KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN ……..

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI ……
Jalan……………………….
Website : ……………………………
Email : ………………………

BUKTI KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

Telah melaksanakan kunjungan rumah dan diterima oleh orang tua/Wali Murid dari:

Nama Siswa :

Kelas :

Hari/Tanggal :

Nama Orang Tua :

Pekerjaan :

Alamat :

Hasil Kunjungan :

…. , ……………………

Orang Tua/Wali Murid Guru BK

…………………………………….
NB: bisa ditambahkan foto dan tandatangan wali kelas jika terlibat