkner
penghambatan untuk pengobatan nefropati diabetik. N
Engl J Med 369:1892–1903
Gonzaga CC, Gaddam KK, Ahmed MI, Pimenta E,
Thomas SJ, Harding SM et al (2010) Tingkat keparahan
apnea tidur obstruktif berhubungan dengan status
aldosteron pada subjek dengan hipertensi resisten. J Clin
Sleep Med 6:363–368
Grossman E, Messerli FH (2012) Obat-induced hipertensi
sion: penyebab hipertensi sekunder yang tidak
dihargai. Am J Med 125:14–22
Hall JE (2003) Ginjal, hipertensi, dan obesitas.
Hipertensi 41:625–633
Hänninen MR, Niiranen TJ, Puukka PJ, Kesäniemi YA,
Kh€onen M, Jula AM (2013) Target kerusakan organ
dan hipertensi bertopeng pada populasi umum:
studi Finn-Home. J Hypertens 31:1136–1143 Hering
D, Mahfoud F, Walton AS, Krum H, Lambert
GW, Lambert EA et al (2012) Denervasi ginjal pada
CKD sedang hingga berat. J Am Soc Nephrol
23:1250–1257
Hermida RC, Diana E, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR
(2011a) Dosis obat antihipertensi sebelum tidur
mengurangi risiko kardiovaskular pada CKD. J
Am Soc Nephrol 22:2313–2321
Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fernandez JR (2011b)
Penurunan tekanan darah waktu tidur yang ditentukan oleh
pemantauan rawat jalan mengurangi risiko kardiovaskular. J
Am Coll Cardiol 58:1165-1173
Holtkamp FA, de Zeeuw D, Thomas MC, Cooper ME, de
Graeff PA, Hillege HJ et al (2011) Penurunan akut pada
perkiraan laju filtrasi glomerulus selama pengobatan
dengan losartan memprediksi penurunan fungsi ginjal
jangka panjang yang lebih lambat. Ginjal Int 80:282–287
Hoorn EJ, Walsh SB, McCormick JA, Fürstenberg A,
Yang CL, Roeschel T et al (2011) Calcineurin inhibitor
tacrolimus mengaktifkan cotransporter natrium klorida
ginjal untuk menyebabkan hipertensi. Nat Med
17:1304–1309
Hovater MB, Sanders PW (2012) Pengaruh garam makanan pada
regulasi TGF-beta di ginjal. Semin Nephrol
32:269–276
Izzo JL (2012) Nilai kombinasi diuretik loop thiazide
terapi pada penyakit ginjal kronis: gagal jantung
dan blokade reninangiotensin-aldosteron. J Clin
Hipertensi 14:344
James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-
Himmelfarb C, Handler J et al (2014) 2014 pedoman
berbasis bukti untuk pengelolaan tekanan darah tinggi
pada orang dewasa: laporan dari anggota panel yang
ditunjuk untuk Komite Nasional Bersama Kedelapan
(JNC 8). JAMA 311:507–520
Johnson AG, Nguyen TV, Day RO (1994) Lakukan nonsteroi-
dal obat anti inflamasi mempengaruhi tekanan darah?
Meta-Analysis Ann Intern Med 121:289–300
Kanno A, Kikuya M, Asayama K, Satoh M, Inoue R,
Hosaka M et al (2013) Tekanan darah malam hari
dikaitkan dengan perkembangan penyakit ginjal
kronis pada populasi umum: Studi Ohasama. J
Hipertensi 31:2410–2417
Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronis
Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO)
Kelompok Kerja Tekanan Darah (2012) Pedoman
praktik klinis KDIGO untuk pengelolaan tekanan
darah pada penyakit ginjal kronis. Ginjal Int Suppl
2:337–414
Penyakit ginjal: Meningkatkan Global Hasil
(KDIGO) Kelompok Kerja CKD (2013) Pedoman
praktek klinis KDIGO 2012 untuk evaluasi dan
pengelolaan penyakit ginjal kronis. Ginjal Int Suppl
3:1–150
Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L,
Kusek JW et al (1994) Pengaruh pembatasan protein
diet dan kontrol tekanan darah pada perkembangan
penyakit ginjal kronis. Modifikasi Diet pada
Kelompok Studi Penyakit Ginjal. N Engl J Med
330:877–884
Klein IH, Ligtenberg G, Neumann J, Oey PL, Koomans
HA, Blankestijn PJ (2003) Aktivitas saraf simpatis
meningkat secara tidak tepat pada penyakit ginjal
kronis. J Am Soc Nephrol 14:3239–3244
Koomans HA, Roos JC, Boer P, Geyskes GG, Mees EJ
(1982) Sensitivitas garam tekanan darah pada gagal
ginjal kronis. Bukti untuk kontrol ginjal distribusi cairan
tubuh pada manusia. Hipertensi 4: 190-197
Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA,
Sadowski J, Bartus K et al (2009) denervasi
simpatis ginjal berbasis kateter untuk hipertensi
resisten: keamanan multisenter dan studi kohort
bukti prinsip. Lancet 373:1275–1281
Kwakernaak AJ, Krikken JA, Binnenmars SH, Visser
FW, Hemmelder MH, Woittiez AJ et al (2014) Efek
pembatasan natrium dan hidroklorotiazid pada
kemanjuran blokade RAAS pada nefropati
diabetik: uji klinis acak. Lancet Diabetes
Endokrinol 2:385–395
LeLorier J, Bombardier C, Burgess E, Lembab L, Wright N,
Cartier P et al (2002) Pertimbangan praktis untuk
penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid dan
inhibitor siklooksigenase-2 pada hipertensi dan
penyakit ginjal. Can J Cardiol 18:1301–1308
Lohmeier TE, Iliescu R (2015) Baroreflex sebagai long-
istilah pengontrol tekanan arteri. Fisiologi
30:148–158
Lohmeier TE, Liu B, Hildebrandt DA, Cates AW,
Georgakopoulos D, Irwin ED (2015)
Simpatoinhibisi spesifik global dan ginjal pada
hipertensi aldosteron. Hipertensi 65:1223–1230
Luft FC, Weinberger MH (1988) Tinjauan pembatasan garam
tion dan respon terhadap obat antihipertensi:
simposium satelit pada antagonis kalsium.
Hipertensi 11:I-229–32
Maione A, Navaneethan SD, Graziano G, Mitchell R,
Johnson D, Mann JF et al (2011)
Angiotensinconverting enzyme inhibitor,
angiotensin receptor blocker dan terapi kombinasi
pada pasien dengan mikro dan makroalbuminuria
dan faktor risiko kardiovaskular lainnya: tinjauan
sistematis uji coba terkontrol secara acak.
Transplantasi Dial Nephrol 26:2827–2847
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A,
B€ohm M et al (2013) 2013 ESH/ESC Pedoman
untuk pengelolaan hipertensi arteri: Gugus
Tugas untuk pengelolaan hipertensi arteri dari
European Society of Hypertension (ESH) dan
European Society of Cardiology (ESC). J Hipertensi
31:1281–1357
Mansoor GA (2001) Herbal dan terapi alternatif dalam
klinik hipertensi. Am J Hypertens 14:971–975
McCullough PA, Steigerwalt S, Tolia K, Chen SC, Li S,
Norris KC et al (2011) Penyakit kardiovaskular pada
penyakit ginjal kronis: data dari Kidney Early
Evaluation Program (KEEP). Curr Diab Rep 11:47–55
Mojón A, Ayala DE, Piñeiro L, Otero A, Crespo JJ, Moyá
A et al (2013) Perbandingan parameter tekanan
darah rawat jalan pasien hipertensi dengan dan
tanpa penyakit ginjal kronis. Chronobiol Int
30:145–158
Muiesan ML, Salvetti M, Rizzoni D, Paini A, Agabiti-
Rosei C, Aggiusti C et al (2013) Hipertensi
resisten dan kerusakan organ target. Hipertensi
Res 36:485–491
Muntner P, Anderson A, Charleston J, Chen Z, Ford V,
Makos G et al (2010) Hipertensi kesadaran, pengobatan,
dan kontrol pada orang dewasa dengan CKD: hasil dari
Chronic Renal Insufisiensi Cohort (CRIC) Study. Am J
Kidney Dis 55:441–451
Murray CJ, Lopez AD (2013) Mengukur beban global
sarang penyakit. N Engl J Med 369:448–457 Muxfeldt ES,
Salles GF (2008) Tekanan nadi atau pencelupan
pola: mana yang merupakan penanda risiko kardiovaskular
yang lebih baik pada hipertensi resisten? J Hipertensi
26:878–884
Muxfeldt ES, Cardoso CR, Salles GF (2009)
Nilai prognostik penurunan tekanan darah malam
hari pada hipertensi resisten. Arch Intern Med
169:874–880
Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan.
Penyakit ginjal kronis. http://www.nice.org.uk/guid ance/
cg182/evidence/cg182-chronic-kidney-diseaseInstitut
Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan. Hiper-
ketegangan: manajemen klinis hipertensi primer pada
orang dewasa. http://www.nice.org.uk/guidance/cg127/
resources/guidancehipertensi
Nicholl DD, Ahmed SB, Loewen AH, Hemmelgarn BR,
Sola DY, Beecroft JM et al (2012) Penurunan fungsi
ginjal meningkatkan prevalensi sleep apnea dan
hipoksia nokturnal. Dada 141:1422–1430
Niiranen TJ, Hänninen MR, Johansson J, Reunanen A,
Jula AM (2010) Tekanan darah yang diukur di rumah adalah
prediktor risiko kardiovaskular yang lebih kuat daripada
tekanan darah kantor: studi Finn-Home. Hipertensi 55:1346–
1351
Nishizaka MK, Zaman MA, Calhoun DA (2003) Khasiat
spironolakton dosis rendah pada subjek dengan
hipertensi resisten. Am J Hypertens 16:925–930
Ogedegbe G, Schoenthaler A (2006) Sebuah tinjauan sistematis
tentang efek pemantauan tekanan darah di rumah pada
kepatuhan minum obat. J Clin Hipertensi 8:174–180

Penyelidik ONTARGET, Yusuf S, Teo KK, Pogue J,
Dyal L, Copland I et al (2008) Telmisartan, ramipril, atau keduanya
pada pasien dengan risiko tinggi untuk kejadian vaskular. N Engl
J Med 358:1547–1559
Ott C, Mahfoud F, Schmid A, Toennes SW, Ewen S,
Ditting T et al (2015) Denervasi ginjal mempertahankan
fungsi ginjal pada pasien dengan penyakit ginjal kronis
dan hipertensi resisten. J Hypertens 33:1261–1266
Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, de Zeeuw D,
Haffner SM, Solomon SD et al (2012) Titik akhir kardiorenal
dalam percobaan aliskiren untuk diabetes tipe 2. N Engl J
Med 367:2204–2213
Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M,
Billot L et al (2007) Efek dari kombinasi tetap
perindopril dan indapamide pada hasil
makrovaskular dan mikrovaskular pada pasien
dengan diabetes mellitus tipe 2 (uji coba ADVANCE):
uji coba terkontrol secara acak. Lancet 370:829–840
Peralta CA, Norris KC, Li S, Chang TI, Tamura MK, Jolly
SE et al (2012) Komponen tekanan darah dan
penyakit ginjal stadium akhir pada orang dengan
penyakit ginjal kronis: Program Evaluasi Dini Ginjal
(KEEP). Arch Intern Med 172:41–47
Persu A, O'Brien E, Verdecchia P (2014) Penggunaan ambulasi
pengukuran tekanan darah tory dalam definisi
hipertensi resisten: tinjauan bukti. Hipertensi Res
37:967–972
Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J,
Hill MN et al (2005) Rekomendasi pengukuran
tekanan darah pada manusia dan hewan
percobaan. Bagian 1: pengukuran tekanan darah
pada manusia. Pernyataan untuk para profesional
dari subkomite pendidikan profesional dan publik
dari American Heart Association Council on High
Blood Pressure Research. Sirkulasi 111:697–716
Pickkers P, Hughes AD, Russel FG, Thien T, Smits P
(1998) Vasodilatasi yang diinduksi thiazide pada
manusia dimediasi oleh aktivasi saluran kalium.
Hipertensi 32:1071–1076
Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, Aban I, Husain S,
Dell'Italia LJ et al (2009) Pengaruh diet pengurangan
natrium pada tekanan darah pada subyek dengan
hipertensi resisten: hasil dari uji coba secara acak.
Hipertensi 54:475–481
Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH (2014) Sekunder
hipertensi arteri: kapan, siapa, dan bagaimana skrining?
Eur Heart J 35:1245–1254
Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, Aronow WS,
Black HR, Blumenthal RS et al (2015) Pengobatan
hipertensi pada pasien dengan penyakit arteri koroner:
pernyataan ilmiah dari American Heart Association,
American College of Cardiology, dan American Society
of Hypertension. Hipertensi 65:1372–1407 Ruggenenti
P, Perna A, Loriga G, Ganeva M,
Ene-Iordache B, Turturro M et al (2005) Kontrol
tekanan darah untuk renoprotection pada pasien
dengan penyakit ginjal kronis non-diabetes (REIN-2):
multisenter, uji coba terkontrol secara acak. Lancet
365:939–946
SM Hamrahian dan B. Falkner
Sakhuja A, Textor SC, Taler SJ (2015) Tidak Terkendali
hipertensi dengan pedoman berbasis bukti: hasil
dari NHANES 2011-2012. J Hipertensi 33:644–651
Shankar SS, Brater DC (2003) Loop diuretik: dari
Pengangkut Na-K-2Cl untuk penggunaan klinis. Am J
Fisiol Ginjal Fisiol 284:F11–F21
Sica DA (2008) Ginjal dan hipertensi: penyebab dan
perlakuan. J Clin Hypertens 10:541–548
Penyanyi DR, Markandu ND, Sugden AL, Miller MA,
MacGregor GA (1991) Pembatasan natrium pada
pasien hipertensi yang diobati dengan penghambat
enzim konversi dan tiazid. Hipertensi 17:798–803 Siu
AL (2015) Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS.
Skrining untuk tekanan darah tinggi pada orang
dewasa: Pernyataan Rekomendasi Satuan Tugas
Layanan Pencegahan AS. Ann Intern Med 163:778–786
Somers VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM (1995)
Mekanisme saraf simpatik pada apnea tidur
obstruktif. J Clin Invest 96:1897–1904
Grup Riset SPRINT, Wright JT Jr, Williamson JD,
Whelton PK, Snyder JK, Sink KM et al (2015)
Percobaan acak dari kontrol tekanan darah intensif
versus standar. N Engl J Med 373:2103–2116
Svenningsen P, Friis UG, Versland JB, Buhl KB, Møller
Frederiksen B, Andersen H et al (2013) Mekanisme
retensi NaCl ginjal pada penyakit proteinuric. Acta
Physiol 207:536–545
Tamargo J, Segura J, Ruilope LM (2014a) Diuretik dalam
pengobatan hipertensi. Bagian 1: thiazide dan
diuretik seperti thiazide. Ahli Farmakoter Opini
15:527–547
Tamargo J, Segura J, Ruilope LM (2014b) Diuretik dalam
pengobatan hipertensi. Bagian 2: diuretik loop
dan agen hemat kalium. Ahli Farmakoter Opini
15:605–621
Tanner RM, Calhoun DA, Bell EK, Bowling CB,
Gutiérrez OM, Irvin MR et al (2013) Prevalensi
hipertensi yang resistan terhadap pengobatan di
antara individu dengan CKD. Clin J Am Soc Nephrol
8:1583–1590
Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, Uhlig K (2011)
Tinjauan sistematis: target tekanan darah pada penyakit
ginjal kronis dan proteinuria sebagai pengubah efek.
Ann Intern Med 154:541–548
Uzu T, Kimura G (1999) Diuretik menggeser ritme sirkadian
tekanan darah dari nondipper ke dipper pada
hipertensi esensial. Sirkulasi 100:1635–1638
Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, Appel LJ, Bray GA,
Simons-Morton DG et al (2001) Pengaruh diet dan
asupan natrium pada tekanan darah: analisis
subkelompok percobaan DASH-natrium. Ann Intern
Med 135:1019–1028
Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm
LH, Kenerson JG et al (2014a) Pedoman praktik
klinis untuk pengelolaan hipertensi di
masyarakat: pernyataan oleh American Society
of Hypertension dan International Society of
Hypertension. J Clin Hypertens 16:14–26
Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronis
Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm
LH, Kenerson JG et al (2014b) Pedoman praktek
klinis untuk pengelolaan hipertensi di
masyarakat pernyataan oleh American Society of
Hypertension dan International Society of
Hypertension. J Hipertensi 32:3–15
Weir MR, Bakris GL, Weber MA, Dahlof B, Devereux
RB, Kjeldsen SE et al (2012) Hasil ginjal pada pasien kulit
hitam hipertensi dengan risiko kardiovaskular tinggi.
Ginjal Int 81:568–576
Whaley-Connell AT, Sowers JR, Stevens LA, McFarlane
SI, Shlipak MG, Norris KC et al (2008) CKD di Amerika
Serikat: Program Evaluasi Dini Ginjal (KEEP) dan
Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional
(NHANES) 1999-2004. Apakah J Ginjal Dis 51:S13–S20
Whelton SP, Chin A, Xin X, He J (2002) Pengaruh aerobik
latihan pada tekanan darah: meta-analisis uji
coba terkontrol secara acak. Ann Intern Med
136:493–503
Wildman RP, Gu D, Muntner P, Huang G, Chen J, Duan
X et al (2005) Asupan alkohol dan subtipe
hipertensi pada pria Cina. J Hypertens 23:737–
743 Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ,
Sever P, McInnes G et al (2015) Spironolakton versus
plasebo, bisoprolol, dan doxazosin untuk menentukan
pengobatan optimal untuk hipertensi yang resistan
terhadap obat (PATHWAY-2): uji coba crossover acak,
double-blind, crossover. Lancet 386:2059–2068
Organisasi Kesehatan Dunia (2013) Ringkasan global tentang
hipertensi: pembunuh senyap, krisis kesehatan masyarakat
global. Hari Kesehatan Dunia 2013. Organisasi Kesehatan Dunia,
Jenewa, hlm 1-39
Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, Agodoa LY,
Appel LJ, Charleston J et al (2002) Pengaruh kelas
obat penurun tekanan darah dan antihipertensi
pada perkembangan penyakit ginjal hipertensi: hasil
dari percobaan AASK. JAMA 288:2421–2431
Yiannakopoulou EC, Papadopulos JS, Cokkinos DV,
Mountlkalakis TD (2005) Kepatuhan terhadap
pengobatan antihipertensi: faktor penting untuk kontrol
tekanan darah. Eur J Cardiovasc Sebelumnya
Rehabilitasi 12:243–249
Yoon SS, Fryar CD, Carroll MD (2015) Hipertensi
prevalensi dan kontrol di antara orang dewasa: Amerika
Serikat, 2011-2014, ringkasan data NCHS, no 220. Pusat
Statistik Kesehatan Nasional, Hyattsville
Ziegler MG, Milic M, Sun P (2011) Antihipertensi
terapi untuk pasien dengan apnea tidur obstruktif. Curr
Opin Nephrol Hypertens 20:50–55
 Permintaan Penulis
Bab No .: 84 0002830828

Pertanyaan Detail Diperlukan Tanggapan penulis

AU1 Mohon konfirmasi keterangan gambar.