PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No. 06 Telp. (0231) 320273 Fax. (0231) 320923
SUMBER 45611

SURAT PERNYATAAN
No. / / /2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas...............

Menyatakan bahwa :
Telah menyerahkan/ memberikan vaksin HBIg untuk bayi dari pasien dengan HBsAG
reaktif atas nama :

Nama :
Umur :
Alamat :

Dan dari pihak Rumah Sakit/Puskesmas telah memberikan vaksin HBIg dengan tidak
memungut biaya sepeserpun pada tanggal……….
Demikian surat pernyataan ini dibuat atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih

Cirebon, …….
Yang Memberikan/menyuntikkan
(Pihak Rumah Sakit/Puskesmas) Keluarga Pasien

............................................. ............................................
Nip. …………………………..