Pembahasan

Klaim Perawatan COVID 19:

Kiat Agar Lancar dan Akuntabel

Donald Pardede
KMK Adminkes IKKESINDO
Mengapa Klaim COVID 19 Menjadi
Fokus Perhatian?
• Merupakan masalah prioritas nasional
• Jumlah anggaran besar (refokus/revisi anggaran K/L
lain untuk penanganan Covid 19
• Biaya perawatan dan APD penanganan COVID 19
amat besar estimasi rata-rata biaya 1 pasien Rp 50
juta (50% biaya APD)
• Pemberian layanan COVID 19 dilakukan RS yang
bekerja sama maupun tidak dengan BPJS Kesehatan
(pemahaman terhadap sistem klaim)
• Potensi errors/moral hazard/fraud dapat terjadi di
Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan
Isu Kritis (1)
1. Klaim/penerimaan RS pra COVID 19 (variatif
berdasarkan kompetensi layanan) vs masa
COVID 19 (non variatif) pada RS rujukan COVID
19 (besaran dan cash flow)
2. Dampak perubahan regulasi terhadap klaim
(D.O: ODP/PDP/Konfirmasi vs Suspek/Probable
/Discarded/Konfirmasi, dll)
3. Skema pemberian uang muka pelayanan COVID
19
Isu Kritis (2)
4. Pemahaman kompleksitas metode pembayaran
oleh RS:
- Tarif rawat jalan dan rawat inap
- Besaran tarif setara RS kelas A regional-1
- Cost per day (lingkup dan nilai)
- Pengurangan klaim (APD dan obat2an)
- Norma pembayaran RS yg merujuk
5. Pemahaman kompleksitas norma pengkodingan
- koding ODP/PDP, bayi baru lahir ODP/PDP
- diagnosis primer dan sekunder
Catatan Untuk RS
1. Membuat kebijakan prosedur dan pengendalian
efektif untuk menghindarkan errors/moral
hazard/fraud di RS
2. Meningkatkan akurasi koding/ penguatan tugas
Koder dalam diagnosa Covid-19 dan terkait
komorbid dan penyesuaian jumlah tenaga dengan
beban kerja
3. Meningkatkan interaksi dengan DPJP/staf klinis
dalam rangka memastikan diagnosa
4. Meningkatkan ketaatan terhadap standar prosedur
operasional per kategori pelayanan serta bukti*)
 *)Mengikuti standar
pelayanan dalam
panduan tata laksana
pada pasien sesuai
kebutuhan medis
pasien
Catatan Untuk BPJS Kesehatan
1. Implementasi kebijakan dan proses verifikasi yang
merata di semua tingkatan dan cabang untuk
mencegah errors/moral hazard/fraud
2. Pengembangan budaya pencegahan errors/moral
hazard/fraud melalui supervisi rutin sebagai bagian
dari tatakelola organisasi yang baik
3. Melakukan penyesuaian jumlah tenaga dengan
beban kerja (temporer/permanen)
4. Membentuk sistem konsultasi cepat BPJS Kes-
Kemenkes (pembayar) dan Faskes untuk
penyelesaian cepat dispute klaim
Lintasan Menuju Inakuntabilitas
 Faktor Pendorong (Fraud)
 Crime=Intention + Opportunity (Penegak hukum)
 Fraud Triangle: Pressure, Opportunity, Rationalization
(Donald Cressy)
 Fraud Diamond: Ability, Pressure, Opportunity,
Rationalization (Donald TW & Dana Hermanson)
 Steve Albert : Personal, Integrity, Situational, Pressure
 Power Theory: Reward, Coercive, Expert, Legitimate,
Referent (French & Raven)
 GONE : Greed, Opportunity, Need, Exposure
(J.Bologna)
 Corrupt = Monopoly + Decretism + Accountability
(R.Klinggard)
Tantangan Kekhasan Profesi Kedokteran vs
Akuntabilitas :
 Abuse of power & discretion: Profesi dokter memegang
otoritas medis yang sulit ditantang, dapat menimbulkan
risiko penyalahgunaan wewenang
 Conflict of interest: Profesi dokter dapat terjebak pada
situasi konflik kepentingan dalam pemberian layanan
kesehatan
 State Capture Corruption: Profesi kedokteran harus
mewaspadai upaya-upaya pihak tertentu memanfaatkan
otoritas medis
 Unholy alliance: Permufakatan antara profesi kedokteran
dengan berbagai pihak yg mempunyai kepentingan
 Catatan Akhir: Agar Lancar

1. Proses klaim dgn tahapan agak kompleks

memerlukan pemahaman dan skill spt misalnya
pengkodingan, cost per day dll
2. Setiap tahapan pelayanan dilengkapi dengan bukti
pendukung pendukung yg lengkap dan sah agar
memenuhi syarat adm verifikasi
3. Perlu mekanisme konsultasi/pemecahan
masalah/dispute secara cepat BPJS Kesehatan-
Kemenkes dan Fasilitas Kesehatan
 Catatan Akhir: Agar Akuntabel
1. Perlu kecermatan, ketepatan dan akuntabilitas
tinggi dalam melakukan klaim perawatan Covid
19 oleh RS serta verifikasi oleh BPJS Kesehatan
untuk menghindarkan errors/moral hazard/
fraud
2. Perlu pemahaman mengenai faktor pendorong
terjadinya errors/moral hazard dan karakteristik
otoritas profesi kesehatan
3. Penting mengembangkan sistem pengawasan
dan pengendalian untuk pencegahan sedini
mungkin
 Terima
kasih

Terimaka
“Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation that the individual or
sih
entity makes knowing that the misrepresentation could result in some unauthorized benefit
to the individual, or the entity or to some other party.” (NHCAA)