SURAT PERNYATAAN

TIDAK BEKERJA DI APOTEK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Romlan, S. Farm., Apt

Tempat/Tanggal lahir : Palembang, 21 September 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan Apoteker : Institut Sains dan Teknologi Nasional Jakarta
Tahun Lulus : 2016
Alamat : Jl. Soak permai Komplek Arisma Sejahtera Blok H5 RT. 088RW. 008
Kel. Sukajaya Kec. Sukarami Palembang

Dengan ini menyatakan, bahwa saya saat ini tidak sedang berpraktik / bekerja sebagai
Apoteker Penanggung jawab Apotek (APA) di apotek lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Palembang, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan,

materai

(Romlan, S.Farm., Apt)

 SURAT IJIN ATASAN DARI INSTANSI LAIN TEMPAT BEKERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : N. Sofyan
Tempat/Tanggal lahir : Cianjur, 03 Maret 1957
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Dian Anyar Blok. S2 No.3 Rt.002 Rw. 012 Ciseureuh-Purwakarta

Telah memberikan ijin kepada karyawan saya yang bernama :

Nama : Rani Hendiyani, S. Farm., Apt

Tempat/Tanggal lahir : Bandung, 04 Desember 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Apoteker : Universitas Gadjah Mada Jogjakarta
Tahun Lulus 2005
Alamat : Jl. KNPI perum Inova Residence Blok.D No.4 Rt.004 Rw.007 Ciseureuh-
Purwakarta

Untuk bekerja/berpraktek sebagai Apoteker Pengelola Apotek di Apotek Annisa DR yang

beralamat di jl. Raya Sadang-Subang KM.4 Kp.Hegarmanah RT.004 RW.02 Campaka-
Purwakarta.
Demikian surat ijin ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 22 Februari 2018

Yang Membuat ,

(Sofyan)