LOG KEGIATAN VISIT ARCOV‐005

KEGIATAN : Screening (Visit 0)

LOKASI SITE : RS Achmad Mochtar Bukit Tinggi
HARI, TANGGAL : cth: Senin, 22/Nov/2021  FORMAT PENULISAN TANGGAL SAMA
ID PESERTA : IN1112  ID PESERTA SAMA DENGAN NO SKRINING SUBJEK
KELOMPOK PESERTA : IMUNOGENESITAS/REAKTOGENESITAS/NON*

KEGIATAN : Informed Consent (ICF)

KEGIATAN : Pengukuran TTV

TTD & NAMA TIM PENELITI : TTD & NAMA TIM PENELITI :
DOKTER ICF JANGAN LUPA TTD, TB:BB:
PENULISAN JAM SESUAI DENGAN TD:SpO2:
JAM INFORMED CONSENT YANG DI N:P:
TTD DOKTER PEMERIKSA S:
Jam: Jam:

KEGIATAN : Sampling Darah KEGIATAN : Pengolahan Sampel Darah

(serologi / immunogenisitas) (sentrifugasi ) (serologi / immunogenisitas)
TTD & NAMA TIM PENELITI : TTD & NAMA TIM PENELITI :

Jam : Jam :

KEGIATAN : Sampling Swab PCR KEGIATAN : Enumerator

TTD & NAMA TIM PENELITI : TTD & NAMA TIM PENELITI :

Jam : Jam :

KEGIATAN : KEGIATAN :
PIC/Co PIC yang Standby ANAMNESIS/ PEMERIKSAAN FISIK
TTD & NAMA TIM REKRUTER :
TTD & NAMA TIM PENELITI :

KEGIATAN :
Subject Recruiter
* Coret yang tidak TTD & NAMA TIM REKRUTER :
diperlukan