LAMPIRAN 1 : Form Information for Consent

FORM INFORMATION FOR CONSENT

Penjelasan Penelitian untuk Disetujui (Information for consent)

Nama Peneliti : Putri Alvianita

Alamat : Jl. Selong Permai Gg 2 Blok A No.19, Sampang, Madura
Judul Penelitian : Asuhan Keperawatan Risiko Penurunan Curah Jantung
pada Ibu Hamil dengan Preeklampsia Berat di Rumah
Sakit Umum Anwar Medika Sidoarjo

A. Tujuan penelitian & penggunaan hasilnya

Tujuan Penelitian :
Tujuan Umum
Tujuan umum asuhan keperawatan komprehensif ini yaitu mengetahui
gambaran asuhan keperawatan risiko penurunan curah jantung pada ibu hamil
dengan preeklampsia berat di Rumah Sakit Umum Anwar Medika Sidoarjo.
Tujuan Khusus
1. Mengetahui pengkajian keperawatan risiko penurunan curah jantung pada
ibu hamil dengan preeklampsia berat di Rumah Sakit Umum Anwar
Medika Sidoarjo.
2. Mengetahui rumusan diagnosis keperawatan risiko penurunan curah
jantung pada ibu hamil dengan preeklampsia berat di Rumah Sakit Umum
Anwar Medika Sidoarjo.
3. Mengetahui rencana tindakan keperawatan risiko penurunan curah jantung
pada ibu hamil dengan preeklampsia berat di Rumah Sakit Umum Anwar
Medika Sidoarjo.
4. Mengetahui pelaksanaan tindakan keperawatan risiko penurunan curah
jantung pada ibu hamil dengan preeklampsia berat di Rumah Sakit Umum
Anwar Medika Sidoarjo.
5. Mengetahui evaluasi keperawatan risiko penurunan curah jantung pada ibu
hamil dengan preeklampsia berat di Rumah Sakit Umum Anwar Medika
Sidoarjo

Penggunaan Hasilnya:
1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan pengalaman baru
menerapkan hasil riset keperawatan tentang asuhan keperawatan risiko
penurunan curah jantung pada ibu hamil dengan preeklampsia berat.
2. Hasil penelitian ini diharapkan menjadi bahan kajian bagi instansi dan
praktisi keperawatan untuk memberikan upaya pencegahan atau
mengurangi kejadian penurunan curah jantung pada ibu dengan
preeklampsia berat di Rumah Sakit Umum Anwar Medika Sidoarjo.
 3. Hasil strudi yang telah disusun ini dapat memberikan informasi yang
terbaharui sebagai bahan pembanding serta referensi bagi perkembangan
ilmu keperawatan mengenai asuhan keperawatan risiko penurunan curah
jantung pada ibu hamil dengan preeklampsia.

B. Metode dan prosedur kerja penelitian

Penelitian ini menggunakan metode studi kasus dengan pendekatan asuhan
keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi. Responden yang digunakan yaitu ibu hamil dengan
PEB di RSU Anwar Medika Sidoarjo. Metode pengambilan data pada
penelitian ini yaitu dengan wawancara, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Instrument pengumpulan data menggunakan format pengkajian
sesuai ketentuan yang berlaku di Prodi Pendidikan Profesi Ners. Analisa data
secara deskriptif.

Prosedur kerja penelitian

1. Peneliti akan memberikan lembar persetujuan terlebih dahulu kepada
responden.
2. Kemudian peneliti mengkaji klien dengan menggunakan format
pengkajian pada ibu hamil
3. Setelah selesai melakukan pengkajian, peneliti akan menentukan
intervensi yang akan diberikan pada responden.

C. Resiko yang mungkin timbul

Resiko yang mungkin timbul yaitu ketidaknyaman pada responden karena
menyita waktu klien.

D. Efek samping penelitian

Kemungkinan responden akan sedikit terganggu privasinya dalam proses
wawancara.

E. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian

Bila terjadi hal tersebut, maka tindakan yang dilakukan peneliti yaitu dengan
tulus meminta maaf.

F. Jaminan kerahasiaan
Data responden yang telah diterima oleh peneliti akan disimpan dalam bentuk
hardfile dan softfile oleh peneliti. Dan hanya peneliti yang mengetahui
identitas responden karena akan diberikan kode berupa angka untuk tiap
responden.
G. Hak untuk menolak menjadi subyek penelitian
Responden berhak menolak menjadi subyek penelitian setelah dijelaskan oleh
peneliti tentang tujuan, manfaat, prosedur, serta kemungkinan buruk yang
mungkin terjadi selama penelitian dan subyek penelitian berhak mengisi dan
menandatangani format penolakan menjadi responden.

H. Partisipasi berdasarkan kesukarelaan dan hak untuk mengundurkan diri

Responden bersedia mengikuti penelitian dengan sukarela, tanpa paksaan dan
ancaman dari pihak manapun setelah dijelaskan oleh peneliti tentang tujuan,
manfaat, prosedur, serta kemungkinan buruk yang mungkin terjadi selama
penelitian dan subyek penelitian berhak mengisi dan menandatangani format
persetujuan menjadi responden.

I. Hal-hal lain yang perlu diketahui

Nama dan kontak yang dapat dihubungi sewaktu waktu adalah :
Nama : Putri Alvianita
Alamat : Jl. Selong Permai Gg 2 Blok A No.19, Sampang, Madura
Telp : 083836633951

Sidoarjo, ..................... 2021

Yang menerima penjelasan Yang memberi penjelasan

(..........................................) ( PUTRI ALVIANITA )

Saksi I Saksi II
Pihak dari Subjek Penelitian Pihak dari Fasilitas Kesehatan

(.............................................) (................................................)
LAMPIRAN 2 : Informed Consent

FORM INFORMED CONSENT

LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
(Informed consent)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Telepon : ……………………………………………………………………

Sesudah mendengarkan penjelasan yang diberikan dan diberikan kesempatan

untuk menanyakan yang belum dimengerti, dengan ini memberikan :

PERSETUJUAN

Mengikuti penelitian sebagai subyek penelitian dengan judul penelitian :

“Asuhan Keperawatan Risiko Penurunan Curah Jantung pada Ibu Hamil dengan
Preeklampsia Berat di Rumah Sakit Umum Anwar Medika Sidoarjo”
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Sidoarjo, .................... 2021

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)
Saksi I Saksi II

(............................................) (............................................)
LAMPIRAN 3 : Form Pengunduran Diri

FORM PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai subjek penelitian
Dengan judul penelitian “Asuhan Keperawatan Risiko Penurunan Curah Jantung
pada Ibu Hamil dengan Preeklampsia Berat di Rumah Sakit Umum Anwar
Medika Sidoarjo”.

Demikian lembar pengunduran diri ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.

Sidoarjo, .................... 2021

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)
Saksi I Saksi II

(............................................) (............................................)