SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Agama :

Alamat :

Sehubungan dengan proses seleksi Calon Pegawai Negeri sipil / Seleksi PPPK Fungsional
Kesehatam *) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Manggarai Tahun 2021 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data yang saya unggah telah sesuai dengan persyaratan.

2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dan keaslian data.
3. Bersedia untuk dinyatakan gugur / mengundurkan diri/ tidak lulus dari seluruh tahapan
seleksi dan menerima sanksi pidana apalagi dokumen yang saya unggah /lampirkan
adalah palsu/tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

……**……..*

Yang membuat pernyataan

Materai

10000

……………****

Keterangan :

 Diisi sesuai formasi yang dilamar CPNS atau PPPK

 Tempat sesuai domisili pelamar
 Tanggal surat dibuat dalam kurun waktu pendaftaran
 Nama lengkap pelamar tanpa gelar