SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua/ wali :
Pekerjaan :
Alamat :

No Hp / WA :

Bahwa selaku orang tua / wali*) dari :

Nama :
NIM :
Program studi :
Hubungan Keluarga dengan Mahasiswa :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Mengizinkan anak saya tersebut diatas untuk mengikuti Program Asistensi
Mengajar / Praktik Kerja-Magang / Penulisan Tugas-Proyek Independen*
Merdeka Belajar – Kampus Merdeka Fakultas Pertanian Universitas
Tanjungpura

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan

dengan rasa taggung jawab yang penuh.

............., ........................ 2021

Yang membuat pernyataan

Orang Tua / Wali Mahasiswa

Meterai
Rp.10.000

(..............................................)

*) coret yang tidak sesuai