LAPORAN UKM.

PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas
Januari 2021
Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN HASIL (%)
1 2 3 4 5
1 Jumlah SD/MI dilakukan penjaringan 20
2 Jumlah murid SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan) 7464
3 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 16
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama 20
6 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 20
7 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor 0
8 Jumlah TK yang dilakukan penjaringan 31
9 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 31
10 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan berkala 31
11 Jumlah PAUD yang dilakukan penjaringan 16
12 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 16
13 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala 16
14 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan 5
15 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
16 Jumlah murid SMP/MTs perlu perawatan kesehatan gigi
17 Jumlah murid SMP/MTs mendapatkan perawatan kesehatan gigi
18 Jumlah SMA/MA yang dilakukan penjaringan 3
19 Jumlah murid SMA/MA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
20 Jumlah murid SMA/MA perlu perawatan kesehatan gigi
21 Jumlah murid SMA/MA mendapatkan perawatan kesehatan gigi
22 Jumlah posyandu balita 51

Ket : 1. Murid yang dilakukan penjaringan kelas 1, 7 dan 10

2. Jumlah keseluruhan adalah jumlah keseluruhan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui Surabaya, 02 Februari 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Santo Joyo Neng Prang

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas Januari 2021

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen 2 2
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap
6 Jumlah pencabutan gigi sulung 13 12 25
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan 27 39 1 67
9 Jumlah rujukan gigi
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL

Mengetahui Surabaya, 02 Februari 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Januari Tahun 2021

Puskesmas

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang Lapor 0 0

/ bidan desa

NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA

1 2 3 4 5
1 Peny. Pulpa & Jar. Periapikal K04 38 1
2 Persistensi K00 27 0
3 Gingivitis & Peny. Periodontal K05 23 0
4
5
6
Dst

Keterangan : 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat - lambatnya 3

bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas

yang bersangkutan.

Mengetahui Surabaya, 02 Februari 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 BULAN : Januari

Puskesmas
TAHUN : 2021
Puskesmas Wonokusumo

Jumlah Pustu 0 1 Yang lapor 0 1

0-4 TH 5-6 TH 7 - 11 TH 12 TH 13 - 14 TH 15 - 18 TH
NO JENIS PENYAKIT ICD X JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL
TOT TOT TOT TOT TOT TOT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6 3 4 7 11 8 19 1 1
2 Gigi Impaksi K01
3 Karies Gigi K02 1 1

4 Penyakit Jaringan Keras Gigi Lainnya K03

Penyakit Pulpa dan Jaringan
5 Periapikal K04 1 1 2 3 1 4 1 1 2 1 2 3

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K05 2 2 1 1 2 1 1 1 1

7 Pembesaran Gingiva K06

8 Anomali Dentofasial K07
9 Gangguan Gigi dan Jaringan K08
Penyangga Lainnya

10 Kista rongga mulut K09

11 Stomatitis dan Lesi-lesi berhubungan K12

12 Angular Cheilitis K13
13 Eritema Multiformis L51
14 Nyeri Orofasial R51
15 S02.5
Fraktur Gigi
16 ANUG (Gingivitis ulseratif nekrotik A.69.10
akut)
17 Infeksi Virus Herpes B00
18
Infeksi Virus dengan lesi pada kulit
B08
dan selaput lendir lainnya

19 Gondong (MUMPS) B26

20 Kanker rongga mulut C06.9
21 Kandidiasis B37

TOTAL 1 1 0 0 2 3 6 0 0 9 15 10 0 0 25 1 2 0 0 3 1 0 0 0 1 1 4 0 0 5

KET : 1 JKB : Jumlah Kasus Baru

2 JKL : Jumlah Kasus Lama
3 Apabila ada jenis penyakit gigi dan mulut yang tidak ada pada daftar dapat ditambahkan kolom dibawahnya beserta kode ICD X
N GIGI DAN MULUT

19 - 34 TH 35 - 44 TH 45 - 64 TH > 65 TH JUMLAH KASUS

JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JUMLAH TOTAL
TOT TOT TOT TOT KASUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

14 13 27 1
1 1 2 1 1 2 2
1 1 2 2 3

3 8 11 1 2 3 4 6 1 11 1 2 3 14 24 1 39 5

2 1 3 1 6 7 2 4 6 1 1 9 14 23 6

7
8
1 1 1
1 9

10

11
12

13
14

15

16
17

18

19
20
21

6 10 0 0 16 3 9 0 0 12 6 10 0 1 17 2 2 0 0 4 39 54 0 1 94

Mengetahui Surabaya, 02 Februari 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno
NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN UKM. PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas
Februari 2021
Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN HASIL (%)
1 2 3 4 5
1 Jumlah SD/MI dilakukan penjaringan 20
2 Jumlah murid SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan) 7464
3 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 16
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama 20
6 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 20
7 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor 0
8 Jumlah TK yang dilakukan penjaringan 31
9 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 31
10 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan berkala 31
11 Jumlah PAUD yang dilakukan penjaringan 16
12 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 16
13 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala 16
14 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan 5
15 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
16 Jumlah murid SMP/MTs perlu perawatan kesehatan gigi
17 Jumlah murid SMP/MTs mendapatkan perawatan kesehatan gigi
18 Jumlah SMA/MA yang dilakukan penjaringan 3
19 Jumlah murid SMA/MA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
20 Jumlah murid SMA/MA perlu perawatan kesehatan gigi
21 Jumlah murid SMA/MA mendapatkan perawatan kesehatan gigi
22 Jumlah posyandu balita 51

Ket : 1. Murid yang dilakukan penjaringan kelas 1, 7 dan 10

2. Jumlah keseluruhan adalah jumlah keseluruhan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui Surabaya, 04 Maret 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Santo Joyo Neng Prang

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas Februari 2021

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen 1 1
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen 2 2
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap
6 Jumlah pencabutan gigi sulung 17 18 35
7 Jumlah pembersihan karang gigi 1 1
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan
9 Jumlah rujukan gigi 2 4 6
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL

Mengetahui Surabaya, 04 Maret 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Februari Tahun 2021

Puskesmas

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang Lapor 0 0

/ bidan desa

NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA

1 2 3 4 5
1 Peny. Pulpa & Jar. Periapikal K04 17 27
2 Persistensi K0O6 18 20
3 Gingivitis & Peny. Periodontal K05 5 15
4
5
6
Dst

Keterangan : 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat - lambatnya 3

bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas

yang bersangkutan.

Mengetahui Surabaya, 04 Maret 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 BULAN : Februari

Puskesmas
TAHUN : 2021
Puskesmas Wonokusumo

Jumlah Pustu 0 1 Yang lapor 0 1

0-4 TH 5-6 TH 7 - 11 TH 12 TH 13 - 14 TH 15 - 18 TH
NO JENIS PENYAKIT ICD X JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL
TOT TOT TOT TOT TOT TOT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6 3 11 14 15 7 22 2 2
2 Gigi Impaksi K01 1 1
3 Karies Gigi K02

4 Penyakit Jaringan Keras Gigi Lainnya K03

Penyakit Pulpa dan Jaringan
5 Periapikal K04 1 1 1 1 2 3 5 8 1 1 1 1 3 3

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K05 2 2 4 1 1 2

7 Pembesaran Gingiva K06

8 Anomali Dentofasial K07
9 Gangguan Gigi dan Jaringan K08
Penyangga Lainnya

10 Kista rongga mulut K09

11 Stomatitis dan Lesi-lesi berhubungan K12

12 Angular Cheilitis K13
13 Eritema Multiformis L51
14 Nyeri Orofasial R51
15 S02.5
Fraktur Gigi
16 ANUG (Gingivitis ulseratif nekrotik A.69.10
akut)
17 Infeksi Virus Herpes B00
18
Infeksi Virus dengan lesi pada kulit
B08
dan selaput lendir lainnya

19 Gondong (MUMPS) B26

20 Kanker rongga mulut C06.9
21 Kandidiasis B37

TOTAL 0 1 0 0 1 6 14 0 0 20 19 13 0 0 32 0 1 0 0 1 1 2 0 0 3 0 4 0 0 4

KET : 1 JKB : Jumlah Kasus Baru

2 JKL : Jumlah Kasus Lama
3 Apabila ada jenis penyakit gigi dan mulut yang tidak ada pada daftar dapat ditambahkan kolom dibawahnya beserta kode ICD X
N GIGI DAN MULUT

19 - 34 TH 35 - 44 TH 45 - 64 TH > 65 TH JUMLAH KASUS

JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JUMLAH TOTAL
TOT TOT TOT TOT KASUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

18 20 38 1
1 1 2
1 1 1 1 3

2 7 9 1 3 4 3 10 13 2 2 17 27 44 5

7 7 1 1 3 3 2 1 3 5 15 20 6

7
8
1 1 1
1 9

10

1 1 1 1 11
12

13
14

15

16
17

18

19
20
21

2 16 0 0 18 1 4 0 0 5 3 14 0 0 17 4 1 0 0 5 40 66 0 0 106

Mengetahui Surabaya, 04 Maret 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno
NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN UKM. PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas
Maret 2021
Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN HASIL (%)
1 2 3 4 5
1 Jumlah SD/MI dilakukan penjaringan 20
2 Jumlah murid SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan) 7464
3 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 16
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama 20
6 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 20
7 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor 0
8 Jumlah TK yang dilakukan penjaringan 31
9 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 31
10 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan berkala 31
11 Jumlah PAUD yang dilakukan penjaringan 16
12 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 16
13 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala 16
14 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan 5
15 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
16 Jumlah murid SMP/MTs perlu perawatan kesehatan gigi
17 Jumlah murid SMP/MTs mendapatkan perawatan kesehatan gigi
18 Jumlah SMA/MA yang dilakukan penjaringan 3
19 Jumlah murid SMA/MA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
20 Jumlah murid SMA/MA perlu perawatan kesehatan gigi
21 Jumlah murid SMA/MA mendapatkan perawatan kesehatan gigi
22 Jumlah posyandu balita 51

Ket : 1. Murid yang dilakukan penjaringan kelas 1, 7 dan 10

2. Jumlah keseluruhan adalah jumlah keseluruhan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui Surabaya, 03 April 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Santo Joyo Neng Prang

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas Maret 2021

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen 2 2
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen 1 1
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap
6 Jumlah pencabutan gigi sulung 15 25 40
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan 39 47 86
9 Jumlah rujukan gigi 7 6 13
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL

Mengetahui Surabaya, 03 April 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Maret Tahun 2021

Puskesmas

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang Lapor 0 0

/ bidan desa

NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA

1 2 3 4 5
1 Peny. Pulpa & Jar. Periapikal K04 75 2
2 Persistensi K00 42 0
3
4
5
6
Dst

Keterangan : 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat - lambatnya 3

bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas

yang bersangkutan.

Mengetahui Surabaya, 03 April 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 BULAN : Maret

Puskesmas
TAHUN : 2021
Puskesmas Wonokusumo

Jumlah Pustu 0 1 Yang lapor 0 1

0-4 TH 5-6 TH 7 - 11 TH 12 TH 13 - 14 TH 15 - 18 TH
NO JENIS PENYAKIT ICD X JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL
TOT TOT TOT TOT TOT TOT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6 5 10 15 13 12 25 1 1 1 1
2 Gigi Impaksi K01
3 Karies Gigi K02

4 Penyakit Jaringan Keras Gigi Lainnya K03

Penyakit Pulpa dan Jaringan
5 Periapikal K04 2 3 5 5 2 7 5 2 7

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K05 1

7 Pembesaran Gingiva K06

8 Anomali Dentofasial K07 1 1 1 1
9 Gangguan Gigi dan Jaringan K08 1 1
Penyangga Lainnya

10 Kista rongga mulut K09

11 Stomatitis dan Lesi-lesi berhubungan K12 1 1

12 Angular Cheilitis K13
13 Eritema Multiformis L51
14 Nyeri Orofasial R51
15 S02.5
Fraktur Gigi
16 ANUG (Gingivitis ulseratif nekrotik A.69.10
akut)
17 Infeksi Virus Herpes B00
18
Infeksi Virus dengan lesi pada kulit
B08
dan selaput lendir lainnya

19 Gondong (MUMPS) B26

20 Kanker rongga mulut C06.9
21 Kandidiasis B37

TOTAL 2 3 0 0 5 10 13 0 0 22 19 16 0 0 35 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1

KET : 1 JKB : Jumlah Kasus Baru

2 JKL : Jumlah Kasus Lama
3 Apabila ada jenis penyakit gigi dan mulut yang tidak ada pada daftar dapat ditambahkan kolom dibawahnya beserta kode ICD X
N GIGI DAN MULUT

19 - 34 TH 35 - 44 TH 45 - 64 TH > 65 TH JUMLAH KASUS

JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JUMLAH TOTAL
TOT TOT TOT TOT KASUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

18 24 42 1
1 1 1 1 1 1 3 3 2
3

1 1 2 1 1 2 4

8 11 19 1 10 11 4 10 14 9 3 2 14 34 41 2 77 5

1 1 2 1 7 8 1 1 2 3 10 13 6

7
2 2 8
1
1 9

10

1 1 2 2 11
12

13
14

15

16
17

18

19
20
21

10 12 0 0 22 1 11 0 0 12 7 19 0 0 26 10 4 2 0 16 60 80 2 0 142

Mengetahui Surabaya, 03 April 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno
NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN UKM. PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas
April 2021
Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN HASIL (%)
1 2 3 4 5
1 Jumlah SD/MI dilakukan penjaringan 20
2 Jumlah murid SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan) 7464
3 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 16
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama 20
6 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 20
7 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor 0
8 Jumlah TK yang dilakukan penjaringan 31
9 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 31
10 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan berkala 31
11 Jumlah PAUD yang dilakukan penjaringan 16
12 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 16
13 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala 16
14 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan 5
15 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
16 Jumlah murid SMP/MTs perlu perawatan kesehatan gigi
17 Jumlah murid SMP/MTs mendapatkan perawatan kesehatan gigi
18 Jumlah SMA/MA yang dilakukan penjaringan 3
19 Jumlah murid SMA/MA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
20 Jumlah murid SMA/MA perlu perawatan kesehatan gigi
21 Jumlah murid SMA/MA mendapatkan perawatan kesehatan gigi
22 Jumlah posyandu balita 51

Ket : 1. Murid yang dilakukan penjaringan kelas 1, 7 dan 10

2. Jumlah keseluruhan adalah jumlah keseluruhan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui Surabaya, 04 Mei 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Santo Joyo Neng Prang

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas April 2021

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen 4 4
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap
6 Jumlah pencabutan gigi sulung 16 21 37
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan
9 Jumlah rujukan gigi
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL

Mengetahui Surabaya, 04 Mei 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan April Tahun 2021

Puskesmas

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang Lapor 0 0

/ bidan desa

NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA

1 2 3 4 5
1 Peny. Pulpa & Jar. Periapikal K04 53 5
2
3
4
5
6
Dst

Keterangan : 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat - lambatnya 3

bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas

yang bersangkutan.

Mengetahui Surabaya, 04 Mei 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 BULAN : April : April

Puskesmas
TAHUN : 2021 : 2021
Puskesmas Wonokusumo

Jumlah Pustu 0 1 Yang lapor 0 1

0-4 TH 5-6 TH 7 - 11 TH 12 TH 13 - 14 TH 15 - 18 TH
NO JENIS PENYAKIT ICD X JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL
TOT TOT TOT TOT TOT TOT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6
2 Gigi Impaksi K01 1 1 6 7 13 12 10 22 1 1 1 1
3 Karies Gigi K02

4 Penyakit Jaringan Keras Gigi Lainnya K03

5 Penyakit Pulpa dan Jaringan Periapikal K04 3 3 6 2 2 4 1 1 2 2 2

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K05 2 2

7 Pembesaran Gingiva K06

8 Anomali Dentofasial K07
9 Gangguan Gigi dan Jaringan K08 1 1 1 1
Penyangga Lainnya

10 Kista rongga mulut K09

11 Stomatitis dan Lesi-lesi berhubungan K12 1 1

12 Angular Cheilitis K13
13 Eritema Multiformis L51
14 Nyeri Orofasial R51
15 S02.5
Fraktur Gigi
16 ANUG (Gingivitis ulseratif nekrotik A.69.10
akut)
17 Infeksi Virus Herpes B00
18
Infeksi Virus dengan lesi pada kulit dan
B08
selaput lendir lainnya

19 Gondong (MUMPS) B26

20 Kanker rongga mulut C06.9
21 Kandidiasis B37

TOTAL 4 3 0 0 8 8 10 0 0 19 16 11 0 0 27 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 2 0 0 0 2

KET : 1 JKB : Jumlah Kasus Baru

2 JKL : Jumlah Kasus Lama
3 Apabila ada jenis penyakit gigi dan mulut yang tidak ada pada daftar dapat ditambahkan kolom dibawahnya beserta kode ICD X
N GIGI DAN MULUT

19 - 34 TH 35 - 44 TH 45 - 64 TH > 65 TH JUMLAH KASUS

JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JUMLAH TOTAL
TOT TOT TOT TOT KASUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

17 21 38 1
1 2 3 1 2 3 2
1 1 1 1 3

4 8 12 6 9 3 18 3 6 1 10 2 1 1 4 23 30 2 3 58 5

2 2 1 2 3 1 3 4 1 1 2 5 8 13 6

7
8

1 1
2 9

10

2 2 11
12

13
14

15

16
17

18

19
20
21

5 12 0 0 17 7 11 0 3 21 5 9 1 0 15 3 2 1 0 6 48 63 3 3 117

Mengetahui Surabaya, 04 Mei 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno
NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN UKM. PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas
Mei 2021
Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN HASIL (%)
1 2 3 4 5
1 Jumlah SD/MI dilakukan penjaringan 20
2 Jumlah murid SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan) 7464
3 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 16
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama 20
6 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 20
7 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor 0
8 Jumlah TK yang dilakukan penjaringan 31
9 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 31
10 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan berkala 31
11 Jumlah PAUD yang dilakukan penjaringan 16
12 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 16
13 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala 16
14 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan 5
15 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
16 Jumlah murid SMP/MTs perlu perawatan kesehatan gigi
17 Jumlah murid SMP/MTs mendapatkan perawatan kesehatan gigi
18 Jumlah SMA/MA yang dilakukan penjaringan 3
19 Jumlah murid SMA/MA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
20 Jumlah murid SMA/MA perlu perawatan kesehatan gigi
21 Jumlah murid SMA/MA mendapatkan perawatan kesehatan gigi
22 Jumlah posyandu balita 51

Ket : 1. Murid yang dilakukan penjaringan kelas 1, 7 dan 10

2. Jumlah keseluruhan adalah jumlah keseluruhan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui Surabaya, 04 Juni 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Santo Joyo Neng Prang

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas Mei 2021

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen 1 2 1 3 7
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap 6 1 7
6 Jumlah pencabutan gigi sulung 15 14 29
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan
9 Jumlah rujukan gigi 2 7 4 9 22
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL

Mengetahui Surabaya, 04 Juni 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Mei Tahun 2021

Puskesmas

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang Lapor 0 0

/ bidan desa

NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA

1 2 3 4 5
1 Peny. Pulpa & Jar. Periapikal K04 21 23
2 Persistensi K00 28 0
3 Gingvitis & Peny. Periodontal K05 18 16
4
5
6
Dst

Keterangan : 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat - lambatnya 3

bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas

yang bersangkutan.

Mengetahui Surabaya, 04 Juni 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 BULAN : April : Mei

Puskesmas
TAHUN : 2021 : 2021
Puskesmas Wonokusumo

Jumlah Pustu 0 1 Yang lapor 0 1

0-4 TH 5-6 TH 7 - 11 TH 12 TH 13 - 14 TH 15 - 18 TH
NO JENIS PENYAKIT ICD X JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL
TOT TOT TOT TOT TOT TOT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6 3 4 7 9 9 18 1 2 3
2 Gigi Impaksi K01
3 Karies Gigi K02 1 1

4 Penyakit Jaringan Keras Gigi Lainnya K03

5 Penyakit Pulpa dan Jaringan Periapikal K04 1 1 2 3 5 1 1 2 2

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K05 1 1 2 4 1 1

7 Pembesaran Gingiva K06

8 Anomali Dentofasial K07
9 Gangguan Gigi dan Jaringan K08 1 1
Penyangga Lainnya

10 Kista rongga mulut K09

11 Stomatitis dan Lesi-lesi berhubungan K12

12 Angular Cheilitis K13
13 Eritema Multiformis L51
14 Nyeri Orofasial R51
15 S02.5
Fraktur Gigi
16 ANUG (Gingivitis ulseratif nekrotik A.69.10
akut)
17 Infeksi Virus Herpes B00
18
Infeksi Virus dengan lesi pada kulit dan
B08
selaput lendir lainnya

19 Gondong (MUMPS) B26

20 Kanker rongga mulut C06.9
21 Kandidiasis B37

TOTAL 0 1 0 0 1 4 6 0 2 12 10 12 0 3 25 2 2 0 0 4 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2

KET : 1 JKB : Jumlah Kasus Baru

2 JKL : Jumlah Kasus Lama
3 Apabila ada jenis penyakit gigi dan mulut yang tidak ada pada daftar dapat ditambahkan kolom dibawahnya beserta kode ICD X
N GIGI DAN MULUT

19 - 34 TH 35 - 44 TH 45 - 64 TH > 65 TH JUMLAH KASUS

JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JUMLAH TOTAL
TOT TOT TOT TOT KASUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

15 13 28 1
1 1 1 3 2
1 1 1 3 1 1 3

7 2 6 15 0 2 1 6 9 1 3 0 2 6 3 1 4 8 3 16 5 20 43 5

4 0 1 2 7 0 2 0 2 4 1 6 4 1 12 2 0 3 1 6 7 6 9 12 34 6

7
1 1 1 1 1 1 2 8
1
1 9

10

11
12

13
14

15

16
17

18

19
20
21

5 9 3 9 26 0 4 1 9 14 2 9 4 3 18 5 1 3 5 14 27 38 14 34 112

Mengetahui Surabaya, 04 Juni 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno
NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN UKM. PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas
Juni 2021
Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN HASIL (%)
1 2 3 4 5
1 Jumlah SD/MI dilakukan penjaringan 20
2 Jumlah murid SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan) 7464
3 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 16
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama 20
6 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 20
7 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor 0
8 Jumlah TK yang dilakukan penjaringan 31
9 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 31
10 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan berkala 31
11 Jumlah PAUD yang dilakukan penjaringan 16
12 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 16
13 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala 16
14 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan 5
15 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
16 Jumlah murid SMP/MTs perlu perawatan kesehatan gigi
17 Jumlah murid SMP/MTs mendapatkan perawatan kesehatan gigi
18 Jumlah SMA/MA yang dilakukan penjaringan 3
19 Jumlah murid SMA/MA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
20 Jumlah murid SMA/MA perlu perawatan kesehatan gigi
21 Jumlah murid SMA/MA mendapatkan perawatan kesehatan gigi
22 Jumlah posyandu balita 51

Ket : 1. Murid yang dilakukan penjaringan kelas 1, 7 dan 10

2. Jumlah keseluruhan adalah jumlah keseluruhan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui Surabaya, 03 Juli 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Santo Joyo Neng Prang

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas Juni 2021

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen 1 1 1 3
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen 3 3 6
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap 3 3 6
6 Jumlah pencabutan gigi sulung 13 9 2 5 29
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan 21 44 7 9 81
9 Jumlah rujukan gigi 5 16 7 28
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL

Mengetahui Surabaya, 03 Juli 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Juni Tahun 2021

Puskesmas

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang Lapor 0 0

/ bidan desa

NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA

1 2 3 4 5
1 Peny. Pulpa & Jar. Periaphikal K04 54 20
2 Persistensi K00 37 0
3 Gingivitis & Peny. Periodental K05 23 5
4
5
6
Dst

Keterangan : 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat - lambatnya 3

bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas

yang bersangkutan.

Mengetahui Surabaya, 03 Juli 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 BULAN : Juni

Puskesmas
Juni TAHUN : : 2021
Puskesmas Wonokusumo

Jumlah Pustu 0 1 Yang lapor 0 1

0-4 TH 5-6 TH 7 - 11 TH 12 TH 13 - 14 TH 15 - 18 TH
NO JENIS PENYAKIT ICD X JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL
TOT TOT TOT TOT TOT TOT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6 7 2 9 12 17 29
2 Gigi Impaksi K01
3 Karies Gigi K02

4 Penyakit Jaringan Keras Gigi Lainnya K03

Penyakit Pulpa dan Jaringan
5 Periapikal K04 1 1 1 1 2 1 3 6 3 3 6 6

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K05 1 1 1 1 2

7 Pembesaran Gingiva K06

8 Anomali Dentofasial K07
9 Gangguan Gigi dan Jaringan K08 2 1 3 2 2
Penyangga Lainnya

10 Kista rongga mulut K09

11 Stomatitis dan Lesi-lesi berhubungan K12 1 1

12 Angular Cheilitis K13
13 Eritema Multiformis L51
14 Nyeri Orofasial R51
15 S02.5
Fraktur Gigi
16 ANUG (Gingivitis ulseratif nekrotik A.69.10
akut)
17 Infeksi Virus Herpes B00
18
Infeksi Virus dengan lesi pada kulit
B08
dan selaput lendir lainnya

19 Gondong (MUMPS) B26

20 Kanker rongga mulut C06.9
21 Kandidiasis B37

TOTAL 1 0 0 0 1 10 3 0 0 13 18 18 3 0 39 0 0 0 0 0 0 3 0 0 4 1 6 0 0 8

KET : 1 JKB : Jumlah Kasus Baru

2 JKL : Jumlah Kasus Lama
3 Apabila ada jenis penyakit gigi dan mulut yang tidak ada pada daftar dapat ditambahkan kolom dibawahnya beserta kode ICD X
N GIGI DAN MULUT

19 - 34 TH 35 - 44 TH 45 - 64 TH > 65 TH JUMLAH KASUS

JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JUMLAH TOTAL
TOT TOT TOT TOT KASUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

19 18 37 1
3 3 1 1 1 1 3 2 5 2
1 1 1 1 3

5 13 18 2 8 7 17 2 10 1 13 14 40 7 13 74 5

1 1 2 4 4 2 5 7 5 2 7 10 11 3 4 28 6

7
8
1 3 3
6 9

10

1 1 11
12

13
14

15

16
1 1 1 1 17

18

19
20
21

6 17 0 0 23 2 13 0 8 23 4 15 0 2 21 5 4 0 0 8 46 78 10 19 153

Mengetahui Surabaya, ………

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno
NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN UKM. PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas
Juli 2021
Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN HASIL (%)
1 2 3 4 5
1 Jumlah SD/MI dilakukan penjaringan 20
2 Jumlah murid SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan) 7464
3 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 16
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama 20
6 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 20
7 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor 0
8 Jumlah TK yang dilakukan penjaringan 31
9 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 31
10 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan berkala 31
11 Jumlah PAUD yang dilakukan penjaringan 16
12 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 16
13 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala 16
14 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan 5
15 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
16 Jumlah murid SMP/MTs perlu perawatan kesehatan gigi
17 Jumlah murid SMP/MTs mendapatkan perawatan kesehatan gigi
18 Jumlah SMA/MA yang dilakukan penjaringan 3
19 Jumlah murid SMA/MA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
20 Jumlah murid SMA/MA perlu perawatan kesehatan gigi
21 Jumlah murid SMA/MA mendapatkan perawatan kesehatan gigi
22 Jumlah posyandu balita 51

Ket : 1. Murid yang dilakukan penjaringan kelas 1, 7 dan 10

2. Jumlah keseluruhan adalah jumlah keseluruhan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui Surabaya, 04 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Santo Joyo Neng Prang

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas Juli 2021

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap
6 Jumlah pencabutan gigi sulung
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan 2 4 7 10 23
9 Jumlah rujukan gigi 1 5 4 3 13
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL

Mengetahui Surabaya, 04 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Juli Tahun 2021

Puskesmas

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang Lapor 0 0

/ bidan desa

NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
NIHIL
Dst

Keterangan : 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat - lambatnya 3

bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas

yang bersangkutan.

Mengetahui Surabaya, 04 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 BULAN : Juli

Puskesmas
Juni TAHUN : : 2021
Puskesmas Wonokusumo

Jumlah Pustu 0 1 Yang lapor 0 1

0-4 TH 5-6 TH 7 - 11 TH 12 TH 13 - 14 TH 15 - 18 TH
NO JENIS PENYAKIT ICD X JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL
TOT TOT TOT TOT TOT TOT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6
2 Gigi Impaksi K01
3 Karies Gigi K02

4 Penyakit Jaringan Keras Gigi Lainnya K03

Penyakit Pulpa dan Jaringan
5 Periapikal K04 2 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K05 1 1

7 Pembesaran Gingiva K06

8 Anomali Dentofasial K07
9 Gangguan Gigi dan Jaringan K08
Penyangga Lainnya

10 Kista rongga mulut K09

11 Stomatitis dan Lesi-lesi berhubungan K12

12 Angular Cheilitis K13
13 Eritema Multiformis L51
14 Nyeri Orofasial R51
15 S02.5
Fraktur Gigi
16 ANUG (Gingivitis ulseratif nekrotik A.69.10
akut)
17 Infeksi Virus Herpes B00
18
Infeksi Virus dengan lesi pada kulit
B08
dan selaput lendir lainnya

19 Gondong (MUMPS) B26

20 Kanker rongga mulut C06.9
21 Kandidiasis B37

TOTAL 0 0 2 0 2 1 1 1 0 3 1 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1

KET : 1 JKB : Jumlah Kasus Baru

2 JKL : Jumlah Kasus Lama
3 Apabila ada jenis penyakit gigi dan mulut yang tidak ada pada daftar dapat ditambahkan kolom dibawahnya beserta kode ICD X
N GIGI DAN MULUT

19 - 34 TH 35 - 44 TH 45 - 64 TH > 65 TH JUMLAH KASUS

JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JUMLAH TOTAL
TOT TOT TOT TOT KASUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
2
2 2 2 2 3

1 1 1 8 11 2 1 2 5 3 3 2 6 10 9 27 5

1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 3 6 6

7
8

10

1 1 1 1 11
12

13
14

15

16
17

18

19
20
21

3 2 1 10 16 0 2 1 2 5 0 1 3 1 5 0 0 0 1 1 4 8 11 13 36

Mengetahui Surabaya, 04 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno
NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN UKM. PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas
Agustus 2021
Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN HASIL (%)
1 2 3 4 5
1 Jumlah SD/MI dilakukan penjaringan 20
2 Jumlah murid SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan) 7464
3 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 16
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama 20
6 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 20
7 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor 0
8 Jumlah TK yang dilakukan penjaringan 31
9 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 31
10 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan berkala 31
11 Jumlah PAUD yang dilakukan penjaringan 16
12 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 16
13 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala 16
14 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan 5
15 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
16 Jumlah murid SMP/MTs perlu perawatan kesehatan gigi
17 Jumlah murid SMP/MTs mendapatkan perawatan kesehatan gigi
18 Jumlah SMA/MA yang dilakukan penjaringan 3
19 Jumlah murid SMA/MA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
20 Jumlah murid SMA/MA perlu perawatan kesehatan gigi
21 Jumlah murid SMA/MA mendapatkan perawatan kesehatan gigi
22 Jumlah posyandu balita 51

Ket : 1. Murid yang dilakukan penjaringan kelas 1, 7 dan 10

2. Jumlah keseluruhan adalah jumlah keseluruhan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui Surabaya, 04 September 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Santo Joyo Neng Prang

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas Agustus 2021

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap
6 Jumlah pencabutan gigi sulung 11 7 18
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan 18 18 36
9 Jumlah rujukan gigi 7 18 25
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL

Mengetahui Surabaya, 04 September 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Agustus Tahun 2021

Puskesmas

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang Lapor 0 0

/ bidan desa

NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA

1 2 3 4 5
1

NIHIL
2
3
4
5
6
Dst

Keterangan : 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat - lambatnya 3

bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas

yang bersangkutan.

Mengetahui Surabaya, 04 September 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 BULAN : AGUSTUS

Puskesmas
Juni TAHUN : : 2021
Puskesmas Wonokusumo

Jumlah Pustu 0 1 Yang lapor 0 1

0-4 TH 5-6 TH 7 - 11 TH 12 TH 13 - 14 TH 15 - 18 TH
NO JENIS PENYAKIT ICD X JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL
TOT TOT TOT TOT TOT TOT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6 4 2 6 8 4 12
2 Gigi Impaksi K01
3 Karies Gigi K02

4 Penyakit Jaringan Keras Gigi Lainnya K03 1 1

Penyakit Pulpa dan Jaringan

5 Periapikal K04 1 1 2 1 1 4 1 5 1 2 3 2 3 5

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K05 2 2

7 Pembesaran Gingiva K06

8 Anomali Dentofasial K07
9 Gangguan Gigi dan Jaringan K08
Penyangga Lainnya

10 Kista rongga mulut K09

11 Stomatitis dan Lesi-lesi berhubungan K12

12 Angular Cheilitis K13
13 Eritema Multiformis L51
14 Nyeri Orofasial R51
15 S02.5
Fraktur Gigi
16 ANUG (Gingivitis ulseratif nekrotik A.69.10
akut)
17 Infeksi Virus Herpes B00
18
Infeksi Virus dengan lesi pada kulit
B08
dan selaput lendir lainnya

19 Gondong (MUMPS) B26

20 Kanker rongga mulut C06.9
21 Kandidiasis B37

TOTAL 1 1 0 0 2 4 3 0 0 7 12 5 0 0 17 1 2 0 0 3 0 1 0 0 1 2 5 0 0 7

KET : 1 JKB : Jumlah Kasus Baru

2 JKL : Jumlah Kasus Lama
3 Apabila ada jenis penyakit gigi dan mulut yang tidak ada pada daftar dapat ditambahkan kolom dibawahnya beserta kode ICD X
N GIGI DAN MULUT

19 - 34 TH 35 - 44 TH 45 - 64 TH > 65 TH JUMLAH KASUS

JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JUMLAH TOTAL
TOT TOT TOT TOT KASUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
2 1 3 12 6 18 2
2 1 3 3

1 1 4

1 1 4 4 8 7 9 16 3 1 4 14 22 36 5

2 2 4 1 1 2 4 1 3 4 4 5 9 8 6 7 21 6

7
8

10

11
12

13
14

15

16
17

18

19
20
21

4 4 0 0 8 5 5 0 2 12 8 12 0 0 20 7 1 0 5 13 36 36 0 7 79

Mengetahui Surabaya, 04 September 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno
NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN UKM. PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas
September 2021
Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN HASIL (%)
1 2 3 4 5
1 Jumlah SD/MI dilakukan penjaringan 20
2 Jumlah murid SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan) 7464
3 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 16
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama 20
6 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 20
7 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor 0
8 Jumlah TK yang dilakukan penjaringan 31
9 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 31
10 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan berkala 31
11 Jumlah PAUD yang dilakukan penjaringan 16
12 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 16
13 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala 16
14 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan 5
15 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
16 Jumlah murid SMP/MTs perlu perawatan kesehatan gigi
17 Jumlah murid SMP/MTs mendapatkan perawatan kesehatan gigi
18 Jumlah SMA/MA yang dilakukan penjaringan 3
19 Jumlah murid SMA/MA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
20 Jumlah murid SMA/MA perlu perawatan kesehatan gigi
21 Jumlah murid SMA/MA mendapatkan perawatan kesehatan gigi
22 Jumlah posyandu balita 51

Ket : 1. Murid yang dilakukan penjaringan kelas 1, 7 dan 10

2. Jumlah keseluruhan adalah jumlah keseluruhan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui Surabaya, 04 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Santo Joyo Neng Prang

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas September 2021

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap
6 Jumlah pencabutan gigi sulung 9 20 29
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan 4 9 14 21 48
9 Jumlah rujukan gigi 12 19 3 7 41
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL

Mengetahui Surabaya, 04 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan September Tahun 2021

Puskesmas

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang Lapor 0 0

/ bidan desa

NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA

1 2 3 4 5
1 Peny. Pulpa & Jar. Periaphikal K04 34 33
2
3
4
5
6
Dst

Keterangan : 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat - lambatnya 3

bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas

yang bersangkutan.

Mengetahui Surabaya, 04 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 BULAN : SEPTEMBER

Puskesmas
Juni TAHUN : : 2021
Puskesmas Wonokusumo

Jumlah Pustu 0 1 Yang lapor 0 1

0-4 TH 5-6 TH 7 - 11 TH 12 TH 13 - 14 TH 15 - 18 TH
NO JENIS PENYAKIT ICD X JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL
TOT TOT TOT TOT TOT TOT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6 4 8 12 5 11 16
2 Gigi Impaksi K01 1 1
3 Karies Gigi K02 1 1

4 Penyakit Jaringan Keras Gigi Lainnya K03

Penyakit Pulpa dan Jaringan
5 Periapikal K04 3 3 1 1 2 2 1 1 2 2 4 6 3 9

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K05 1 1 2 2 1 5 1 3 4

7 Pembesaran Gingiva K06

8 Anomali Dentofasial K07
9 Gangguan Gigi dan Jaringan K08 1 1 1 1 1 1
Penyangga Lainnya

10 Kista rongga mulut K09

11 Stomatitis dan Lesi-lesi berhubungan K12 1 1

12 Angular Cheilitis K13
13 Eritema Multiformis L51
14 Nyeri Orofasial R51
15 S02.5
Fraktur Gigi
16 ANUG (Gingivitis ulseratif nekrotik A.69.10
akut)
17 Infeksi Virus Herpes B00
18
Infeksi Virus dengan lesi pada kulit
B08
dan selaput lendir lainnya

19 Gondong (MUMPS) B26

20 Kanker rongga mulut C06.9
21 Kandidiasis B37

TOTAL 3 2 0 0 5 7 10 1 1 19 7 17 0 0 24 0 1 0 0 1 0 0 2 2 4 2 6 0 3 11

KET : 1 JKB : Jumlah Kasus Baru

2 JKL : Jumlah Kasus Lama
3 Apabila ada jenis penyakit gigi dan mulut yang tidak ada pada daftar dapat ditambahkan kolom dibawahnya beserta kode ICD X
N GIGI DAN MULUT

19 - 34 TH 35 - 44 TH 45 - 64 TH > 65 TH JUMLAH KASUS

JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JUMLAH TOTAL
TOT TOT TOT TOT KASUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

9 19 28 1
2 2 3 3 2
1 1 3

3 9 4 3 19 1 2 1 3 7 1 3 3 5 12 1 1 5 1 8 10 24 15 18 67 5

2 1 1 4 6 7 1 1 15 6

7
8
2 1
3 9

10

1 1 11
12

13
14

15

16
17

18

19
20
21

3 11 4 3 21 1 2 1 3 7 3 4 4 5 16 1 1 5 1 10 26 51 16 23 118

Mengetahui Surabaya, 04 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno
NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN UKM. PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas
Oktober 2021
Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN HASIL (%)
1 2 3 4 5
1 Jumlah SD/MI dilakukan penjaringan 20
2 Jumlah murid SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan) 7464
3 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 16
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama 20
6 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 20
7 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor 0
8 Jumlah TK yang dilakukan penjaringan 31
9 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 31
10 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan berkala 31
11 Jumlah PAUD yang dilakukan penjaringan 16
12 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 16
13 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala 16
14 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan 5
15 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
16 Jumlah murid SMP/MTs perlu perawatan kesehatan gigi
17 Jumlah murid SMP/MTs mendapatkan perawatan kesehatan gigi
18 Jumlah SMA/MA yang dilakukan penjaringan 3
19 Jumlah murid SMA/MA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
20 Jumlah murid SMA/MA perlu perawatan kesehatan gigi
21 Jumlah murid SMA/MA mendapatkan perawatan kesehatan gigi
22 Jumlah posyandu balita 51

Ket : 1. Murid yang dilakukan penjaringan kelas 1, 7 dan 10

2. Jumlah keseluruhan adalah jumlah keseluruhan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui Surabaya, 04 Nopember 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Santo Joyo Neng Prang

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Tahun

Puskesmas Oktober 2021

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap 1 1
6 Jumlah pencabutan gigi sulung 29 37 66
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan 19 28 47
9 Jumlah rujukan gigi 15 40 55
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL

Mengetahui Surabaya, 04 Nopember 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 Bulan Oktober Tahun 2021

Puskesmas

Puskesmas WONOKUSUMO

Jumlah Pustu 0 1 Yang Lapor 0 0

/ bidan desa

NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA

1 2 3 4 5

NIHIL
1
2
3
4
5
6
Dst

Keterangan : 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat - lambatnya 3

bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas

yang bersangkutan.

Mengetahui Surabaya, 04 Nopember 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
Kesehatan Gigi - Mulut

dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno

NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Kode P- 3 5 7 8 2 3 0 2 0 BULAN : OKTOBER

Puskesmas
Juni TAHUN : : 2021
Puskesmas Wonokusumo

Jumlah Pustu 0 1 Yang lapor 0 1

0-4 TH 5-6 TH 7 - 11 TH 12 TH 13 - 14 TH 15 - 18 TH
NO JENIS PENYAKIT ICD X JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL
TOT TOT TOT TOT TOT TOT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6 16 10 26 17 28 45
2 Gigi Impaksi K01 1 1
3 Karies Gigi K02 1 1

4 Penyakit Jaringan Keras Gigi Lainnya K03

Penyakit Pulpa dan Jaringan
5 Periapikal K04 1 3 4 2 3 5 2 5 1 8 1 1 1 2 3

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K05 1 1 2 1 1 2 1 1 2

7 Pembesaran Gingiva K06

8 Anomali Dentofasial K07
9 Gangguan Gigi dan Jaringan K08 1 1
Penyangga Lainnya

10 Kista rongga mulut K09

11 Stomatitis dan Lesi-lesi berhubungan K12

12 Angular Cheilitis K13
13 Eritema Multiformis L51
14 Nyeri Orofasial R51
15 S02.5
Fraktur Gigi
16 ANUG (Gingivitis ulseratif nekrotik A.69.10
akut)
17 Infeksi Virus Herpes B00
18
Infeksi Virus dengan lesi pada kulit
B08
dan selaput lendir lainnya

19 Gondong (MUMPS) B26

20 Kanker rongga mulut C06.9
21 Kandidiasis B37

TOTAL 1 3 0 0 4 19 14 0 0 33 21 34 1 0 56 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 5 0 0 7

KET : 1 JKB : Jumlah Kasus Baru

2 JKL : Jumlah Kasus Lama
3 Apabila ada jenis penyakit gigi dan mulut yang tidak ada pada daftar dapat ditambahkan kolom dibawahnya beserta kode ICD X
N GIGI DAN MULUT

19 - 34 TH 35 - 44 TH 45 - 64 TH > 65 TH JUMLAH KASUS

JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JUMLAH TOTAL
TOT TOT TOT TOT KASUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

33 38 71 1
1 3 4 1 1 5 6 2
1 1 1 1 2 3

8 8 1 17 5 9 1 15 2 9 11 2 2 4 25 43 68 5

2 2 1 1 4 1 5 3 3 4 13 17 6

7
1 1 8
1
1 9

10

11
12

13
14

1 1 1 1 2 15

16
17

18

19
20
21
1 1
11 13 1 0 25 6 10 0 1 16 2 13 0 1 16 2 5 0 0 7 66 102 0 1 169

Mengetahui Surabaya, 04 Nopember 2021

Kepala Puskesmas Wonokusumo Pengelola Program
dr. Tienne Soeleman C.M drg. Citra Widya Retno
NIP. 19610518 198709 2 001
 LAPORAN UKM. PELAYANAN PUSKESMAS

Kode Bulan Tahun

Puskesmas
November 2021
Puskesmas

Jumlah Pustu Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN HASIL (%)
1 2 3 4 5
1 Jumlah SD/MI dilakukan penjaringan
2 Jumlah murid SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
3 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama
6 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
7 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor
8 Jumlah TK yang dilakukan penjaringan
9 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
10 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan berkala
11 Jumlah PAUD yang dilakukan penjaringan
12 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
13 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala
14 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan
15 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
16 Jumlah murid SMP/MTs perlu perawatan kesehatan gigi
17 Jumlah murid SMP/MTs mendapatkan perawatan kesehatan gigi
18 Jumlah SMA/MA yang dilakukan penjaringan
19 Jumlah murid SMA/MA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
20 Jumlah murid SMA/MA perlu perawatan kesehatan gigi
21 Jumlah murid SMA/MA mendapatkan perawatan kesehatan gigi
22 Jumlah posyandu balita

Ket : 1. Murid yang dilakukan penjaringan kelas 1, 7 dan 10

2. Jumlah keseluruhan adalah jumlah keseluruhan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui
Kepala Puskesmas
NIP.
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode Bulan Tahun

Puskesmas November 2021

Puskesmas

Jumlah Pustu Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap
6 Jumlah pencabutan gigi sulung
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan
9 Jumlah rujukan gigi
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL
Mengetahui
Kepala Puskesmas
NIP.
 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK

Kode Bulan November Tahun 2021

Puskesmas

Puskesmas

Jumlah Pustu Jumlah Poskesdes Yang Lapor 0 0

/ bidan desa

NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
Dst

Keterangan : 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat - lambatnya 3

bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas

yang bersangkutan.
Mengetahui
Kepala Puskesmas
NIP.
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Kode BULAN : November

Puskesmas
TAHUN : 2021
Puskesmas

Jumlah Pustu Yang lapor

0-4 TH 5-6 TH 7 - 11 TH 12 TH 13 - 14 TH 15 - 18 TH
NO JENIS PENYAKIT ICD X JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL
TOT TOT TOT TOT TOT TOT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6
2 Gigi Impaksi K01
3 Karies Gigi K02

4 Penyakit Jaringan Keras Gigi Lainnya K03

Penyakit Pulpa dan Jaringan
5 Periapikal K04

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K05

7 Pembesaran Gingiva K06
8 Anomali Dentofasial K07
9 Gangguan Gigi dan Jaringan K08
Penyangga Lainnya

10 Kista rongga mulut K09

11 Stomatitis dan Lesi-lesi berhubungan K12

12 Angular Cheilitis K13
13 Eritema Multiformis L51
14 Nyeri Orofasial R51
15 S02.5
Fraktur Gigi
16 ANUG (Gingivitis ulseratif nekrotik A.69.10
akut)
17 Infeksi Virus Herpes B00
18
Infeksi Virus dengan lesi pada kulit
B08
dan selaput lendir lainnya

19 Gondong (MUMPS) B26

20 Kanker rongga mulut C06.9
21 Kandidiasis B37

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KET : 1 JKB : Jumlah Kasus Baru

2 JKL : Jumlah Kasus Lama
3 Apabila ada jenis penyakit gigi dan mulut yang tidak ada pada daftar dapat ditambahkan kolom dibawahnya beserta kode ICD X
N GIGI DAN MULUT

19 - 34 TH 35 - 44 TH 45 - 64 TH > 65 TH JUMLAH KASUS

JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JUMLAH TOTAL
TOT TOT TOT TOT KASUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
2
3

7
8

10

11
12

13
14

15

16
17

18

19
20
21

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas
NIP.
 LAPORAN UKM. PELAYANAN PUSKESMAS

Kode Bulan Tahun

Puskesmas
Desember 2021
Puskesmas

Jumlah Pustu Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN
KESELURUHAN YANG DILAKUKAN HASIL (%)
1 2 3 4 5
1 Jumlah SD/MI dilakukan penjaringan
2 Jumlah murid SD/MI yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
3 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama
6 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
7 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor
8 Jumlah TK yang dilakukan penjaringan
9 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
10 Jumlah TK yang dilakukan pemeriksaan berkala
11 Jumlah PAUD yang dilakukan penjaringan
12 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
13 Jumlah PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala
14 Jumlah SMP/MTs yang dilakukan penjaringan
15 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
16 Jumlah murid SMP/MTs perlu perawatan kesehatan gigi
17 Jumlah murid SMP/MTs mendapatkan perawatan kesehatan gigi
18 Jumlah SMA/MA yang dilakukan penjaringan
19 Jumlah murid SMA/MA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi (penjaringan)
20 Jumlah murid SMA/MA perlu perawatan kesehatan gigi
21 Jumlah murid SMA/MA mendapatkan perawatan kesehatan gigi
22 Jumlah posyandu balita

Ket : 1. Murid yang dilakukan penjaringan kelas 1, 7 dan 10

2. Jumlah keseluruhan adalah jumlah keseluruhan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui
Kepala Puskesmas
NIP.
 LAPORAN BULANAN UKP PELAYANAN PUSKESMAS

Kode Bulan Tahun

Puskesmas Desember 2021

Puskesmas

Jumlah Pustu Yang

Lapor

JUMLAH
NO KEGIATAN BARU LAMA TOTAL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1 Jumlah penambalan tetap gigi permanen
2 Jumlah penambalan sementara gigi permanen
3 Jumlah tumpatan tetap gigi sulung
4 Jumlah tumpatan sementara gigi sulung
5 Jumlah pencabutan gigi tetap
6 Jumlah pencabutan gigi sulung
7 Jumlah pembersihan karang gigi
8 Jumlah premedikasi/ pengobatan
9 Jumlah rujukan gigi
10 Jumlah pemasangan gigi tiruan
11 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi
12 Jumlah ibu hamil yang perlu perawatan gigi
13 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Ket: 1. Jumlah penambalan apabila tambalan lepas untuk kasus sama selama kurun waktu 1 tahun tetap dihitung 1 kali
2. Jumlah ibu hamil adalah jumlah keseluruhan ibu hamil yang berkunjung ke poli gigi puskesmas
Apabila berkunjung lebih dari satu kali selama masa kehamilannya maka tetap dihitung 1 (satu) kali
3. Rujukan yang dimaksud adalah rujukan ke FKTL
Mengetahui
Kepala Puskesmas
NIP.
 LAPORAN BULANAN UKP 4. KESAKITAN TERBANYAK

Kode Bulan Desember Tahun 2021

Puskesmas

Puskesmas

Jumlah Pustu Jumlah Poskesdes Yang Lapor 0 0

/ bidan desa

NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
Dst

Keterangan : 1. Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat - lambatnya 3

bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber
laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit
pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.

2. Perbaikan laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas

yang bersangkutan.
Mengetahui
Kepala Puskesmas
NIP.
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Kode BULAN : Desember

Puskesmas
TAHUN : 2021
Puskesmas

Jumlah Pustu Yang lapor

0-4 TH 5-6 TH 7 - 11 TH 12 TH 13 - 14 TH 15 - 18 TH
NO JENIS PENYAKIT ICD X JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL
TOT TOT TOT TOT TOT TOT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3
1 Persistensi Gigi Sulung K00.6
2 Gigi Impaksi K01
3 Karies Gigi K02

4 Penyakit Jaringan Keras Gigi Lainnya K03

Penyakit Pulpa dan Jaringan
5 Periapikal K04

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K05

7 Pembesaran Gingiva K06
8 Anomali Dentofasial K07
9 Gangguan Gigi dan Jaringan K08
Penyangga Lainnya

10 Kista rongga mulut K09

11 Stomatitis dan Lesi-lesi berhubungan K12

12 Angular Cheilitis K13
13 Eritema Multiformis L51
14 Nyeri Orofasial R51
15 S02.5
Fraktur Gigi
16 ANUG (Gingivitis ulseratif nekrotik A.69.10
akut)
17 Infeksi Virus Herpes B00
18
Infeksi Virus dengan lesi pada kulit
B08
dan selaput lendir lainnya

19 Gondong (MUMPS) B26

20 Kanker rongga mulut C06.9
21 Kandidiasis B37

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KET : 1 JKB : Jumlah Kasus Baru

2 JKL : Jumlah Kasus Lama
3 Apabila ada jenis penyakit gigi dan mulut yang tidak ada pada daftar dapat ditambahkan kolom dibawahnya beserta kode ICD X
N GIGI DAN MULUT

19 - 34 TH 35 - 44 TH 45 - 64 TH > 65 TH JUMLAH KASUS

JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JKB JKL JUMLAH TOTAL
TOT TOT TOT TOT KASUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
2
3

7
8

10

11
12

13
14

15

16
17

18

19
20
21

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas
NIP.