Kepada Yth.

Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Pelalawan
Di-
PANGKALAN KERINCI
Perihal : Permohonan untuk Mendapatkan
SUAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tangggal lahir :
Nomor SIB :
Alamat Praktek/Kerja :
Nomor HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Keja Bidan (SIKB).
Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Fotocopy Ijazah Bidan dileges
2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dileges
3. Surat keterangan/pernyataan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan/Swata
4. Fotocopy SK PNS/PTT
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Rekomendasi dari organisasi profesi, (IBI)
7. Pas foto ukuran 3 X 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
8. Fotocopy KTP
9. Rekomendasi Puskesmas
10. Berkas Rangkap 2

Demikianlah atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Pangkalan Kerinci, Februari 2021

Yang memohon