SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP/Identitas :
Alamat Pemohon :

Jenis Permohonan Izin :

Nama Tempat Usaha/Praktek :
Alamat Tempat Usaha/Praktek :

Bersama ini saya menyatakan bahwa dokumen yang saya unggah dalam permohonan
perizinan dan atau non perizinan melalui portal resmi https://mpp.palembang.go.id
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka
saya menerima Keputusan Walikota Palembang melalui Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang membatalkan permohonan dan
atau surat keputusan Perizinan dan atau Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang. Demikian Surat Pernyataan ini saya
buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palembang,
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama)
(Jabatan/Pemilik)

Catatan : Bagi Usaha Berbentuk Badan Hukum Menggunakan Kops Perusahaan