5.

Kasus Infeksi sal kemih 5

Lakukan Analisa Problem Pengobatan menggunakan metode SOAP, FARM, Atau PAM..

KASUS data RM

Nama Pasien : Tn JK BB/TB : 78/158

Umur : 59 thn
Alamat : Jln Sudirman 89/C46 Solo
Sex : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-

Cara Masuk RS :
Datang sendiri 4. Kasus polisi
Diantar keluarga√ 5. Cara lain
Diantar tetangga

Riwayat Pasien Masuk Rumah Sakit : Pasien datang ke RS Diantar keluarganya karena dua hari ini pasien
sering buang air kecil, nyeri pada bagian perut bawah, demam dan mual muntah. Hasil diagnosa berdasar
data laboratorium disimpulkan bahwa pasien menderita pyelonephritis. Dokter ingin berdiskusi dengan
anda bagaimana terapi untk pasien ini mengingat pasien mengalami gagguan ginjal dengan Serum cretainin
5,2 mikrogram/dl. Dan bagaimana anda menjelaskan secara rinci dan sederhana kpd keluarga pasien
mengenai penyakit yang diderita pasien

ANAMNESE :
TD =
X Ray =

PEMERIKSAAN FISIK :

a. Keadaan Umum : Lemas, nyeri perut bagian bawah

b. Kepala – Leher :-
c. Extremitas :-
f. Status Neorologis :
g. Hidung :.

DIAGNOSA :
pyelonephritis

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :

...........................
RIWAYAT ALERGI : .................................
 Nama Penanggung Jawab Tanggal Masuk :
Pembayaran Tanggal :………………………
…………………………………………. Bulan :……………………..
Tahun :……………………..
Jam :…………………….
Tanggal Keluar :
Keluarga Terdekat :………………….. Tanggal :………………………
Bulan :……………………..
Bag/Spes Ruangan Kelas Tahun :……………………..
Jam :……………………..

Diagnosa Masuk : ……………………………. Lama Dirawat : Hari

Diagnosa Utama :…………………………….
Akhir dan Kode Komplikasi :………………….
Penyebab Luar Cedera dan Keracunan/Morfologi Neoplasma
Nama Operasi - Tindakan Gol. O Jenis Anesti Tanggal :……………
No. Kode :…………..
Infeksi Nosokomial: Penyebab Infeksi :............................

Imunisasi yang pernah didapat :

1. BCG 4. TFI Pengobatan Radioterapi/
2. DPT 5. Campak Kedokteran Nuklir
3. Polio
Imunisasi yang diperoleh :
1. BCG 4. TFI Transfusi Darah : ccselama dirawat
2. DPT 5. Campak
3. Polio
CATATAN PERAWAT/PARAMEDIS

Keterangan : Suhu badan dan nadi terus meningkat.

Pernapasan Normal Normal

Tekanan drh Normal

BB/TB Turun

Parenteral

Muntah ---- ----

Defekasi ++ ++

Berkemih ++++++ ++++++

Catatan

Data Laboratorium

Parameter Nilai Tanggal Pemeriksaan

Normal
16/1 17/1 18/1 19/1 20/1

Leukocytes 3500- 12500

10000
Neutrofil 4-10x109 11x109

Limfosit 0,25-0,35 0,28

Monosit 0,02-0,06 0,02

Hb 11.0-16.5 14.0
%

Hematocrite 35.0-50.0 47
%

Thombocyte 150000- 221000

s 390000

Glucose 60-110 76
Random mg/dl

Ureum/BUN 10-50 20 mg/dL

mg/dl

Creatinine 0.7-1.5 5,2

mg/dl

SGOT 11-41 U/I 32

SGPT 10-41 U/I 24

Albumin 3.5-5.0 g/dl 4,12

Na 135-145 99
mmol/l

Potassium/K 3.5-5.0 1,64

mmol/l

Chlorida/Cl 98-106 88
mmol/l

p.H 7.35-7.45 8.36

p.CO2 35-45 32.0

p.O2 80-100 67

HCO3 21-28 18

O2 saturate >95% 60

Base excess (-)3-(+)3 (-)1