SURAT PERNYATAAN ORANGTUA

KESEDIAAN PEMBELAJARAN LURING/TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ..................................................
2. Tempat/tgl lahir : ..................................................
3. Pekerjaan : ..................................................
4. Alamat : ..................................................
..................................................
.................................................

Adalah benar Orang tua/ Wali Peserta Didik :

1. Nama : ......................................................
2. Tempat/tgl. Lahir : ......................................................
3. NIS/NISN : ......................................................
4. Kelas / Jurusan : ......................................................
5. Alamat : ......................................................
.....................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN anakj saya mengikuti pembelajaran Tatap
Muka/Luring di SMKN 14 Jakarta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buata dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ………………………………..
Yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali

Materai 10.000

_____________________