PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : PELANGI GUNAWAN PUTRI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Umur : 28 tahun, 8 bulan, 28 hari

Status Kawin : KAWIN

Agama : ISLAM

Pendidikan : SMU / SMK

Pekerjaan : IRT

Alamat : DUSUN. V KEL/DESA. LIMAU MANIS KEC. TANJUNG MORAWA

Tgl Masuk RS : 15-01-2021 19:41:48

No.Reg : 0321A3705

Ruangan : MAWAR ATAS KAMAR 1

Gol.Darah :O

Tgl.Pengkajian :

Tgl.Operasi :-

Diagnosa Medis : Obs Febris + CKD On HD

PENGANGGUNG JAWAB

Nama : JUMINI

Hubungan Dengan Klien : Orang Tua dari Pasien

Pekerjaan : IRT

Alamat : DESA L MANIS

KELUHAN UTAMA

Lemas 2 hari ini, demam dialami 2 hari ini dan sesak nafas.

TD : 150/95 mmHg

HR : 102X / m

RR : 30X / m

T : 39,4

SPO2 = 91%

BB : 80 KG

TB : 155 CM

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan lemas dan demam 2 hari, batuk dan sesak di jumpai pasien merupakan HD
reguler rabu dan sabtu

RIWAYAT PENYAKT DAHULU

PGK Stage V

PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda & Gejala

Lemas
Demam ≥ suhu 38˚C
Batuk
Sesak

b. Keadaan Umum
Suhu : 39,4˚C
Tekanan Darah : 150/95 mmHg
TB/BB : 155 cm, 80 kg
Nadi : 102X / m
RR : 30X/ m
GCS : 15 (E: 4 M: 6 V:5)
 Status Psikologi : Cemas

Masalah Perilaku : Tidak Ada

Status Alergi : Tidak

Status Emosional : Tidak Terganggu

Riwayat Penyakit : PGK stage V

Riwayat Obat : HD Rabu, Sabtu

Pemeriksaan Dokter, Pukul : 13.15

Subjective : Pasien datang dengan keluhan lemas dialami 2 hari ini, terus
menerus, batuk kering dialami sesekali, sesak nafas dialami pagi ini,
pasien merupakan HD reguler Rabu dan Sabtu.

Objective ( Pemeriksaan Fisik )

Kepala : conj anemis +/+ ikterik -/-
Thorax : Vesikuler +/ + rh -/- wh -/-
Abdomen, Anus, Genitalia : soepel, nyeri tekan – peristaltik + normal
Ekstremitas : pitting adem -/-

ASSESMEN RESIKO JATUH

Skrining Resiko Jatuh : Morse Fall Scala

Resiko Score : 65

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK

Diagnosa Kerja : obs febris + CKD on HD : Lab : DR, elektrolit Radiologi : ro toraks
Penunjang lainnya

Penatalaksanaan : threeway, inj novalgin 1 amp

Tindakan Lanjut : - Rawat Inap

- Pemasangan doble lumen

ANALISA DATA

NO DIAGNOSA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : 1.Hypertrofit dan hyperplasia Bersihan jalan nafas tidak
 Pasien mengatakan kelenjar mucus serta efektif
sesak nafas metaplasisel goblek
 Pasien mengatakan
sering batuk 2.Sekret terakumilasi pada
jalan nafas
DO :
 Batuknya berdahak 3.Penurunan kemampuan
 Frekuensi napas untuk mengeluarkan sekret
cepat
4.Bersihan jalan nafas tidak
efektif

2. DS : 1.Infasi mikroorganisme Gangguan pemenuhan

 Pasien mengatakan dalam tubuh kebutuhan nutrisi
kurang nafsu makan
 Pasien berat 2.Meningkatkan aktifitas
badannya menurun seluler

DO : 3.Gangguan kebutuhan
 Porsi makan tidak pemenuhan nutrisi
habis

DIAGNOSA

Diagnosa Keperawatan : - Pola nafas tidak efektif

-Resiko infeksi

INTERVENSI

NO DIAGNOSA NIC NOC

1. Bersihan jalan nafas tidak
efektif penurunan ekspansi paru
1.Buka jalan nafas gunakann NOC :
teknik chin lift atau jaw Respiratory status :
thurst Ventilation
2.Posisikan pasien untuk Respiratory status : Airway
memaksimalkan ventilasi patency
3.Identifikasi pasien perlunya Vital sign Status
pemasangan alat jalan nafas Kriteria Hasil :
buatan Mendemonstrasikan batuk
4.Pasang mayo bila perlu efektif dan suara nafas
lakukan fisioterapi dada yangbersih, tidak ada
5.Keluarkan sputum dengan sianosis dan
suction dyspneu (mampu
 mengeluarkan sputum,
Terapi okdigen mampu bernafas dengan
1.Bersihkan mulu,hidung dan mudah, tidak ada pursed
secret trakea lips)
2.Pertahankan jalan nafas Menunjukkan jalan nafas
yang baik yang
3.Atur peralatan oksigenisasi paten (klien tidak merasa
4.Monitor adanya tercekik, irama nafas,
kecemasan pasien terhadap frekuensi pernafasan dalam
oksigenisasi rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Vital sign monitoring Tanda Tanda vital dalam
-Monitor TD,nadi,suhu,dan rentang normal (tekanan
RR darah, nadi, pernafasan)
-catat adanya fluktuasi
tekanan darah
-Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
-Monitor kualitas dari nadi
-Identifikasi penyebab dari
perubahab vital sign
2. Hipertemi b/d invasi 1.Monitor suhu ≤ 2 jam Thermoregulation
mikroorganisme 2.Monitor IWL,warna dan Kriteria Hasil :
suhu kulit Suhu tubuh dalam rentang
3.Monitor TD,RR,nadi dan normal
kesadaran pasien Nadi dan RR dalam rentang
4.Berikan anti peuretik normal
5.Berikan pengobatan untuk Tidak ada perubahan warna
mengatasi penyebab demam kulit dan tidak ada pusing
6.Selimuti pasien dan
lakukan tapid sponge
7.Kolaborasi pemberian
cairan intravena
8.Kompres pasien pada lipat
paha aksila
9.Tingkatkan sirkulasi udara
10.Berikan pengobatan
untuk mencegah terjadinya
mengigil

Regulasi temperature
-Monitor vital sign min tiap 2
jam
-Monitor tanda-tanda
hipertemi dan hipotemi
-Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
-Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 -Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
emergency yang diperlukan
-Berikan anti perautik jika
perlu

Vital sign monitoring

-Monitor TD,nadi,suhu,dan
RR
-catat adanya fluktuasi
tekanan darah
-Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
-Monitor kualitas dari nadi
-Identifikasi penyebab dari
perubahab vital sign
3. Ketidak seimbangan nutrisi Nutrition Management Nutritional Status : food and
kurang dari kebutuhan b/d -Kaji adanya alergi makanan Fluid Intake
ketidak mampuan dalam -Kolaborasi dengan ahli gizi Nutritional Status : nutrient
memuaskan dan mencerna untuk menentukan jumlah Intake
makanan kalori dan nutrisi yang Weight control
dibutuhkan pasien. Kriteria Hasil :
-Anjurkan pasien untuk Adanya peningkatan berat
meningkatkan intake Fe badan sesuai dengan tujuan
-Anjurkan pasien untuk Berat badan ideal sesuai
meningkatkan protein dan dengan tinggi badan
vitamin C Mampumengidentifikasi
-Berikan substansi gula kebutuhan nutrisi
-Yakinkan diet yang dimakan Tidak ada tanda tanda
mengandung tinggi serat malnutrisi
untuk mencegah konstipasi Menunjukkan peningkatan
-Berikan makanan yang fungsi pengecapan dari
terpilih ( sudah menelan
dikonsultasikan dengan ahli Tidak terjadi penurunan
gizi) berat
-Ajarkan pasien bagaimana badan yang berarti
membuat catatan makanan
harian.
-Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
-Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring
-BB pasien dalam batas
normal
-Monitor adanya penurunan
 berat badan
-Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
-Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
-Monitor lingkungan selama
Makan
- Jadwalkan pengobatan  dan
tindakan tidak selama jam
makan
-Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
-Monitor turgor kulit
-Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
-Monitor mual dan muntah
-Monitor kadar albumin,
total
protein, Hb, dan kadar Ht
-Monitor makanan kesukaan
-Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
-Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
-Monitor kalori dan intake
nuntrisi
-Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
-Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
4. Kurang pengetahuan tentang Teaching : disease Process Kowlwdge : disease process
penatalaksanaan ISPA -Berikan penilaian tentang Kowledge : health Behavior
tingkat pengetahuan pasien Kriteria Hasil :
tentang proses penyakit Pasien dan keluarga
yang spesifik menyatakan pemahaman
-Jelaskan patofisiologi dari tentang penyakit, kondisi,
penyakit dan bagaimana hal prognosis dan program
ini berhubungan dengan pengobatan
anatomi dan fisiologi, Pasien dan keluarga mampu
dengan cara yang tepat. melaksanakan prosedur
-Gambarkan tanda dan yang
gejala dijelaskan secara benar
yang biasa muncul pada Pasien dan keluarga mampu
penyakit, dengan cara yang menjelaskan kembali apa
tepat yang
-Gambarkan proses dijelaskan perawat/tim
penyakit, kesehatan lainnya.
dengan cara yang tepat
 -Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
-Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
-Hindari jaminan yang
kosong
- Sediakan bagi keluarga atau
SO informasi tentang
kemajuan pasien dengancara
yang tepat
-Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
-Diskusikan pilihan terapi
atau
penanganan
-Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
-Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
-Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
-Instruksikan pasien
mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

N TANGGA DIAGNOSA PELAKSANAAN EVALUASI

O L KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 1.Mengkaji S : - Keluarga Pelangi mengatakan
bersihan jalan nafas pengetahuan telah mengetahui tanda dangejala
Pelangi pada keluarga dari ISPA.- Kien mengatakan akan
keluarga Pelangi tentangISPA. segera merawat
berhubungan 2.Memotivasi klien/anggotakeluarga Tn.T dengan
denganketidakmamp keluarga benar.O : - Klien terlihat antusias
uan untukmengungkapka dalam penyuluhan dari petugas.-
keluargamengambil n pendapat tentang Klien aktif mengulang dan
keputusan yang ISPA. bertanya.A : - Tujuan
tepatuntuk mengatasi 3.Menjelaskan pada tercapai/jangka pendek (TUK I)
ISPA keluarga tentang sebagian.P : - Pertahankan tujuan
pengertian, sebab, yang sudah tercapai.- Beri motivsi
tanda dan untuk memahami tentang arti
gejalaISPA:batuk, perawatanISPA- Persiapkan
pilek, demam, nafas demonstrasi pembuatan obat
cepat,nyeritenggoro tradisionaluntuk ISPA yaitu :
kan. -Siapkan baki dan pengalas
4.Menjelaskan akibat -Potong jeruk nipis, kemudian jeruk
lanjut bila diperas dan ainyadisaring.
ISPAtidakdiobati : -Ambil kecap sebanyak 1 sendok
panas, dehidrasi makan, kemudiandituang kedalam
berat, Pnemonia gelas.
5.Menjelaskan -Ambil 1 sendok makan air jeruk
kepada keluarga nipis, kemudiantuangkan kedalam
tentang perawatan gelas berisi kecap.
ISPA. -Aduk hingga merata
6.Beri kompres bila -Berikan pada anak untuk diminum
demam.
7.Berikan jeruk-
kecap.
8.Beri minum yang
banyak.
9.Imunisasi lengkap.
10.Berobat ke
puskesmas./R
Memberikan S:-
penjelasan Keluarga Pelangi mengerti dan
tentang :Rumah paham tentang kaitanrumah sehat
SehatAdalah rumah dengan resiko penularan penyakit.-
yang dapat Keluarga Pelangi mengatakan telah
menjaminkesehatan mengetahui dan akanmembawa
bagi keluarga yang sakit ke fasilitas
penghuninya.Syara kesehatan yangada.- Pelangi akan
rumah sehat : melaksanakan modifikasi
-Tersedia air bersih lngkungan yangdapat mendukung
-Tersedia lubang kesehatan, sejauh yang bisa dan
sampah. dapatdilaksankan saat ini, missal :-
-Ventilasi cukup Membuka jendela yang jarang
-Jendela yang selalu dibuka- Merapikan baju yang
terbuka. digantung.
-Kelembaban udara O : - Keluarga dapat menyebutkan
cukup manfaat rumah sehat
-Bersih tidak danlingkungan yang dapat
semrawut mendukung kesehatan.- Keluarga
-Sirkulasi udara baik. dapat menyebutkan fasilitas
-Tidak padat kesehatan yangdapat
huni.Manfaat rumah dimanfaatkan.- Keluarga dapat
sehat : menyebutkan manfaat dari MCK
-Menghindari yangsehat (syarat-syarat).
penyebaran dan A : - Tupen modifikasi lingkungan
penularan penyakit yang dapat mendukungkesehatan
-Kesehatan penghuni dan mencegah penyebaran
terjamin. penyakit tercapaidenganMembuka
-Menghindari jendela yang jarang dibuka,
kecelakaan. merapikan pakaian yang digantung.
- Nyaman dan aman. P : - Tupen memanfaatkan fasilitas
- Bersih, baik dan kesehatan tercapai secarakognitif.-
sopan Motivasi keluarga untuk membawa
keluarga / Pelangi
Dampak rumah tidak
sehat : A. kefasilitas kesehatan.-
Tempat Memotivasi keluarga untuk
berkembang tetap berusaha
penyakit dan menciptakanlingkungan
penyebaran yang dapat mendukung
penyakit. bagi anggotakeluarga.-
Kesehatan kurang Anjurkan keluarga untuk
terjamin. dapat memanfaatkan
Dapat fasilitaskesehatan bila ada
menimbulkan keluarga yang sakit.-
kecelakaan. Terminasi ujian akhir
Keindahan kurang komprehensif.- Keputusan
baik. tidak terencana untuk
Kotor, tidak bersih evaluasi lebih lanjutkepada
kader dan petugas
puskesmas sebagai
bahanlaporan