PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST PARTUM

NAMA MAHASIWA : 
NIM : 

Tanggal masuk : ……………...…… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ………………….. No. RM : ………………..
Pengkajian tanggaL : ……………..…… Jam : ………………..

1. IDENTITAS
Nama pasien : …………………... Nama suami : ………….……
Umur : …………………... Umur : ………….……
Suku/Bangsa : …………………... Suku/Bangsa : ………….……
Agama : ………………..…. Agama : …………..…...
Pendidikan : ………………..…. Pendidikan : ……………….
Pekerjaan : …………..………. Pekerjaan : ....…………….
Alamat : …………..………. Alamat : ……………….
Status perkawinan : …………..………. Penghasilan :...........................
Penghasilan :................................

2. RIWAYAT KEPERAWATAN 
a. Riwayat Kesehatan Sekatang
Diisi mulai gejala awal kemudian pengobatan apa?? Sampai dibawa kerumah sakit dan
juga saat pengkajian
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b. Riwayat kesehatan dahulu
Bisa dimasukkan riwayat penyakit yang berhubungan dengan maternitas ( kehamilan,
oersalinan, post partum dan gangguan reproduksi )
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 c. Riwayat kesehatan keluarga 
Dlam riwayat kesehatan keluarga dimasukkan riwayat yang ada hubungannya dengan
maternitas misal dalam keluarga ada riwayat kehamilan gemeli atau tidak kemudian
dalam keluarga ada riwayat cancer atau tidak 
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3. RIWAYAT OBSTETRI 
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur …………
 Siklus :  teratur (    ) tidak (    )                                   
 Banyaknya : …………………..….. 
 Lamanya : ………………………
 HPHT :………………….……
 Keluhan : ………………………
Masalah keperawatan:...............................
Kesimpulan .........................................................................................................................
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B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu  :

Anak  Ke  Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Ta-hun Umur penyulit jenis Peno Pe Lase In perda Jenis Bb pb
keha- long nyulit Rasi feksi rahan Ke
milan lamin

Masalah keperawatan:..............................................................
 C. GENOGRAM

Keterangan:
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……………..…………………………………………………………………..
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Masalah keperawatan:.............................................................

4. POST PARTUM SEKARANG

Riwayat  persalinan sekarang …………………………..
Tipe  persalinan : Spontan  / Bantuan  …………………
Lama Persalinan :
Kala I  : …………………. Jam
Kala II : …………………..Jam
Kala III : …………………..Jam
Kala IV : ………………….. Jam

5. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA 

 Melaksanakan KB : (   ) ya     (   ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : 
(   ) IUD (   ) Pil (   ) suntik (   ) Implant (   ) lain – lain.
Sebutkan ………………………………...
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………....
 Masalah yang terjadi : …………………………………..
Kesimpulan
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6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS 
1. Pola nutrisi 
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit/ selama sakit
Frekuensi
Jenis
Porsi
Total
konsumsi
Keluhan

Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : 

(    ) ada   (    ) tidak ada
     Bila ada sebutkan: …………………………..
Masalah keperawatan:..................................................
Kesimpulan 
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2. Pola eliminasi
BAK
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi
Pancaran
Jumlah 
Bau
Warna
Keluhan saat BAK
Total produksi
urin

BAB
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi
Konsistensi
Bau 
Warna
Keluhan saat BAB
 
Masalah keperawatan:........................................................
Kesimpulan 
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3. Pola personal Hygiene

a.  Mandi
 Frekwensi : …………………x/hari
  Sabun : (   ) Ya      (    ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekwensi :………………….x/hari
 Waktu       : (    ) Pagi       (    ) sore       (     ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi  : …………………x/hari
 Shampo : (    )   ya                (    ) tidak
Masalah keperawatan:..................................................
Kesimpulan
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4. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur  : …………. Jam /hari
 Kebiasaan sebelum tidur : …………………………
      Keluhan  : ………………………………………….
Masalah keperawatan:..................................................
Kesimpulan
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5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : …..……………………
 Waktu bekerja  : (    ) Pagi     (   ) sore       (    ) Malam
 Olah raga   : (   ) Ya                (   ) Tidak
Jenisnya     : ……………………………………………………...
Frekwensi   : ………………………
 Kegiatan waktu luang : ………………………
 Keluhan dalam aktifitas : ………………………….
Masalah keperawatan:..................................................
Kesimpulan
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6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : (   ) Ya , sebutkan ………………….(    ) Tidak    
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………… (    ) Tidak 
 Ketergantungan obat : (    ) Ya , sebutkan ………………..  (    )Tidak 
Masalah keperawatan:..................................................

7. PEMERIKSAAN FISIK 
 Keadaan umum : …………. Kesadaran : ……………...…
 Tekanan darah : …………. Nadi          : ………...x/menit
 Respirasi : ……….… Suhu         : …………x/menit
 Berat badan : …..........kg Tinggi badan : …………cm
Kepala
 Rambut     : Warna , bersih atau tidak, rontok atau tidak
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 Alis           : Mudah dicabut atau tidak
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 Mata         : Keadaan konjungtiva, sklera
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 Muka        : Oedema atau tidak, khususnya di pagi hari
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 Hidung      : Kebersihan, ada polip atau tidak
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 Mulut        : Warna bibir, ada stomatitis atau tidak
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 Gigi           : Kebersihan, ada karies atau tidak, ada ginggivitas atau tidak
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 Telinga      : Kesimetrisan, kebersihan, ada serumen atau tidak
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 Leher      : Dikaji adakah pembesaran kelenjar thyroid,  dan vena jugularis
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 Dada dan axilla : ada  pembesaran kelenjar limfe atau tidak
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 Mamae              :  masih teraba lunak pada hari I dan II post partum, mulai keluar
Kolustrum, hari III hangat dan berisi , hari IV keras dan produksi ASI meningkat 
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 Puting              :  penonjolan puting ,   monthgomeri, pengeluaran colostrum
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 Abdomem        : ada bekas luka Operasi atau tidak, adakah pembesaran hati dan lien serta
keadaan kandung kemih, adanya linea nigra, striae gravidarum, TFU, kontur kulit, palpasi
supra pubik untuk mendeteksi bladder distensi, kontraksi uterus
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 Ekstermitas
      Superior           : Kesimetrisan, keadaan kuku ( bersih atau tidak, panjang      atau pendek,
pucat atau tidak )
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       Inferior            : Keseimetrisan , keadaan kuku ( bersih atau tidak, panjang atau tidak,
pucat atau tidak, ada varices atau tidak ada tromboplebitis atau tidak )
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 Genetalia
Perinium  : Intack, ruptur, episiotomi, tanda – tanda  REEDA, jenis episiotomy
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Lochea 
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      Rectum
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8. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
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2. USG :…...………………………………………………...
…………………………………
3. Rontgen :………………………………………………………………………………….
4. Terapi yang didapat :
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………………
f. ………………………………………………………………………………………
9. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 
1) ………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………
4) ………………………………………………………………
5) ………………………………………………………………