Lampiran III-xi Surat Hasil Supervisi

SALINAN
LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 01/III/PB/2011
NOMOR 6 TAHUN 2011
TANGGAL 24 MARET 2011
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Unit Kerja : ....................................................................................
Menyatakan bahwa :
Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Unit Kerja : ....................................................................................
Telah mengikuti Pendidikan sebagai berikut :
Jumlah Jumlah Keterangan/

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Angka
Volume Angka bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………..,………………………..
Atasan Langsung
NIP
SALINAN
LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
NOMOR 6 TAHUN 2011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL
Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Unit Kerja : ....................................................................................
Menyatakan bahwa :
Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Unit Kerja : ....................................................................................
Telah melakukan kegiatan pengawasan akademik dan manajerial sebagai berikut :

Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
dst
………………..,
………………………..
Atasan Langsung
NIP
SALINAN
LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA
NOMOR 6 TAHUN 2011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Unit Kerja : ....................................................................................
Menyatakan bahwa :
Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Unit Kerja : ....................................................................................
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
dst
………………..,………………………..
Atasan Langsung
NIP
SALINAN
LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMA
NOMOR 6 TAHUN 2011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS POKOK
Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Unit Kerja : ....................................................................................
Menyatakan bahwa :
Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Unit Kerja : ....................................................................................
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas pokok sebagai berikut :

Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
dst
………………..,………………………..
Atasan Langsung
NIP
SALINAN
LAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMA
NOMOR 6 TAHUN 2011
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH MADYA
----------------------------------------------------------------------------------------
NOMOR : / / /2018
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Aceh Masa Penilaian : 01 April 2014 .s/d Desember 2018
I KETERANGAN PERORANGAN
Drs. Cheruman
1 Nama
196703051997021001
2 NIP
7637745647200082
3 NUPTK
G.393939
4 Nomor Seri KARPEG
Pembina Tk.I/IV.b/01 April 2014
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
Aceh Barat, 5 Maret 1967
6 Tempat dan Tanggal Lahir
Laki-laki
7 Jenis Kelamin
Strata Satu (S1)
8 Pendidikan Tertinggi
01 Oktober 2014
9 Jabatan Fungsional / TMT
20 tahun 00 bulan
Lama
10 Masa kerja golongan
20 tahun 01 bulan
Baru
Manajerial dan Akademik
11 Jenis Pengawas Sekolah
Dinas Pendidikan Aceh
12 Unit Kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA 627.429 - 627.429
A Pendidikan
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1) gelar/ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional calon
2) pengawas sekolah dan memperoleh Surat 1.000
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
3) serta memperoleh surat tanda tamat pendidikan 11.000
dan pelatihan (STTPP
B Pengawasan Akademik dan Manajerial 187.500
C Pengembangan Profesi 22.000

Jumlah Unsur Utama 221.500
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas Pengawas Sekolah 13.250
Jumlah Unsur Penunjang 13.250
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 234.750
III
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM
JABATAN................./ PANGKAT.............../ TMT.............
ASLI disampaikan dengan hormat kepada: Ditetapkan di : ...................

Kepala BKN Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Pada tanggal : ..................
-----------------------------------
TEMBUSAN disampaikan kepada:
1. Pengawas Sekolah yang bersangkutan;
2. Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan;
3.Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; ............................................
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.

Lampiran III-xi Surat Hasil Supervisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran III-xi Surat Hasil Supervisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah mengikuti Pendidikan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengawasan akademik dan manajerial sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas pokok sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

B Pengawasan Akademik dan Manajerial 187.500

C Pengembangan Profesi 22.000

ASLI disampaikan dengan hormat kepada: Ditetapkan di : ...................

Anda mungkin juga menyukai