FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IKEST MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : SRI WAHYUNI

Tempat Praktek : RSUP Mohammad Hoesin
Tanggal Praktek : 04 oktober 2021- 16 oktober 2021
Pengkajian Dilakukan Tanggal : 04 oktober 2021jam 15.00WIB

1. Identitas Klien
Nama : Tn.J No RM : 1223893
Usia : 40 tahun Tgl Masuk : 01-10-2021
Jenis : laki-laki Tgl Pengkajian : 01-10-2021
Kelamin : Sumber Informasi : keluarga
Alamat : Jl.Let.Y.Yakup no.57
Kab.Muara Enim Keluarga Terdekat : istri
No Telepon : 081212785985 status : istri
Status : suami Alamat : Muara Enim
Agama : Islam No Telepon : 081212785985
Suku : bangsa indonesia Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Lama : 10 tahun Bekerja :-

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Tidak sadarkan diri sejak 1 jam siang.

b. Keluhan utama (saat pengkajian)

Badan lesu, tidak nafsu makan, bengkak seluruh badan, dan mual.
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
 Kurang lebih 9 bulan pasien mengeluh BAK berbusa, warna kuning terang, darah (-)
BAB normal. Nafsu makan menurun. Sesak (-) batuk (-). berobat ke dokter umum
diberi obat DM dan hipertensi
 Kurang lebih 3 bulan pasien mengeluh BAK berbusa, bengkak pada seluruh badan.
Berobat ke RS Rabain Muara Enim dikatakan sakit ginjal.
 1 jam siang sebelum masuk RS pasien tidak sadarkan diri, nafsu makan menurun, mual
(+) sesak (-). dibawa ke RS Rabain Muara Enim kemudian dirujuk ke RSMH didiagnosa
dokter syok hipoglikemia dan CKD

d. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : Tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak ada
c. Penyakit (kronis dan akut): DM (+-) 9 tahun,
hipertensi (+-) 9 tahun dan tidak rajin kontrol
TBC sebelumnya tidak ada
Gagal ginjal diketahui 3 bulan terakhir
d. Terakhir masuk RS : 3 bulan yang lalu

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Tidak ada

3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)

Tidak ada

4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : 2 bungkus/hari …………………. …………………..
 .
b. Kopi : 3 gelas/hari …………………. …………………..
.
c. Alkohol : Tidak …………………. …………………..
.
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
Amlodipin 9 tahun 1x10 mg
Glibenclamide 9 tahun. 1x1 tab 5 mg

3. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan bahwa orang tua yaitu ayah pasien memiliki riwayat DM dan sudah
meninggal dunia

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
Pasien masuk RS tgl 01-10-2021 pukul 10.30 dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 1
jam sebelum masuk rumah sakit, nafsu makan menurun, mual, badan lemas, dan bengkak
seluruh badan, BAK sedikit-sedikit.Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat
hipertensi dan DM sejak 9 tahun yang lalu. setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan
hasil: TD: 150/100 mmHg, nadi 82x/mnt, suhu 36,5 ,tinggi badan 160 cm, SpO2 98,
pernafasan 22x/menit, kesadaran composmentis. Pasien didiagnosa dengan syok
hipoglikemia dan CKD/gagal ginjal kronik stage V

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang diderita pasien
 Masalah keperawatan:
Kurangnya pengetahuan

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ), stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal( ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi: normal
Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris( ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( ),
dll..................................................................................................

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 55 kg BB sakit: 54 kg
Program Diit RS : DM 1900
Makanan yang disukai:nasi, lauk-pauk
Selera makan: menurun
Alat makan yang digunakan: piring
Pola makan( x/ hari): 1/2-3/4 porsi (50-79% dari kebutuhan
Porsi makan yang dihabiskan: protein 60 gram, lemak 58 gram, karbohidrat 226
grm
Pola Minum : 5 gelas/hari) jenis air minum: air putih
Intake Makanan :-

Intake Cairan :-
 c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( )
Kuadran I :
Kuadran II :
Kuadran III :
Kuadran IV :
Auskultasi : bising usus 25.x/mnt
Perkusi : Timpani ( ), redup ( )
BAB : warna kuning Frekuensi 3x/hari
Konsisitensi: lendir ( ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( )
Data Tambahan :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Masalah keperawatan:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK: normal
b. Warna:kuning
c. Konsistensi:
d. Frekuensi: 6 x/ hari
e. Urine Output : cc
f. Penggunaan Kateter: Ya
g. Vesika Urinaria: Membesar .....................Nyeri tekan............................
h. Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )
 Jalan nafas: Sputum ( ), warna sputum ( ) konsisitensi:........................................
Batuk ( ) frekuensi:..............................
Dada
Bentuk: Simetris ( ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung ( )
benjolan ( ), dll………………..
Paru-paru:
Inspeksi: RR………x/ min,
Palpasi: Normal ( ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular( ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound ( )
metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Masalah keperawatan:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur,
dll):
Kebiasaan Tidur siang:......................................jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( ), pergerakan sendi: lambat
ROM ( Range Of Motion):

Kekuatan Otot :

Kelainan Otot:

Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( ) melengking ( ), Sulit menangis ( )

Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( )
Brudzinsky : + ( ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - ( )
Triceps : + ( ), - ( )
Patella : + ( ), - ( )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( )
Auskultasi: HR...............x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
 Mandi: 1x/mnt
Sikat gigi : 1x/mnt
Ganti Pakaian :1x/mnt
Memotong kuku:1x/mnt

DATA TAMBAHAN :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Masalah keperawatan:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ), kejang( )
1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( ), Tegas( ), Datar( ), Menonjol( ),
Cekung( )
b. Rambut: warna...............mudah dicabut ( ), ketombe( ), kutu( )

2. Mata
Mata: jernih( ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ),kiri negatif( ) positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis( )
Sklera: Putih( ), Ikterik( )
3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal ( )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris ( )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( ), radang( )

Data Tambahan
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Masalah keperawatan:
............................................................................................................................................
6. Persepsi Diri
 Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya: pasien mengatakan penyakit yang
dideritanya sangat mempersulit untuk melakukan aktivitas
 Persepsi klien terhadap dirinya: klien mempersepsikan dirinya tidak dapat lagi sembuh
 Konsep diri: klien berfikir tidak akan bisa melakukan aktivitas dengan normal kembali
 Tingkat kecemasan: Tinggi
 Citra Diri/Bodi image: klien merasa terganggu dengan terpasangnya alat saluran
kencing
Data tambahan:
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada

7. Peran Hubungan
 Budaya: nasional
Suku: melayu
Agama yang di anut: islam
Bahasa yang digunakan : bahasa daerah
Masalah sosial yang penting: tidak ada
Hubungan dengan orang tua:baik
Hubungan dengan saudara kandung: baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar : baik

Data Tambahan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Masalah keperawatan:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( ), atresia ani( )

Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :

Data Tambahan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 Masalah keperawatan:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
9. Toleransi/Koping Stress
GCS : 15
E: 4
V: 5
M: 6

Data Tambahan:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Masalah keperawatan:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

10. Prinsip Hidup

Budaya : budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
 Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
 Masalah terkait budaya
Spritual / Religius : aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang
tidak dapat dilaksanakan
 Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut
 Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
 Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami
Psikologis : perasaan pasien setelah mengalami masalah ini adalah meneysal
karena tidak melakukan gaya hidup yang lebih baik
 Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
  Cara mengatasi perasaan tersebut
 Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
 Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial : aktifitas dimasayarakat baik
 Aktifitas/peran pasien di masyarakat
 Masalah social

Data Tambahan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
11. Keselamatan / Perlindungan
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu.............O C, Nadi........x/min, TD...............mmHg, RR..........x/min
Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema ( ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( ), tidak elastis ( )
Data Tambahan

Masalah keperawatan:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

12. Kenyamanan
Provaiking : -
Quality :-
Regio :
Scala :0
Time :
Data Tambahan:
Tidak ada

Masalah keperawatan:
Tidak ada

Terapi
Tanggal Terapi :
Nama Cara Golongan
No Dosis Indikasi Kontra Indikasi
Terapi Pemberian Obat
1 D10% 80 IV Obat Menangani Pasien yang
mg keras gagal ginjal, memiliki riwayat
natrium hipersensitif
yang rendah terhadap salah
satu komposisi
dari Wida D10
2 Amlodipin 1x10 IV Obat Menurunkan Hipersensitif
mg keras tekanan terhadap
darah pada diydropyridines,
penderita syok kardiogenik
hipertensi
3 candesartan 1x16 PO Obat Pasien yang Sakit kepala.
mg keras mengalami Mual dan
hipertensi muntah, nyeri,
dan masalah dan pusing
ginjal
5 albumin 1x1 IV Obat Menangani Hipersensitivitas,
FLS keras syok gagal jantung,
hipovolemia anemia berat
6 Inj. Ca 10 cc IV Obat Mengatasi nyeri
glukosa keras hipoglikemia
7 Hemodialisis 0,5 IV Obat Perikarditis, Gagal jantung,
3x/minggu liter keras uremia, koagulopati
 kram otot,
anoreksia
hingga
malnutrisi
8 D40% 2 IV Obat Pencegahan Badan lemas,
Flash keras hipoglikemia demam, badan
menjadi bengkak

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan )
Tanggal pemeriksaan Jenis pemeriksaan Hasil
01-10-2021 KIMIA KLINIK
Besi (Fe/iron) 26 ng/dL
IMUNOSEROLOGI
Ferritin 505.00 ng/mL
Pemeriksaan anti HIV Non reaktif
GINJAL
Ureum 156 mg/dL
Kreatinin 12,39 mg/dL
Kalium(K) 5,2 mEq/L
Natrium (Na) 139 mEq/L
02-10-2021 HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 9,5 g/dL
Eritrosit (RBC) 3,60
Leukosit (WBC) 11,63
Trombosit 228
KIMIA KLINIK
Kalsium (ca) 6,9 mg/dL
HATI
Albumin 2,5 g/dL
METABOLISME KARBOHIDRAT
 Glukosa sewaktu
64 mg/dL

04-10-2021 KIMIA KLINIK

Kalsium (Ca) 7,1 mg/dL
GINJAL
Ureum 141 mg/dL
Kreatinin 11,58 mg/dL
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa sewaktu
ELEKTROLIT 119 mg/dL
Natrium (Na)
Kalium (K) 133 mEq/L
4,8 mEq/L
05-10-2021 SARS-COV-2-RNA
Swab NEGATIF

USG ( Tanggal Pemeriksaan )

EKG ( Tanggal Pemeriksaan )
Rontsen ( Tanggal Pemeriksaan )
EEG ( Tanggal Pemeriksaan )
Dll.....

ANALISA DATA
NO Data ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Jarang minum air putih (3- Kelebihan
1)Pasien tampak lemas 4x/ hari) volume cairan
2) Nafsu makan
berkurang Kerusakan fungsi ginjal
3)Klien mengatakan air
kencing yang keluar Penurunan ekskresi natrium
sedikit-sedikit dan air

DO: Kerusakan glomerulus

1. klien tampak lemah
2. Klien tampak lemas,
Filtrasi glomerulus
pucat
menurun(GFR)
3. tidak nafsu makan
Bb sekarang 44 kg
Retensi cairan
Bb sebelum sakit
45 kg
Edema
TD: 150/100
mmhg
Kelebihan volume cairan
RR: 22x/menit
N:82x/menit
T: 36,5
Ureum: 140 mg/dl
Kreatinin :11,0
mg/dl
CRT: <2 detik
HB: 9,4

2 DS: Kelainan rantai Hb asam Perfusi jaringan

Klien mengeluh glutamate diganti valin) renal tidak
lemas efektif
 Perubahan morfologi
eritrosit
D0:
1. Klien tampak gelisah Sickle celss anemia
2. Akral dingin
3. Membran mukosa Eritrosit yang mengandung
kering HBs melewati sirkulasi
TD: 150/100 mikro lebih lambat
mmhg
RR: 22x/menit Sel sabit berkelompok
N:82x/menit menyebabkan penyumbatan
T: 36,5 pembuluh darah
Ureum: 140 mg/dl
Kreatinin :11,0 Aliran darah lambat
mg/dl
CRT: <2 detik Suplai oksigen menurun
HB: 9,4
Pada jaringan renal

Ketidakefektifan perfusi
jaringan renal
3 DS: Sekresi eritropoetin Intoleransi
Klien mengeluh menurun aktivitas
lemas

Hb menurun
D0:
1) Klien tampak gelisah
Anemia
2) Akral dingin
3) Membran mukosa
Kelemahan
kering
TD: 150/100
Penurunan aktivitas
 mmhg
RR: 22x/menit Intoleransi aktivitas
N:82x/menit
T: 36,5
Ureum: 140 mg/dl
Kreatinin :11,0
mg/dl
CRT: <2 detik
HB: 9,4

A. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan
2. Perfusi jaringan renal tidak efektif
3. Intoleransi aktivitas

B. PRIORITAS MASALAH
1. Kelebihan volume cairan
2. Perfusi jaringan renal tidak efektif
3. Intoleransi aktivitas

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengeskresi air
dan natrium
2. Perfusi jaringan renal tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot yang ditandai dengan tidak
mampu mempertahankan aktivitas rutin
 A. NURSING CARE PLANNING (NCP)
NO Diagno Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
sa (SIKI)
kepera
watan
(SDKI)
1 Kelebih Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign a) Untuk mengetahui masukan
an keperawatan selama 1x24 jam 2. Monitor tanda dan pengeluaran cairan
volume diharapkan Klien tidak kelebihan/kekurangan cairan b) Untuk mengetahui adanya
cairan mengalami kelebihan volume 3. Batasi dan jelaskan masukan kekurangan/ kelebihan
berhubu cairan, dengan kriteria hasil: cairan (dengan minum 2 cairan
ngan No Kriteria aw tu gelas/hari 600 cc) c) Pembatasan cairan,
dengan hasil al ju 4. Anjurkan klien mencatat pengeluaran urin dan
ketidak a penggunaan cairan terutama respon terhadap terapi
mampu n pemasukkan dan pengeluaran d) Untuk mengetahui
1 Klien 1 5 keseimbangan intake dan
an 5. Kolaborasi persiapan klien
bebas output
ginjal untuk HD hari Rabu dan Sabtu
dari e) Agar keadaan klien
menges
edema
kresi air terpantau untuk persiapan
2 BB 1 5
dan HD selanjutnya
stabil
natrium 3 Turgor 1 5
dibuktik kulit
normal
 an 4 Seimba 1 5
dengan ng
gejala antara

dan intake

tanda: dan

DS: output
5 Tidak 1 5
Klien
ada
mengel
oliguria
uh Indikator:
lemas 1. Berat
D0: 2. Cukup berat
1. Klien 3. Sedang
tampak 4. Ringan
gelisah 5. Tidak ada
2. Akral
dingin
3. Membran
mukosa
kering
TD:
150/100
mmhg
 RR:
22x/me
nit
N:82x/
menit
T: 36,5
Ureum:
140
mg/dl
Kreatini
n :11,0
mg/dl
CRT:
<2 detik
HB: 9,4
Eritrosit
: 3,60

2 Perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa sirkulasi perifer (nadi 1) memeriksa sirkulasi perifer
jaringan keperawatan selama 1x24 jam perifer, edema, pengisian (nadi perifer, edema,
renal diharapkan pasien dapat kapiler, warna, suhu) pengisian kapiler, warna,
tidak mempertahankan atau 2. Identifikasi rencana tranfusi suhu)
efektif meningkatkan perfusi darah 2) mengidentifikasi rencana
berhubu jaringan renal, dengan kriteria 3. Monitor panas, kemerahan, tranfusi darah
ngan hasil: nyeri atau bengkak pada 3) Memonitor panas,
dengan No Kriteria aw tu ektremitas kemerahan, nyeri atau
penuru hasil al ju 4. Monitor hasil laboratorium bengkak pada ektremitas
nan a yang dibutuhkan 4) Memonitor hasil
konsent n 5. Lakukan pencegahan infeksi laboratorium yang
1 Intake 1 5
rasi 6. Anjurkan minum obat dibutuhkan
cairan
hemogl pengontrol tekanan darah 5) melakukan pencegahan
adekuat
obin 2 1 5 secara teratur infeksi
Hiperte
dibuktik 7. Kolaborasi pemberian 6) menganjurkan minum obat
nsi
an transfusi darah pengontrol tekanan darah
berkura
dengan secara teratu
ng atau
gejala 7) Melakukan kolaborasi
hilang
dan 3 Anemia 1 5 pemberian transfusi darah
tanda: tidak
DS: terjadi
Klien 4 Warna 1 5

mengel kulit
pucat
 uh menuru
lemas n
D0: Indikator:

1. Klien 1. Berat

tampak 2. Cukup berat

gelisah 3. Sedang
2. Akral 4. Ringan
dingin 5. Tidak ada
3. Membran
mukosa
kering
TD:
150/100
mmhg
RR:
22x/me
nit
N:82x/
menit
T: 36,5
Ureum:
140
 mg/dl
Kreatini
n :11,0
mg/dl
CRT:
<2 detik
HB: 9,4
Eritrosit
: 3,60

3 Intolera Setelah dilakukan tindakan Terapi aktivitas 1. mengidentifikasi defisit

nsi keperawatan selama 1x24 jam Observasi tingkat aktivitas
aktivitas diharapkan Klien
dapat 1) Identifikasi defisit tingkat 2. mengidentifikasi
berhubu meningkatkan kemampuan aktivitas kemampuan berpartisipasi
ngan dalam melakukan aktivitas, 2) Identifikasi kemampuan dalam aktivitas
dengan dengan kriteria hasil:
berpartisipasi dalam aktivitas 3. mengidentifikasi sumber
kelema No Kriteria aw tu
3) Identifikasi sumber daya daya aktivitas yang
han hasil al ju
aktivitas yang diinginkan diinginka
otot a
4) Identifikasi makna aktivitas 4. mengidentifikasi makna
yang n
1 Frekuen 1 5 rutin teraupetik aktivitas rutin teraupetik
ditandai
si nadi 5) Ajarkan cara melakukan 5. mengajarkan cara
 dengan 2 Saturasi 1 5 aktivitas yang dipilih melakukan aktivitas yang
tidak oksigen 6) Jelaskan metode aktivitas fisik dipilih
3 Kemuda 1 5
mampu 7) Kolaborasi dengan terapis 6. menjelaskan metode
han
mempe okupasi dalam merencanakan aktivitas fisik
dalam
rtahank program aktivitas 7. Melakukan kolaborasi
beraktiv
an dengan terapis okupasi
itas
aktivitas dalam merencanakan
4 Kekuat 1 5
rutin program aktivitas
an
dibuktik
tubuh
an Indikator:
dengan 1. Menurun
gejala 2. Cukup menurun
dan 3. Sedang
tanda: 4. Cukup
DS: meningkat
Klien 5. meningkat
mengel
uh
lemas
D0:
1. Klien
tampak
 gelisah
2. Akral
dingin
3. Membran
mukosa
kering
TD:
150/100
mmhg
RR:
22x/me
nit
N:82x/
menit
T: 36,5
Ureum:
140
mg/dl
Kreatini
n :11,0
mg/dl
CRT:
 <2 detik
HB: 9,4
Eritrosi
t: 3,60

IMPLMENTASI KEPERAWATAN

N Diagnosa Implementasi keperawatan Evaluasi tindakan para

o keperawatan f
1 Kelebihan 1) Memonitor vital sign Pasien mengikuti
volume cairan 2) Mengkaji status cairan dengan menimbang BB arahan perawat
berhubungan per hari, keseimbangan intake dan output
dengan 3) Memonitor tanda kelebihan/kekurangan cairan
ketidakmampu 4) Membatasi dan jelaskan masukan cairan
an ginjal (dengan minum 2 gelas/hari 600 cc)
mengeskresi air 5) Menganjurkan klien mencatat penggunaan
dan natrium cairan terutama pemasukkan dan pengeluaran
6) Melakukan kolaborasi persiapan klien untuk
HD hari Rabu dan Sabtu
2 Perfusi 1. Mengidentifikasi ada/tidak rencana 1) Kaki kanan dan kiri
 jaringan renal melakukan transfusi darah bengkak
tidak efektif 2. Memonitor adanya panas, kemerahan, 2) Hb: 9,4, dan Ht: 28%
berhubungan bengkak pada ekstremitas 3) Pasien rutin minum
dengan 3. Memonitor hasil hb dan ht amlodipin setiap pagi
penurunan 4. Memonitor terjadinya kesemutan 4) Keluarga pasien
konsentrasi 5. Menganjurkan pasien rutin minum obat memahaminya
hemoglobin pengontrol tekanan darah
6. Menginformasikan pasien dan keluarga untuk
melaporkan jika ada tanda dan gejala darurat
seperti nyeri yang tidak hilang
7. Memperiksa tanda dan gejala hipervolemi
3 Intoleransi 1. mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas Pasien mengikuti
aktivitas 2. mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi arahan perawat
berhubungan dalam aktivitas
kelemahan 3. mengidentifikasi sumber daya aktivitas yang
otot diinginkan
4. mengidentifikasi makna aktivitas rutin
teraupetik
5. mengajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
6. menjelaskan metode aktivitas fisik
 7. Melakukan kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan program aktivitas

EVALUASI KEPERAWATAN
N Diagnosa Keperawatan SOAP
O
1 Kelebihan volume cairan S : klien mengatakan masih merasa lemas
berhubungan dengan O:
ketidakmampuan ginjal  Mukosa bibir lembab
mengeskresi air dan natrium  Kulit pucat
 UF goal: 1000 ml
 TD: 170/70 mmHg
 T: 36
 N: 105x/mnt
 RR: 20x/mnt
 QB: 200 ml/mnt
 CRT> 2 detik
 Hb: 9,4 gr/dL
 Ht: 28%
 Oedem
A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitoring vital sign
2. Batasi masukkan cairan
3. Perencanaan HD selanjutnya
2 Perfusi jaringan perifer tidak S: klien mengatakan selesai hemodialisis masih merasa lemas
efektif berhubungan dengan O:
penurunan konsentrasi  UF goal: 500 ml
 hemoglobin  UF time 5 jam
 Uf rate: 120 ml
 QB: 200 ml/mnt
 TD: 170/70 mmHg
 T: 36
 RR: 20x/mnt
 N: 105x/mnt
 CRT>2 detik
 Hb: 9,4 gr/dL
 Ht: 28%
 Eritrosit: 3,60
A: perfusi jaringan perifer tidak efektif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, suhu)
 Monitor panas kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstremitas
 Monitor hasil laboratorium yang dibutuhkan
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah

3 Intoleransi aktivitas berhubungan S: pasien mengeluh lemas

dengan kelemahan otot yang O:
ditandai dengan tidak mampu  TD: 110/70 mmHg
mempertahankan aktivitas rutin  RR: 20x/mnt
 BSS: 106
 Terpasang D10%
 Kesadaran composmentis
A: intoleransi aktivitas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 Manajemen energi
 Observasi TTV
 Rencanakan HD rabu dan sabtu