FORM PERMOHONAN SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Kepada Yth : Dekan

Fakultas Kedokteran Hewan

Universitas Brawijaya

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Alamat Di Malang / Kost :

No. Hp :

Tahun Masuk :

Semester :

Tahun Akademik :

Program Studi :

Fakultas / Program :

Nama Orang Tua / Wali :

Alamat Orang Tua / Wali :

Bersama ini saya memohon untuk diterbitkan surat keterangan kuliah dari Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Brawijaya yang nantinya akan dipergunakan sebagai :

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Malang,

(……………………………)

NIM.

Nb : Dilampirkan KRS dan KTM