37-Article Text-51-1-10-20181107
37-Article Text-51-1-10-20181107
38-50
sinapsunsrat@gmail.com
38
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 38-50
39
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 38-50
Dosis Obat
Jumlah
%
Tabel 8 Interaksi obat potensial
penggunaan obat
Adekuat 420 89,6 Obat
Obat 1 Obat 2 Interaksi N
Subterapi 48 10,2 3
Dosis berlebih 1 0,20 Aspilet Kaptopril - Menurunkan efek 14
Total 469 100 antihipertensi
Aspilet Klopidogrel - Risiko perdarahan 1
Aspilet Fluoxetin - Meningkatkan efek 1
Efek samping obat aspilet
Klopidogrel Omeprazol - Menurunkan efek 2
Terdapat dua kejadian yang diduga merupakan klopidogrel
efek samping obat, yaitu : Kaptopril KSR - Hiperkalemia 3
Kaptopril Antasida - Menurunkan efek 3
1. Satu pasien laki-laki 73 tahun, dengan kaptopril
Amlodipin Klopidogrel - Menurunkan efek 8
diagnosis stroke perdarahan dan mendapat
klopidogrel
pengobatan sitikolin, ranitidin, parasetamol, Diazepam Omeprazol - Metabolisme 1
diazepam dihambat
amlopidin, allopurinol, sucralfat, asam Total 33
traneksamat, mengalami hematemesis
setelah diberikan asam traneksamat pada Luaran pasien
hari ke 2. Dari 127 pasien stroke yang dirawat,
2. Satu pasien wanita 64 tahun dengan didapatkan keluaran pasien hidup dengan gejala
diagnosis stroke perdarahan, mendapat menetap 35,4%, hidup dengan gejala membaik
lactulac, ranitidin, amlodipin, parasetamol, >24 (52,8%), dan meninggal (5,5%)
ceftriaxone, kaptopril, ketorolac, asam
traneksamat, mengalami hematemesis Undertreatment
setelah diberikan asam traneksamat pada Dari 74 kasus stroke iskemik terdapat 56 kasus
hari ke 2. (75,7%) yang mendapat antitrombotik, 2 kasus
(2,70%) tidak mendapatkan antitrombotik
40
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 38-50
usia terbanyak pada kelompok usia 45-65 Kompleksitas gejala klinis stroke dan
tahun.7 Beberapa penelitian sebelumnya juga penggunaan obat, disertai respon pasien yang
menunjukkan stroke paling banyak terjadi pada sangat bervariasi antar individu dapat
penderita dengan usia >50 tahun.7,8,9 Faktor meningkatkan munculnya masalah terkait obat.
sosiodemografik tiap daerah dalam hal ini Pada penelitian ini didapatkan 762 pemakaian
masyarakat Manado khususnya kaum pria, baik obat, dengan indikasi tepat 70.1%, kurang tepat
di daerah kota ataupun pedesaan memiliki 26.6%, dan tidak tepat 3.3%. Jumlah total
kebiasaan minum minuman beralkohol dan pasien yang menggunakan jaminan kesehatan
menyantap makanan berlemak, sehingga dapat adalah 62.2%, sementara pasien tanpa jaminan
meningkatkan risiko stroke. Selain itu, faktor kesehatan 37.8%. Penggunaan obat pada pasien
risiko berupa penyakit arteri perifer, kebiasaan dengan jaminan kesehatan sudah berdasarkan
merokok, stres dan gaya hidup yang tidak sehat formularium obat nasional, sehingga dapat
lebih sering dijumpai pada laki-laki. Jumlah mendukung ketepatan indikasi penggunaan obat
pasien perempuan yang menderita stroke pada pasien stroke. Terapi farmakologis pada
iskemik ini lebih sedikit dibandingkan laki-laki pasien stroke terutama ditujukan untuk faktor
dikarenakan adanya pengaruh hormon estrogen risiko dan komplikasi yang didapat. Dalam
yang berperan dalam meningkatkan kadar High penelitian ini didapatkan obat yang
Density Lipoprotein (HDL).7 paling banyak digunakan pasien stroke ialah
Secara umum nilai tengah lama rawat 7 (2- obat ranitidin (79,5%), statin dan parasetamol
55) hari dengan modus sebesar 7 hari, stroke (masing-masing 55,1%), neuroprotek-tor
iskemik 8,5±2,8 hari dan stroke perdarahan (50.4%), antihipertensi (41.7%) dan
11,2±7,9.Derajat keparahan stroke merupakan antitrombotik (36.2%). Hasil ini terlihat
faktor prediktor kuat dalam mempengaruhi berbeda dari penelitian drug related problem
lama hari rawat pasien, selain sistem tatakelola (DRPs) pada pasien stroke di intensive care unit
pelayanan medis, termasuk sarana dan rumah sakit stroke nasional Bukit Tinggi yang
prasarana pemeriksaan penunjang medis yang dilakukan oleh Farizal, dari bulan Mei-Juli
sering tidak berfungsi. Hipertensi merupakan 2011. Dari 39 pasien yang dirawat ditemukan
faktor risiko yang paling banyak ditemukan jenis obat stroke iskemik paling banyak
(54,7%), disusul oleh riwayat stroke digunakan adalah obat neuroprotektor (100%),
sebelumnya (16.8%), dan diabetes melitus dan obat saluran cerna (93%) yaitu ranitidin.11
(14.1%). Tekanan darah direkomendasikan
diturunkan hingga <140/90 mmHg (130/80 Penggunaan obat dengan indikasi tidak tepat
mmHg untuk pasien diabetes atau penyakit Penggunaan obat dengan indikasi tidak tepat
ginjal), awalnya dengan modifikasi gaya hidup yaitu penggunaan donepezil sebagai obat
dengan atau tanpa penambahan terapi tambahan pada stroke perdarahan, penggunaan
10
farmakologis. vitamin E dan C, coenzim Q-10, dan echinacea
sebagai imunomodulator. Nadeau dkk
41
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 38-50
42
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 38-50
yang hanya menggunakan klopidogrel terjadi evaluasi klinis dengan pemeriksaan angiografi,
risiko perdarahan yang tinggi pada kelompok untuk menilai kembali efek manfaat pemberian
yang menerima aspilet dan klopidogrel obat tersebut terhadap kemungkinan keadaan
dibanding yang hanya mendapat klopidogrel aneurisma tanpa meningkatkan risiko pada
19
saja (96[2.6%] vs 49 [1.3%]. pasien. Pertimbangan kedua, penggunaan
Penggunaan bersamaan 2 (dua) nimodipin pada kasus ini hanya selama 19 hari
neuroprotektor oral (sitikolin 500 mg) dan yang sedikit berbeda dalam anjuran lama hari
intravena (piracetam 1200 mg) pada stroke pemberian sesuai guideline STROKE
iskemik, pada 1 kasus laki-laki 63 tahun, PERDOSSI tahun 2011 yaitu 21 hari,
diagnosis stroke iskemik dan hipertensi. kesesuaian dengan guideline ataupun literatur
Peneliti tidak menemukan literatur yang pada kasus ini yaitu mulai pemberian pada hari
mendukung penggunaan bersamaan 2 (dua) ke-3 (tiga) perawatan, dengan dosis
20
neuroprotektor dengan rute pemberian yang 4x60mg/hari. Pada kasus ini tidak terlihat
berbeda untuk tatalaksana khusus stroke terjadinya perburukan fungsi neurologis sampai
iskemik atau perdarahan juga tidak terdapat pasien keluar rumah sakit.
dalam standar pelayanan medis RSUP Dalam standar pelayanan medis neurologi
Prof.DR.R.D. Kandou. Sementara pada RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou tidak dijelaskan
guideline stroke PERDOSI 2011 dan guideline berapa lama nimodipin perlu diberikan untuk
AHA/ASA 2013, dinyatakan bahwa obat-obat mencegah/mengatasi vasospasme otak akibat
neuroprotektor belum menunjukkan hasil yang perdarahan, walaupun pemakaian nimodipin
20
efektif. (class III, level of evidence A). oral terbukti memperbaiki defisit neurologi
Penggunaan Nimodipin untuk mencegah yang ditimbulkan oleh vasospasme (AHA/ASA,
vasospasme pada stroke perdarahan dalam class I, level of evidence A). Kalsium antagonis
penelitian ini ditemukan 1 kasus (wanita 60 selain nimodipin yang diberikan secara oral
tahun) diagnosis stroke perdarahan atau intravena tidak bermakna (AHA/ASA,class
subaraknoid, krisis hipertensi disertai I, level of evidence A). Pada kasus ini, peneliti
penurunan kesadaran, dan dislipidemia. Saat memasukkan nimodipin sebagai kelompok obat
masuk rumah sakit, diberikan kaptopril kurang tepat lama pemberian, karena ketidak
3x25mg, amlodipin 10 mg/hari dan nimodipin jelasan lama penggunaan dalam standar
dosis penggunaan 4x60 mg selama selama 19 pelayanan medis di RSUP Prof.Dr.R.
hari. Yang menjadi perhatian dalam kasus ini D.Kandou.
adalah penggunaan nimodipin untuk indikasi Penggunaan vitamin B dan asam folat
mencegah/mengatasi vasospasme otak akibat dalam pencegahan stroke sebagai terapi
perdarahan. Penggunaan nimodipin oral pada tambahan, pada pasien stroke di RSUP Prof.
kasus ini masih kurang tepat karena pertama Dr. R. D. Kandou. Asam folat dan
pada saat diputuskan untuk diberikan nimodipin sianokobalamin (Vitamin B12) merupakan
sebagai vasopressor sebaiknya dilanjutkan regulator penting dalam metabolisme
43
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 38-50
44
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 38-50
45
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 38-50
hiponatremia yang muncul, tidak hanya dengan intravena pada kasus hipokalemi dalam
mengkoreksi natirum serum ke kadar normal. penelitian ini, sehingga berdasarkan beberapa
Pemberian kapsul racikan garam natirum alasan diatas pemberian KCL tablet
dinilai masih kurang tepat dalam penelitian ini. dimasukkan dalam indikasi kurang tepat
Penggunaan KCL tablet untuk pemberian.
hipokalemia, dalam penelitian ini diberikan
secara bertahap melalui rute oral lebih Penggunaan obat lebih lama dari kebutuhan
dianjurkan jika secara klinis memungkinkan klinis
pemberiannya untuk pengobatan /pencegahan Suatu penelitian uji klinis acak terkontrol yang
hipokalemi. Terapi intravena dapat digunakan dilakukan oleh Kasner SE dan kawan-kawan
untuk hipokalemia berat dan pada pasien yang tahun 2002 untuk melihat pengaruh pemberian
tidak tahan dengan suplemen oral. Pada kasus- acetaminophen pada suhu tubuh pasien stroke
kasus hipokalemi sebaiknya dapat diberikan akut. Sampel penelitian berjumlah 39 orang,
infus yang mengandung KCL 0,3% dan NaCl dan pemberian acetaminophen (650 mg atau
0.9% menyediakan 40 mmol K+/L (standar placebo) setiap 4 jam selama 24 jam, suhu
dalam cairan pengganti kalium). Tujuan terapi tubuh diukur setiap 30 menit. Keluaran utama
adalah mengoreksi penurunan kadar kalium dan adalah pengukuran rata-rata suhu tubuh selama
juga meminimalkan terjadinya kehilangan periode 24 jam, keluaran sekunder yaitu
kalium, sehingga perlu dilakukan pengawasan perubahan nilai NIHSS. Hasilnya menunjukkan
yang ketat untuk menilai perubahan konsentrasi baseline suhu tubuh adalah sama 36.96°C pada
kadar kalium sebagai respon pengobatan (kadar kelompok acetaminophen dan 36.95°C pada
kalium serum harus diukur setiap 4-6 jam dan kelompok plasebo (p=0.96). Kelompok pasien
EKG pasien dipantau kontinyu sampai ada yang diberikan acetaminophen selama studi
perbaikan), tetapi berbeda halnya dengan kasus- dilakukan terlihat suhu tubuh selalu lebih
kasus dalam penelitian ini, kadar kalium diukur rendah <36.5°C (OR,3.4; 95% CI, 0.83 to 14.2;
pada 1 hari setelah pemberian. Apabila tidak P=0.09) dan cenderung tidak tinggi > 37.5°C
ada respons terapi dalam 24 jam, maka (OR,0.52; 95% CI, 0.19 to 1.44; P=0.22).
pertimbangkan untuk pemeriksaan magnesium, Pemberian dosis awal acetaminophen (3900
karena hipomagnesemia dapat menyebabkan mg/hari) untuk menurunkan suhu tubuh pada
30
hipokalemia refrakter. Pada kasus-kasus pasien stroke akut memberikan sedikit
dalam penelitian ini sebaiknya perlu dilakukan penurunan pada pusat pengaturan suhu tubuh
pemeriksaan tambahan magnesium, sebelum (hipotalamus), dibanding plasebo. Efek ini
diberikan terapi tambahan KCL tablet untuk mungkin memiliki dampak klinis yang kuat,
mengkoreksi kalium darah. Peneliti tidak tetapi masih diperlukan metode alternatif atau
menemukan literatur yang mendukung berapa tambahan diperlukan untuk mencapai
besaran masing-masing dosis akan digunakan termoregulasi efektif pada pasien stroke. 31
jika dikombinasikan penggunaan kalium oral Kasus – kasus yang ditemukan pada penelitian
46
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 38-50
ini, parasetamol tetap diberikan padahal pasien diberikan dengan selang waktu minimal 1 jam.
sudah tidak demam (suhu tubuh <37,5°C), Penggunaan ranitidin bersama antasida atau
faktor lain juga ditemukan awalnya pasien antikolinergik sebaiknya diberikan dengan
dalam keadaan demam, diterapi sampai suhu selang waktu 1 jam, jangan diberikan
33
tubuh pasien sudah mencapai normal, namun bersamaan.
terapi parasetamol masih tetap dilanjutkan.
Indikasi penggunaan parasetamol yang lain Lama penggunaan obat kurang dari
untuk menghilangkan nyeri, walaupun dalam kebutuhan klinis pasien
rekam medis pasien tidak tercatat keluhan Penggunaan anthipertensi angiotensin reseptor
nyeri, tetapi masih tercatat instruksi pemberian. bloker (telmisartan ) yang berpotensi ganda,
Penggunaan omeprazol pada kasus dalam baik sebagai antagonis reseptor angiotensin
penelitian ini tetap diberikan walaupun keadaan tipe-1 (AT1), maupun sebagai agonis parsial
telah stabil dan tidak ditemukan keluhan – PPAR-γ. Dengan perannya sebagai antagonis
keluhan pada saluran cerna melalui catatan reseptor AT1, telmisartan mampu menurunkan
medis pasien. tekanan darah dengan menghambat aktivitas
Dalam standar pelayanan medis, tidak angitotensin II (bahan kimia yang bila berikatan
dijelaskan sampai berapa lama penggunaan obat dengan reseptor AT1 akan menyempitkan
saluran cerna dapat digunakan. Hal ini juga pembuluh darah sehingga tekanan darah
seperti yang terdapat dalam tatalaksana meningkat). Sedangkan sebagai agonis parsial
pencegahan perdarahan saluran cerna di PPAR-γ, telmisartan berefek menurunkan kadar
guidelines stroke PERDOSI 2011, tidak gula dan lemak darah. Pada kasus ini pemberian
disebutkan sampai berapa lama dapat diberikan telmisartan berdasarkan indikasi peningkatan
PPI.4,32 Pada kasus-kasus dalam peneltian ini, tekanan darah 160/100 mmHg, dan hanya
peneliti menyarankan berhati-hati penggunaan diberikan selama 2 hari, saat dihentikan tekanan
bersama omeprazol bersama klopidogrel karena darah masih 150/90 mmHg. Efek inhibisi
dapat menyebabkan efektivitas klopidogrel selama 24 jam merupakan ukuran penting
menurun, keadaan klinis pasien menjadi terkait dengan jumlah atau besar angiotensin II
pertimbangan penting dalam tatalaksana yang dihambat selama 24 jam, afinitas ARB
pengobatan. terhadap reseptor AT1 dibanding AT2 (semakin
Perangsangan reseptor H2 akan kuat afinitas ARB terhadap AT1 dibanding
merangsang sekresi asam lambung, sehingga AT2), maka efek antihipertensi juga dapat
pemberian ranitidin sekresi asam lambung semakin kuat dan waktu paruh obat yang
dihambat. Penggunaan ranitidin pada kasus- merupakan indikator seberapa lama obat
kasus dalam penelitian ini harus digunakan memiliki efek yang signifikan dalam tubuh.25
secara hati-hati, karena ranitidin dapat Suatu studi klinis yang dilakukan oleh
berinteraksi dengan nifedipin, warfarin, teofilin Sare dkk secara acak terkontrol untuk menilai
dan metoprolol, obat – obat ini disarankan pengaruh telmisartan pada hemodinamik
47
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 38-50
serebral dan sistemik pada pasien dengan stroke Berdasarkan algoritma Naranjo untuk
iskemik berulang. Telmisartan (80 mg/hari) menilai kausalitas efek samping obat, untuk
secara signifikan tidak mempengaruhi tekanan kasus ini didapatkan skor 3 (kausalitas:
darah atau aliran darah otak pada dosis pertama possible) yaitu pernah ada laporan reaksi seperti
pemberian. Telmisartan menurunkan tekanan ini (skor +1), efek samping ini muncul setelah
darah selama 90 hari pemberian dan secara obat diberikan (skor +2), kejadian yang tidak
signifikan menurunkan zero filling pressure diharapkan tersebut berkurang saat obat
(ZFP), hal ini juga didukung oleh penelitian dihentikan (skor +1), tetapi ada penyebab lain
yang dilakukan oleh Bath PM dan kawan- (selain obat tersebut) yang dapat menyebabkan
kawan secara acak terkontrol (A Profess reaksi tersebut yaitu stroke perdarahan (skor -
subgroup analysis) untuk melihat efek 1). Sebaiknya saat terjadinya perdarahan pasien
telmisartan (80 mg/hari) pada keluaran dikonsulkan ke disiplin kelompok ilmu yang
fungsional, serangan berulang, dan tekanan lain, untuk dilakukan penilaian terhadap
darah pada 1360 pasien stroke iskemik akut penyebab-penyebab perdarahan lain yang
yang ringan. Hasilnya menunjukkan telmisartan timbul.
menurunkan tekanan darah sistolik 6-7 mmHg Pasien kedua, pria 73 tahun dengan
dan diastolik 2-4 mmHg secara signifikan diagnosis stroke perdarahan dengan hipertensi
selama 90 hari, dan tidak memberi efek pada derajat 2. Saat masuk mendapat sitikolin oral
denyut jantung.34 1500mg/hari, ranitidin 2x40 mg/hari I.V,
parasetamol 3x500 mg/hari. Pada hari ke-4
Efek samping obat diberikan tambahan alopurinol 100mg/hari
Terdapat 2 kejadian yang diduga merupakan (kadar asam urat darah 8.4 mg/dl). Hari ke-5
efek samping obat, yaitu 1 pasien laki-laki 64 diberikan asam traneksamat 3x500mg/hari,
tahun dengan stroke perdarahan dan penurunan sucralfat suspensi 6x30 ml/hari dan omperazole
kesadaran dengan hipertensi derajat 3 (TD saat 2x40 mg/hari I.V. Setelah 2 hari pemberian
masuk 180/100 mmHg) dan curiga penumonia. asam traneksamat terlihat dari pipa NGT cairan
Saat masuk rumah sakit diberikan lactulose warna hitam. Dalam perjalanan perawatan
syrup 1x30ml, ranitidin 2x40mg IV, amlodipin selama 10 hari, pasien juga terdiagnosis herpes
10 mg/hari, parasetamol 500 mg 3x/hari, zooster torakalis (pada hari ke-6).
ceftriaxone 2x1 gram IV. Pada hari ke-4 Berdasarkan algoritma Naranjo, untuk
perawatan (TD 160/100 mmHg) mendapat kasus ini didapatkan skor 3 (kausalitas:
kaptopril 3x25 mg/hari dan ketorolac possible). Sebaiknya saat terjadinya perdarahan
2x30mg/hari IV. (karena keluhan nyeri kepala). pasien dikonsulkan ke disiplin kelompok ilmu
Pada hari ke-5 diberikan asam traneksamat yang lain, untuk dilakukan penilaian terhadap
3x500 mg IV, kemudian pada hari ke 2 (dua) penyebab-penyebab perdarahan lain yang
pasien mengalami hematemesis. timbul.
48
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 38-50
49
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 3 (2018), hlm. 38-50
23. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O,et 29. Ali Z. Diagnosis dan penatalaksanaan
al.Immediate administration of tranexamic acid hipokalemia.Dalam: Dharmeizar, Nainggolan
and reduced incidence of early bleeding after G,Siregar P,ed. The 13th jakarta nephrology
aneurysm subarakhnoid hemorrhage: a and hypertension course. Jakarta: PERNEFRI,
prospective randomized study. Journal 2013. hal. 95-100
neurosurgey 2002;97(4):771-8
30. Kasner SE, Wein T, Piriyawat P, et
24. Gyssens IC.Audits for monitoring the quality al.Acetaminophen for altering body
of antimicrobial prescriptions.In: Gould IM, temperature in acute stroke, a randomized
Meer JWM,ed.Antibiotic policies:theory and clinical trial. American heart association,
practice. New York : Kluwer academic/Plenum Journal of the American Heart Association
Publisher; 2005. p. 197-226 2002;33:130-5
25. Vestal RE, Gurwitz JH. Geriatric 31. BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou.
pharmacology. In: Hoffman BB, Melmon KL, Formularium BLU RSUP Prof.Dr.R.D.
Nierenberg DW, eds.Clinical pharmcology Kandou. 2010.
basic principles in therapeutics 4th ed. New
York: McGraw-Hill; 2000. p. 1151-73. 32. Bath PMW, Martin RH, Palesch Y, et al.Effect
of telmisartan on functional outcome,
26. Robertson D, Biaggioni I. Adrenoceptor recurrence, and blood pressure in patients with
antagonist drugs. In:Masters SB, Trevor AJ, acute mild ischemic stroke: a Profess subgroup
Katzung BG, eds. Basic and clinical analysis. American heart association, Journal
pharmacology. New York: McGraw-Hill; of the american heart association
2012. p. 151-68 2009;40:3541-46
27. Bandiara R.Valsartan as a foundation of 33. Estuningtyas A, Arif A. Obat lokal.
antihypertensive therapy. Dalam: Dharmeizar, Farmakologi dan terapi.Jakarta: Gaya Baru;
Nainggolan G,Siregar P,ed. The 14th Jakarta 2011. hal. 517-41.
nephrology and hypertension course &
symposium on hypertension "hypertension and 34. Sare GM, Ghadani A, Ankolekar S, et al.
new guidelines" Jakarta : PERNEFRI, 2014. Effect of telmisartan on cerebral and systemic
hal. p 63-70 haemodynamics in patients with recent
ischaemic stroke: a randomised controlled trial.
28. Stroke dan gangguan keseimbangan natirum. Notingham: Hindawi publishing corporation,
H, Prasanto.Dalam: Dharmeizar, Nainggolan ISRN Stroke 2013:p.1-9
G,Siregar P,ed. The 13th jakarta nephrology
and hypertension course. Jakarta: PERNEFRI,
2013. hal. 32-9
50