BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami
yang bertanda-tangan di bawah ini masing-masing:

1. N a m a :Drs.M.ALI SYUBHAN
Pekerjaan / Jabatan : Petinggi Kampung Kelumpang
Alamat : Kamp.Kelumpang,Kec.Mook Manaar Bulatn

2. N a m a : ARDIMANSYAH
Pekerjaan / Jabatan : Kepala Adat Kampung Kelumpang
Alamat : Kamp.Kelumpang,Kec.Mook Manaar Bulatn
Telah mengadakan pemeriksaan terhadap tanah perwatasan milik Saudara :

USIW

a. Letak Tanah
• Desa : Kelumpang
• Kecamatan : Mook Manaar Bulatn
• Kabupaten / Provinsi : Kutai Barat, Kalimantan Timur
b. Ukuran Tanah
Luas Tanah : 2,29 Ha
c. Batas – Batas Tanah
1. Sebelah Utara : MAKAR 1) ..................
2. Sebelah Salatan : PET 2 ) ................
3. Sebelah Timur : HUTAN DESA KELUMPANG 3 ) ....................
4. Sebalah Barat : SUNGAI MAHAKAM 4 ) ................

Riwayat asal usul tanah : Merupakan Tanah Hak Wilayah Hukum adat yang
dimiliki oleh para ahli warisnya sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan
pembuatan Surat Pernyataan Penguasaan Atas Tanah dari Pejabat yang berwenang.

Kami Masing – masing Tersebut di Atas :

1. Drs.M.ALI SYUBHAN : 1) ...............

2. ARDIMANSYAH : 2) ...............