KEPADA
Materai 10000
YTH.BAPAK BUPATI MAMASA
DI-
MAMASA................................................
SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI
NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
FORMASI JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON/HP :
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA TAHUN ANGGARAN
2021.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DIBUAT, ATAS PERKENAAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH.
PELAMAR
Materai
10000
Ttd
…………………………………
FORMAT SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Yang membuatpernyataan
Materai
10000
................................................
FORMAT SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Formasi yang dilamar :
Nomor registrasi pendaftaran :
Alamat :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari mana
pun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah Kabupaten Mamasa Provinsi Sulawesi Barat, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Materai
10000
Ttd
................................................