PEDOMAN ASSESMEN PASIEN (AP)

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

TAHUN 2019

ii
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, bahwa Panduan

Assesmen Awal Pasien Rumah Sakit Budi Asih Trenggalek dapat disusun dan
diselesaikan dengan baik.
Panduan ini dapat dijadikan pedoman dalam pelaksanaan kegiatan Pelayanan bagi
pasien di lingkungan Rumah Sakit Budi Asih Trenggalek, sehingga dapat berjalan
dengan baik sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang terkait untuk
bersama-sama dapat memberikan masukan membangun demi kesempurnaan
panduan ini. Kritik dan saran sangat kami harapkan agar kedepannya dapat
menjadi lebih baik lagi.
Kami juga menyampaikan banyak terima kasih kepada Tim penyusun panduan ini
dan berbagai pihak yang telah membantu penyelesaian panduan ini. Semoga buku
Panduan Assesmen Awal Pasien ini dapat bermanfaat dalam pelaksanaan
Pelayanan di lingkungan Rumah Sakit Budi Asih Trenggalek

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Budi Asih

dr. Rendra Andriawan, MM

NIP. 01.04. 19. 0085

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................iii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iv
SURAT KEPUTUSAN............................................................................................v
BAB I.......................................................................................................................1
DEFINISI.................................................................................................................1
BAB II.....................................................................................................................4
RUANG LINGKUP.................................................................................................4
BAB III...................................................................................................................6
TATA LAKSANA..................................................................................................6
A. ASESMEN AWAL...................................................................................6
1. Asesmen awal medis dan keperawatan..................................................6
2. Asesmen Awal Rawat Jalan...................................................................7
3. Asesmen Awal Gawat Darurat..............................................................9
B. ASESMEN ULANG...............................................................................10
1. Asesmen Ulang medis dan keperawatan.............................................10
2. Asesmen Ulang Rawat Jalan...............................................................11
3. Asesmen ulang Gawat Darurat............................................................12
4. Asesmen Nutrisi Pasien.......................................................................12
5. Asesmen Kebutuhan Fungsional.........................................................13
6. Asesmen Kebutuhan Risiko Jatuh.......................................................13
7. Asesmen Nyeri.....................................................................................14
C. ASESMEN TAMBAHAN UNTUK POPULASI PASIEN TERTENTU :
36
BAB IV.................................................................................................................51
DOKUMENTASI..................................................................................................51

iv
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH
KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 18/SK-PAND/RSBA/V/2019

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN AWAL, ASESMEN ULANG
DAN ASESMEN PASIEN KEBUTUHAN KHUSUS
DI RUMAH SAKIT BUDI ASIH
KABUPATEN TRENGGALEK

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH

KABUPATEN TRENGGALEK

Menimbang : a. bahwa sebelum melakukan tindakan medis kepada pasien harus

dilakukan identifikasi guna mengetahui informasi dan data mengenai
status fisik, psikologis dan riwayat kesehatan pasien;
b. bahwa agar tindakan medis dapat dilakukan dengan tepat, maka perlu
menyusun panduan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen
kebutuhan khusus yang ditetapkan dalam Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PERVIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;

v
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG

PEDOMAN ASESMEN PASIEN

Pasal 1

Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Panduan Asesmen Awal,

Asesmen Ulang dan Asesmen Kebutuhan Khusus di Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek.

Pasal 2

Memerintahkan seluruh pegawai Rumah Sakit di unit terkait agar

menerapkan panduan sebagaimana dimaksud pada DIKTUM
KESATU dalam melaksanakan pelayanan.

Pasal 3

Panduan sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KESATU tercantum

dalam lampiran Keputusan ini.

Pasal 4

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Trenggalek
Pada tanggal : 20 Mei 2019

DIREKTUR RS BUDI ASIH

KABUPATEN TRENGGALEK

dr. Rendra Andriawan, MM

NIP. 01.04. 19. 0085

vi
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT BUDI ASIH NOMOR 18/SK-
PAND/RSBA/V/2019
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN
LABORATORIUM RUMAH SAKIT

BAB I
DEFINISI

Asesmen pasien adalah suatu proses dinamis dan berlangsung terus

menerus di berbagai keadaan baik rawat inap, rawat jalan maupun pelayanan
penunjang yang lain untuk. Semua pasien yang di layani di Rumah Sakit harus di
identifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku dan
adanya keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, efektif atau pelayanan terencana,
bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang
terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat
inap dan rawat jalan.
Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin
medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien. Dalam asesmen awal pasien termasuk didalamnya mencakup :
Skrining status nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional, resiko jatuh dan
kebutuhan khusus lainnya.
Dalam pelaksanaannya asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan
metode IAR yaitu :
1) Mengumpulkan data dan informasi (huruf i) berdasarkan isi minimal asesmen
awal

1
2) Analisa data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
3) Membuat rencana (huruf R), yaitu menyususn solusi untuk mengatasi /
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-
Plan.
Asesmen harus harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat
bervariasi sesuai dengan tempat pelayanan.
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting untuk
memahami respon pasien terhadap pemberi asuhan, pengobatan dan pelayanan,
serta juga penting untuk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan
efektif.
Rumah Sakit Budi Asih Trenggalek menetapkan tentang pemberlakuan
asesmen pasien, yang termasuk didalamnya antara lain :
1. Asesmen Pasien Rawat Inap
2. Asesmen Pasien Rawat Jalan
3. Asesmen Pasien Gawat Darurat
4. Asesmen Nutrisi Pasien
5. Asesmen Kebutuhan Fungsional dan Resiko jatuh
6. Asesmen Nutrisi Pasien
7. Asesmen Tambahan untuk Populasi Pasien Tertentu :
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
d. Obstetri / Maternitas
e. Geriatri
f. Pasien dengan kebutuhan P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)
g. Sakit Terminal / menghadapi kematian

2
h. Pasien dengan rasa nyeri kronik atau nyeri (intense)
i. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatri
j. Pasien dengan kecanduan obat terlarang atau alkohol
k. Korban kekerasan atau kesewenangan
l. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
m. Pasien dengan sistem imunologi terganggu

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Semua pasien yang dirawat di RS Budi Asih Kabupaten Trenggalek

diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses
asesmen yang telah ditetapkan. RS Budi Asih Kabupaten Trenggalek telah
menetapkan ruang lingkup dan isi asesmen berdasarkan undang–undang,
peraturan serta standar prosedur operasional yang berlaku.
2. Asesmen awal setiap pasien mencakup pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.
3. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal
dan dicatat dalam rekam medis.
4. Asesmen medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada
kebutuhan dan kondisi pasien
5. Penilaian diselesaikan dalam kurun waktu 24 jam setelah pasien masuk
sebagai pasien rawat inap atau sebelumnya seperti yang diidentifikasikan oleh
kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.
6. Temuan dari asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
tersedia bagi mereka yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien.
7. Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi atau
pembedahan.
8. Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk
asesmen dan pengobatan lebih lanjut bila diperlukan.
9. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap diperiksa apakah mengalami rasa
nyeri dan diperiksa mengenai lokasi, frekuensi, kapan dirasakan, berapa lama
dan kualitas nyerinya.
10. Untuk melayani pasien dengan kebutuhan khusus, RS Budi Asih Kabupaten
Trenggalek melakukan asesmen secara individual.

4
11. Untuk pasien terminal (menjelang akhir hayat) dilakukan asesmen awal dan
asesmen ulang berdasarkan kebutuhan pasien masing–masing dengan
melibatkan keluarga pasien.
12. Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen
khusus tambahan.
13. Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya rencana
pemulangan pasien.
14. Semua pasien diasesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi
dan pengobatan untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan. Selain
itu juga untuk merencanakan perawatan lanjutan atau pemulangan.
15. Individu yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen awal dan
asesmen ulang
16. Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab
terhadap perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien
17. Kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling penting
diidentifikasi.

5
 BAB III
TATA LAKSANA

A. ASESMEN AWAL :
RS Budi Asih Trenggalek menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen
awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien. Jenis asesmen awal meliputi asesmen
awal pasien rawat inap, asesmen awal pasien rawat jalan, dan asesmen awal
gawat darurat.
Proses asesmen awal bertujuan memberikan informasi perihal :
pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien, pemilihan asuhan yang
paling baik untuk pasien, diagnosis awal dan pemahaman respons pasien
terhadap asuhan sebelumnya.

1. Asesmen awal medis dan keperawatan

a. Isi dan Jumlah asesmen awal pasien rawat inap meliputi :
1) Status fisik
2) Psikologis, sosial, dan spiritual
3) Ekonomi
4) Riwayat kesehatan pasien
5) Riwayat alergi
6) Asesmen nyeri
7) Resiko jatuh
8) Asesmen fungsional
9) Resiko nutrisional
10) Kebutuhan edukasi
11) Perencanaan pemulangan pasien (discharge-planing)
b. Metode yang digunakan untuk asesmen pasien adalah IAR (Informasi,
Analisa, Rencana Asuhan) ;

6
 1) Mengumpulkan data dan informasi (huruf i) berdasarkan isi minimal
asesmen awal
2) Analisa data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis
terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan
kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah
A-Asesmen.
3) Membuat rencana (huruf R), yaitu menyususn solusi untuk
mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b.
Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan.
c. Waktu penyelesaian asesmen awal medis dan keperawatan rawat inap
adalah selesai dalam 24 jam atau lebih cepat dengan bukti tanggal dan
jam pelaksanaan asesmen
d. Asesmen awal rawat inap untuk pasien kategori akut bisa dikerjakan
DPJP di IGD berdasarkan dari konsulan dokter jaga IGD.
e. Dalam asesmen awal pasien rawat inap termasuk didalamnya mencakup :
Skrining status nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional, resiko jatuh
dan kebutuhan khusus lainnya.
f. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada sesmen awal,
dilakukanasesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, frekeunsi,
lokasi dan lamanya.
g. Discharge planning ditentukan sejak awal pasien masuk rawat inap oleh
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama, berupa :
1) Perkiraan lama perawatan
2) Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah / setelah pasien pulang.

2. Asesmen Awal Rawat Jalan

a. Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi :

1) Pemeriksaan Fisik

7
 2) Riwayat kesehatan
3) Pengkajian pasien dari aspek biologis, psikososial, ekonomi,
kutural dan spiritual
b. Isi minimal pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format sebagai
berikut :
1) Pengkajian pasien penyakit dalam dan bedah tidak memiliki
standart khusus, dilakukam sesuai keluhan pasien dan standart
profesi.
2) Pengkajian pasien ginecologi, anak, dan Psikiatri memiliki format
tersendiri dengan tidak menghilangkan format standart pengkajian
pasien rawat jalan.
3) Pengkajian pasien saraf sedikitnya meliputi : kesadaran, saraf
kranial, motorik, sensorik, otonom dan keseimbangan.
4) Pengkajian pasien paru dan penyakit dalam harus meliputi
sedikitnya inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi dari jantung,
paru dan organ lainnya
c. Metode yang digunakan untuk asesmen pasien adalah IAR ;
1) Mengumpulkan data dan informasi (huruf i) berdasarkan isi
minimal asesmen awal
2) Analisa data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis
terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan
kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP
adalah A-Asesmen.
3) Membuat rencana (huruf R), yaitu menyususn solusi untuk
mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b.
Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan.
d. Berdasarkan asesmen awal rawat jalan selanjutnya dihasilkan
diagnosis awal, masalah kesehatan dan rencana asuhan.

8
 e. Dalam asesmen awal pasien rawat jalan termasuk didalamnya
mencakup : Skrining status nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan
fungsional, resiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya.
f. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada sesmen awal,
dilakukanasesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri sepertikarakter, frekeunsi,
lokasi dan lamanya.
g. Waktu penyelesaian asesmen pasien rawat jalan dilaksanakan
maksimal 6 jam ditetapkan setelah pasien mendapatkan pelayanan di
poli rawat jalan.
h. Asesmen awal rawat jalan dengan penyakit akut / non kronis
diperbarui setelah 1 bulan, dan asesmen awal pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis diperbarui setelah 3 bulan.

3. Asesmen Awal Gawat Darurat

a. Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi :

1) Pemeriksaan Fisik
2) Riwayat kesehatan
3) Pengkajian pasien dari aspek biologis, psikososial, ekonomi,
kutural dan spiritual
b. Pemeriksaan fisik pasien gawat darurat berfokus pada :
1) Pengkajian primer meliputi : Airway, Breathing, Circulation,
Disability, Exposure, Fahrenheit
2) Pengkajian sekunder (penunjang) Meliputi : EKG, Laboratorium,
dan Radiologi
c. Dalam asesmen awal pasien gawat darurat termasuk didalamnya
mencakup : Skrining status nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan
fungsional, resiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya.
d. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada sesmen awal, dilakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran

9
 intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, frekeunsi, lokasi dan
lamanya.
e. Berdasarkan asesmen awal gawat darurat selanjutnya dihasilkan
diagnosis awal, masalah kesehatan dan rencana asuhan.
h. Waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat dilaksanakan
maksimal 3 jam ditetapkan setelah pasien mendapatkan pelayanan
triase dengan bukti tanggal dan jam pelaksanaan asesmen

B. ASESMEN ULANG
RS Budi Asih Trenggalek menetapkan regulasi untuk melakukan
asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan
kondisi, tindakan, untuk melihat respon pasien, dan kemudian dibuat
rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Hasil asesmen ulang
dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.

1. Asesmen Ulang medis dan keperawatan

Asesmen ulang bagi pasien rawat inap dengan interval waktu
sesuai kondisi, tindakan, untuk melihat respon pasien, dan kemudian
dibuat rencana kelanjutan asuhan (rawat inap) atau rencana pulang.
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama memeriksa
pasien rawat inap :
1) Untuk Pasien Akut setiap hari, minimal satu kali, termasuk di
akhir pekan dan hari libur.
2) Saat ada perubahan signifikan.
3) Terdapat masalah baru dalam masa perawatannya.
Dokter ruangan melakukan pengkajian ulang pada:
1) Pasien yang baru pindah dari ruang rawat inap ke ruang intensif
atau sebaliknya

10
 2) Pasien yang baru selesai dilakukan tindakan operasi, kuretase
dan dirawat inap.
3) Pasien yang mengalami perubahan signifikan, dengan masalah
baru dalam masa perawatannya.
4) Pengkajian ulang ditulis pada formulir catatan terintegrasi
5) Semua pasien rawat inap mendapat asuhan medis dan
keperawatan sesuai dengan kompetensi profesinya mengikuti
format Subjective-Objective-Assessment-Planning ( yang
meliputi perkembangan pasien, respon pengobatan, rencana
pengobatan dan rencana pulang) yang di dokumentasikan di
catatan terintegrasi di dalam rekam medis
Yang berhak mengisi catatan terintegrasi antara lain:
1) Dokter
2) Perawat
3) Ahli gizi
4) Apoteker
5) Fisioterapis
Catatan terintegrasi bukan merupakan pengganti asuhan
keperawatan.
Perawat mengisi catatan terintegrasi pada saat:
1) Menerima pasien baru
2) Operan jaga/shift
3) Terjadi perubahan kondisi pasien diluar rencana kerja
4) Pasien dilakukan perpindahan ruangan

2. Asesmen Ulang Rawat Jalan

a. Asesmen ulang bagi pasien gawat darurat dengan interval waktu
sesuai kondisi, tindakan, untuk melihat respon pasien, dan
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan (rawat inap) atau
rencana pulang.

11
 b. Semua pasien dilakukan asesmen ulang secara terus menerus untuk
menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atauuntuk pemulangan pasien
c. Asesmen ulang pasien akut maupun pasien kronis dilaksanakan
pada kunjungan kedua atau bila memerlukan pemeriksaan poli lain.

3. Asesmen ulang Gawat Darurat

a. Asesmen ulang di Gawat darurat
Asesmen ulang bagi pasien gawat darurat dengan interval waktu
sesuai kondisi, tindakan, untuk melihat respon pasien, dan
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan (rawat inap) atau
rencana pulang.
b. Petugas menuliskan asesmen ulang pada catatan perkembangan
pasien di IGD.

4. Asesmen Nutrisi Pasien

1. Asesmen Awal Nutrisi
a. Kriteria resiko nutrisional ditentukan berdasarakan score skrining
awal gizi dengan alat MST ( Malnutrition Screening Tool).
1) Score ≥ 2 dan dengan diagnosa khusus beresiko nutrisi.
2) Score < 2 tidak beresiko nutrisi.
b. Skrining awal gizi dikerjakan dengan MST ( Malnutrition Screening
Tool) bagi perawat, dengan parameter :
1) Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan dalam 6 bulan terakhir
2) Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan / kesulitan menerima makanan
3) Pasien dengan diagnosa khusus.
c. Waktu penyelesaian asesmen awal gizi dilaksanakan maksimal 24
jam sejak pasien masuk ruang rawat inap.
d. Asesmen awal gizi dikerjakan oleh perawat

12
 e. Jika didapatkan score ≥ 2 maka dilakukan asesmen lanjutan nutrisi
oleh ahli gizi

5. Asesmen Kebutuhan Fungsional

1. Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk
resiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih
lanjut jika perlu.
2. Semua pasien yang masuk rawat inap dilakukan skrining untuk
kebutuhan fungsional.
3. Asesmen fungsional dilakukan pengkajian meliputi :
a. Pengkajian fungsi sensorik
b. Pengkajian fungsi Kognitif
c. Pengkajian fungsi Motorik

6. Asesmen Kebutuhan Risiko Jatuh

Skrining Risiko Jatuh .Informasi yang diperoleh pada asesmen awal
medis dan atau asesmen awal keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan
asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status nutrisional (antara
lain metode MST- Malnutri on Screening Tools), fungsional (antara lain:
dengan metode Barthel Index) termasuk risiko pasien jatuh.
Asesmen lebih mendalam dibutuhkan untuk identifikasi pasien yang
memerlukan intervensi nutrisi, layanan rehabilitasi atau layanan lain
terkait kemampuan untuk berfungsi mandiri. Secara umum seleksi
dilakukan melalui evaluasi sangat sederhana, mendalam terhadap pasien
untuk menentukan apakah pasien menunjukkan gejala sebagai sebuah
risiko yang kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara mendalam.
Misalnya, asesmen awal keperawatan memuat kriteria dasar untuk
menyaring status nu risional, seperti ada lima atau enam pertanyaan
sederhana yang menghasilkan skor angka terkait dengan makanan yang

13
 menurun, berat badan menurun selama 3 bulan yang lalu, mobilitas dan
lain sebagainya.
Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko nutrisional pasien yang
membutuhkan asesmen nutrisional lebih lanjut secara mendalam. Pada setiap
kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang kompeten dan diberi
kewenangan yang mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu,
memberikan pelayanan yang diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan
risiko nutrisional dibuat oleh perawat yang menggunakan kriteria, die sen
yang memberi saran intervensi diet, dan nutrisionis yang akan
mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain pasien.
Informasi yang dikumpulkan dalam asesmen awal medis dan
keperawatan termasuk asesmen lain yang dibutuhkan antara lain untuk: gigi,
pendengaran, penglihatan, dan sebagainya. Setelah pemulangan di rumah
sakit dilanjutkan asuhan di komunitas.

Tabel 3.1 Tabel jenis asesmen

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)
Dapat a. Riwayat jatuh sebelumnya a. Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan b. Inkontinensia berantakan, pencahayaan
c. Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel longgar/lepas
d. Gangguan b. Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas c. Dudukan toilet yang rendah
e. Usia > 65 tahun d. Kursi atau tempat tidur
f. Osteoporosis beroda
g. Status kesehatan yang buruk e. Rawat inap berkepanjangan
h. Gangguan moskuloskeletal f. Peralatan yang tidak aman
g. Peralatan rusak
h. Tempat tidur ditinggalkan
posisi tinggi

14
Tidak dapat a. Kejang Reaksi individu terhadap obatobatan
diperkirakan b. Aritmia jantung
c. Stroke atau TIA
d. Pingsan
e. ‘Serangan jatuh’ (Drop
Attack)
f. Penyakit kronis

1) Asesmen Risiko Jatuh Pada Dewasa (Morse Fall Scale)

a. Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau
terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir
ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25.
Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
b. Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor
15; jika tidak, berikan skor 0.
c. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor
30. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor
15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
d. Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan
skor 0.
e. Gaya berjalan:
1 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami
kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan
kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan
mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot,

15
 orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek;
berikan skor 20.
2 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien
membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan
keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan;
dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
3 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
f. Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-
estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika
asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan
skor 0.

Tabel 3.2 Pengkajian Risiko Jatuh Dewasa (Morse False Scale)

PARAMETER STATUS/KEADAAN Poin
Riwayat Jatuh Ya 25 0
(Dalam 3 bulan terakhir) Tidak
Diagnosis Sekunder Ada 15 0
Tidak Ada
Alat Bantu Tongkat penyangga/walker 15
Kursi 30
Dapat Berjalan 0
Pemakaian infus/heparin Ya 20 0
Tidak
Cara Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal 0
Status Mental Tidak menyadari kelemahan Menyadari 15 0
kelemahannya
TOTAL SKOR
PARAF

2) Asesmen Risiko Jatuh Pada Pediatrik

16
Asesmen risiko jatuh merupakan suatu alat yang dapat mengidentifikasi secara
cepat mengenai faktor risiko jatuh yang dimiliki pasien sehingga dapat
dilakukan tindakan pencegahan, proteksi, dan pemantauan pasien selama
dirawat. Asesmen risiko jatuh ini termasuk dalam komponen program
pencegahan jatuh yang komprehensif.
Terdapat 4 hal yang diperkirakan berperan serta terhadap risiko jatuh pada
pediatrik, yaitu:
1. Lingkungan serta penggunaan peralatan di rumah sakit yang baru (tidak
familiar) terhadap pasien pediatric
2. Pasien pediatri yang dirawat biasanya berkaitan dengan gangguan
kemampuan motorik dan kognitif pasien
3. Tahapan perkembangan kemampuan motorik dan kognitif pasien
mempengaruhi risiko jatuh. Anak-anak yang berisiko tinggi jatuh adalah:
a. Anak pre-sekolah
b. Usia < 10 tahun memiliki risiko jatuh 2 kali lipat lebih tinggi dalam
populasi total
c. Anak dengan disabilitas dan keterbatasan gerak (mobilitas)
d. Anak yang menggunakan kursi roda, tanpa melihat kemampuan
kognitifnya.

Asesmen Risiko Jatuh untuk Pediatrik: Humpty Dumpty Fall Prevention

dinilai sebagai alat asesmen risiko jatuh yang valid dan telah diterapkan oleh
berbagai rumah sakit di seluruh dunia.
Asesmen Risiko Jatuh Pediatrik ‘Humpty Dumpty’, terdiri dari 6 kategori:
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Diagnosis
4. Gangguan kognitif
5. Faktor lingkungan
6. Respons terhadap pembedahan / sedasi / anestesia dan penggunaan
medikamentosa Identifikasi pasien dengan label / stiker ‘Humpty Dumpty’

17
 seperti di bawah ini. Tempelkan pada pasien, tempat tidur, dan kartu
perawatan pasien.

Gambar 2.1 Stiker

Humpty Dumpty

Berikut ini akan disajikan tabel mengenai asesmen risiko jatuh Humpty Dumpty

Table 3.3 Humpty Dumpty Scale (pada anak)

PARAMETER STATUS/KEADAAN Poin
Umur Kurang dari 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Neurologi 4
Respiratori, Dehidrasi, Anemia, Anorxia, Syncope 3
Perilaku Lain-lain 2
1
Kognitif Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Lingkungan Pasien menggunakan alat bantu/ ditempatkan di 3
TT bayi 2
Pasien diletakkan di tempat tidur 1
Area di luar rumah sakit

18
 Respon thd Dalam 24 jam 3
pembedahan, Dalam 48 jam 2
sedasi,anestesi 48 jam atau tidak menjalani pembedahan, sedasi, 1
anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan multiple: 3
obatan sedatif/barbiturat/fenotiazin/anti pencahar, diuretik 2
Penggunaan salah satu dari obat diatas 1
Obat-obat lainnya / tanpa obat
KESIMPULAN : 7-11 : Risiko Rendah >12 : Risiko Tinggi (Skor minimal 7, maksimal
23)

Table 3.4 Tatalaksana pencegahan risiko jatuh Humpty Dumpty Scale

INTERPRETASI INTERVENSI
7-11 a. Nilai kebutuhan pasien, berikan bantuan jika dibutuhkan
Risiko Rendah b. Tombol pemanggil staf terletak dalam jangkauan pasien, berikan
edukasi kepada pasien / keluarga mengenai fungsi tombol ini
c. Bebaskan lingkungan perawatan dari peralatan yang tidak perlu,
perabot terletak pada tempatnya, ruangan bebas potensi bahaya
(misalnya: kabel yang tercecer di lantai, licin)
d. Orientasi terhadap ruang rawat
e. Posisi tempat tidur rendah, disesuaikan dengan tinggi pasien, rem
tempat tidur berfungsi baik
f. Side rails terpasang dengan baik, nilai apakah terdapat celah yang
lebar di samping tempat tidur agar bagian tubuh pasien tidak
tersangkut, gunakan metode / prosedur proteksi tambahan
g. Gunakan alas kaki anti-licin untuk mobilisasi pasien
h. Gunakan ukuran pakaian yang pas dengan tubuh pasien untuk
mencegah risiko terjerembab
i. Penggunaan cahaya yang adekuat, berikan lampu tidur di malam hari
j. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien
k. Masukkan program pencegahan jatuh dalam rencana perawatan
pasien & catat di rekam medis

>12 Risiko a. Identifikasi pasien dengan label / stiker ‘Humpty Dumpty’ seperti di
Tinggi bawah ini. Tempelkan pada pasien, tempat tidur, dan kartu perawatan
pasien.
b. Periksa / lakukan pengecekan pada pasien minimal setiap
jam
c. Temani pasien yang sedang melakukan mobilisasi
d. Tempatkan ruangan pasien dekat dengan pos perawat
e. Nilai kebutuhan pasien dan lakukan pengawasan 1 : 1

19
 Evaluasi waktu pemberian medikamentosa
g. a. Jangan menempatkan peralatan yang tidak diperlukan di dalam
ruangan
b. Gunakan proteksi pada tempat-tempat yang berpotensi meningkatkan
risiko jatuh pasien, misalnya: celah di samping tempat tidur.
c. Pastikan pintu selalu terbuka setiap waktu kecuali diperlukan
tindakan isolasi
d. Pastikan tempat tidur berada dalam posisi terendah, kec pasien
diawasi langsung oleh orang lain
e. Berikan edukasi kepada pasien / keluarga mengenai pencegahan jatuh
f. Catatlah di dalam rekam medis pasien

3) Asesmen Risiko Jatuh Pada Geriatri Skrining Risiko jatuh :

1. Merupakan suatu alat untuk memperkirakan risiko jatuh yang dimiliki

seseorang.
2. Klasifikasi: risiko rendah, terdapat peningkatan risiko jatuh
3. Semua pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit harus menjalani
skrining risiko atuh, dan sebaiknya dilakukan sesegera mungkin
4. Skrining ini juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan
kondisi / status kesehatan / fungsionalnya.
5. Alat skrining yang telah diakui dan sering digunakan di banyak rumah
sakit adalah Ontario Modified STRATIFY (Sydney Scoring). Alat skrining
ini merupakan modifikasi dari Sir Thomas Risk Assessment Tool in
Falling Elderly In-patients (STRATIFY). Berikut ini disajikan tabel
mengenai Sydney Scoring.

Tabel 3.5 Ontario Modified Stratify - Sydney Scoring

N PARAMETE SKRINING JAWABA KETERANGA
O R N N NILAI
1 Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit karena
Ya / tidak Salah satu
jatuh?
jawaban ya =
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam
2 bulan terakhir ini? Ya/ tidak 6
2 Status Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat
Salah satu
mental keputusan, pola pikir tidak terorganisir, Ya/ tidak jawaban ya =
gangguan daya ingat)
14
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan
Ya/ tidak
waktu, tempat, atau orang)

20
 Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak
Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan
Ya/ tidak jawaban ya =
buram?
1
Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak,
Ya/ tidak
atau degenerasi makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?
berkemih (frekuensi, urgensi, Ya/ tidak Ya = 2
inkontinensia, nokturia)
5 Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Jumlahkan nilai
0
tempat tidur transfer dan
ke kursi dan Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam 1 mobilitas. Jika
kembali ke pengawasan nilai total 0-3,
tempat tidur) Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 maka skor
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu 3 = 0. jika nilai
bantuan total total 4-6, maka
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 skor = 7

Berjalan dg bantuan 1 orang (verbal / fisik) 1

Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor

Daftar Obat-obatan (tandai obat-obatan yang dikonsumsi pasien):

Satu atau lebih penggunaan obat-obatan di bawah ini dapat meningkatkan risiko jatuh:
❑ Antihipertensi ❑ benzodiazepine ❑ antiparkinson ❑ opioid
❑ hipoglikemia ❑ Antikonvulsan ❑ pencahar ❑ psikotropika
❑ diuretic

Tabel 3.6 Tatalaksana Pencegahan Resiko Jatuh Ontario Modified Stratify -

Sydney Scoring
INTERPRETASI INTERVENSI

21
 1. orientasi kamar tidur dan lingkungan rawat inap, beserta staf rumah sakit
0-5 2. posisikan tempat tidur pasien rendah. Pastikan rem tempat tidur
Risiko Rendah berfungsi dengan baik
3. alarm, tombol pemanggil, dan meja samping dapat dijangkau tangan
pasien, intruksikan pasien untuk memanggil bantuan jika memerlukan
sesuatu
4. pastikan penggunaan alas kaki yang aman saat mobilisasi
5. sediakan brosur pemakaian alas kaki yang aman kepada pasien dan
keluarga
6. pakaian pasien berukuran pas (tidak terlalu besar / kecil)
7. amankan area dari perabot yang tidak stabil, ruangan yang berantakan
8. sediakan brosur pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarga
9. pastikan pasien memperoleh nutrisi dan hidrasi yang adekuat
10. peninjauan obat-obatan
11. obat-obatan untuk proteksi tulang: pertimbangkan suplementasi vitamin
D dan kalsium
12. pastikan pasien memakai kacamata dan alat bantu dengar (jika
diperlukan)

Semua hal di atas, ditambah:

6-16 risiko 13. gunakan tanda pengenal untuk 'risiko jatuh'
sedang 14. awasi pasien saat mobilisasi
15. awasi pasien saat menggunakan kamar mandi
16. pantau nutrisi dan hidrasi pasien
17. gunakan karpet anti-licin di dekat tempat tidur
18. rujuk ke fisioterapi dan atau okupasional terapi untuk asesmen lebih
lanjut
Semua hal di atas, ditambah:
17-30 19. jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan saat di kamar mandi atau
Risiko Tinggi mobilisasi
20. tempatkan kamar tidur pasien dekat dengan pos perawat
21. pastikan tinggi tempat tidur sesuai dengan kebutuhan pasien
22. pertimbangkan observasi konstan - terutama jika pasien delirium
23. pertimbangkan penunaan protektor panggul

4) Asesmen Risiko Jatuh

1. Merupakan suatu proses yang lebih mendetail daripada skrining dan

digunakan untuk mengidentifikasi faktor risiko jatuh yang dimiliki
seseorang.
2. Dilakukan pada pasien dengan:
a. hasil skor ‘berisiko’ dalam skrining risiko jatuh

22
 b. kejadian jatuh / datang ke rumah sakit karena jatuh
c. tempat tinggal / dirawat di unit dimana populasinya kebanyakan
pasien dengan risiko tinggi jatuh (misalnya: unit rehabilitasi stroke)
3. Asesmen ini diulang pada kondisi-kondisi berikut ini:
a. Setiap terjadi perubahan lingkungan di sekitar pasien (misalnya,
pasien ditransfer ke unit lain untuk alih rawat)
b. Setiap tedapat perubahan status fungsional / kesehatan pasien
c. Setelah kejadian jatuh
d. Saat pasien hendak dipulangkan
4. Alat asesmen yang dijadikan acuan di berbagai rumah sakit adalah ‘Fall
Risk for Hospitalised Older People (FRHOP)’. Berikut ini disajikan tabel
mengenai FHROP.

Tabel 3.7 fall risk for hospitalised older people (frhop)

Kondisi Umum (tidak dimasukkan dalam skor, tetapi pastikan terlaksana dengan Jawaba n
baik)
apakah pasien telah menjalani orientasi rawat inap dan disediakan brosur pencegahan Ya / tidak
jatuh?
apakah lingkungan pasien dinilai aman? (tempat duduk, tinggi tempat tidur, alat Ya / tidak
bantu)
STAF MEDIS
KEJADIAN JATUH AKHIR-AKHIR INI (0-3) SKOR
1. Apakah pasien 0 dalam 12 bulan 0
mengalami 1 kali dalam 12 bulan 1
jatuh akhir- ≥ 2 kali dalam 12 bulan 2
akhir ini? ≥ 1 selama pasien dirawat 3
2. Apakah pasien Tidak 0
mengalami Cedera ringan, tidak membutuhkan penanganan medis yang 1
cedera? signifikan
Cedera ringan, membutuhkan penanganan medis yang 2
signifikan
Cedera berat (fraktur, dsb) 3
MEDIKASI (0-3) SKOR
1.Apakah pasien Tidak 0
saat ini
1-2 obat
mengkonsumsi
obat-obatan? 3 obat
≥ 4 obat 2

23
2.Apakah pasien ❑ Sedatif ❑ Antihipertensi Tidak 0
mengkonsumsi ❑ Diuretic 1-2 obat 3 1
obat-obatan di ❑ Antidepresan ❑ Analgesik ❑ obat 2
bawah ini? Psikotropik ≥ 4 obat 3
❑ vasodilator ❑ Antiparkinson ❑
Antikonvulsan
❑ Supresan vestibular
3.Apakah pasien ❑ Artritis ❑ Parkinson ❑ Tidak ada
Mempunyai Diabetes 1-2 penyakit 3-
penyakit medis ❑ Stroke / TIA ❑ Neuropati perifer ❑ 4 penyakit
kronis yang Demensia ≥ 5 penyakit
mempengaruhi ❑ Panyakit jantung ❑ Penyakit paru
keseimbangan ❑ Penyakit neurologi lainnya ❑ Amputasi
dan mobilitas? tungkai bawah
❑ Gangg vestibular (pusing, hipotensi postural,
Meniere)

KOMUNIKASI DAN GANGGUAN SENSORIK SKOR

1. Apakah pasien Penglihatan ❑ Tidak (0) ❑ Ya (1)
mempunyai riw Pendengaran ❑ Tidak (0) ❑ Ya (1)
gangg sensorik
ireversibel yg
membatasi Somatosensorik ❑ Tidak (0) ❑ Ya
kemampuan (1)
fungsionalnya?
2. Apakah pasien mengalami masalah dalam komunikasi? (disfasia, dsb) ❑Tidak (0)
❑Ya (1)
STATUS KOGNITIF (0-3)
SKOR AMTS (ABBREVIATED MENTAL TEST SCORE)

24
Tanyakan pasien 1. Usia ❑ Jawaban:
mengenai halhal 2. Waktu saat ini 9-10 ( 0)
berikut ini. Beri ❑ 7-8 (1)
nilai 1 poin untuk3. Alamat rumah 5-6 (2)
setiap jawaban ❑ <5 (3)
yang benar. 4. Tahun
❑
5. Nama rumah sakit tempat pasien dirawat ❑
6. Pengenalan terhadap 2 orang
❑
7. Tanggal lahir
❑
8. Nama presiden yang menjabat saat ini
❑
9. Tahun kemerdekaan Indonesia
❑
10. Menghitung mundur dari angka 20 ke
❑

STAF PERAWAT
KONTINENSIA SKOR
Apakah pasien mengalami inkontinensia? ❑ Tidak (0) ❑ Ya (1)

Apakah pasien sering ke kamar mandi? ❑ Tidak (0) ❑Ya (1)

Apakah pasien mengalami nokturia? ❑ Tidak (0) ❑ Ya (1)

STATUS NUTRISI (0-3) SKOR

Apakah asupan makan pasien1. Tidak (0)
menurun dlm 3 bln terakhir 2. Nafsu makan sedikit menurun, tetapi asupan
karena turunnya nafsu makan, masih baik (1)
gang cerna 3. Nafsu makan menurun secara nyata (2)
/sulit menelan/ mengunyah? 4. Nafsu makan sangat berkurang / asupan
buruk(3)
Apakah terdapat penurunan❑ Tidak (0) ❑ Sedang: 1-3 kg (2)
berat badan dalam 12 bulan❑ Minimal: < 1 kg (1) ❑ Sedang: 1-3 kg (2)
terakhir ini?

TERAPIS OKUPASIONAL
PERILAKU FUNGSIONAL (0-3)

25
Mobilitas dan 1. Pasien sadar akan kemampuan fungsionalnya saat
aktivitas hidup ini/mencari bantuan jika perlu (0)
sehari-hari pasien 2. Pasien cukup sadar akan kemampuan fungsionalnya,
mengindikasikan: kadang berperilaku berisiko jatuh (1)
3. Pasien terlalu takut beraktivitas karena risiko jatuh (2)
4. Pasien beraktivitas melebihi kemampuan fungsionalnya,
sering berperilaku yang berisiko jatuh (3)

PAKAIAN DAN ALAS KAKI

1. Apakah pasien mempunyai masalah pada kaki? (misalnya klavus, ulkus) ❑ Tidak (0)
❑ Ya (1)
2.Alas kaki pasien: 1. Tidak pas (kebesaran / kekecilan)
2. Sol sepatu tidak melekat erat
3. Sol sepatu tidak fleksibel
4. Tinggi hak sepatu > 2cm atau lebar hak sepatu < 3 cm
5. Tidak mempunyai mekanisme pengikat (misalnya:
tali sepatu)
6. Menggunakan alas kaki yang kurang sesuai
(misalnya sendal, tidak anti-licin)
Jawaban
❑ Tidak ada masalah (0) ❑ 1 masalah (1) ❑ 2 masalah (2) ❑≥3
masalah (3)

2. Apakah pakaian pasien pas? (tidak kebesaran / kekecilan)

❑ Ya (0) ❑ Tidak (1)
FISIOTERAPI
KESEIMBANGAN (0-3)
Apakah skor 'Timed Nilai normal:
Up and Go Test' dan 2.1.1.1.1 Timed Up and Go Test*: < 18 detik
Tes Jangkauan 2.1.1.1.2 Tes Jangkauan Fungsional**: ≥ 23 cm Jawaban:
Fungsional Pasien 1. Keduanya normal (0)
berada dalam batas 2. Salah satu normal (1)
normal? 3. Keduanya tidak normal (2)
4. Memerlukan bantuan untuk melakukan tes tsb (3)

TRANSFER DAN MOBILITAS (0-3)

Apakah pasien dapat 1. Mandiri, tidak memerlukan alat bantu jalan (0)
mobilisasi secara 2. Mandiri dengan alat bantu jalan (1)
mandiri? 3. Perlu pengawasan (2)
4. perlu bantuan secara fisik (3)

SKOR TOTAL

26
* Timed Up and Go Test
1. Pasien duduk di kursi dengan punggung menempel pada sandaran kursi dan
tangan pasien diletakkan pada lengan kursi.
2. Kemudian pasien diminta untuk berdiri dan berjalan sejauh 3 m (tandai area
tersebut) dengan kecepatan normal.
3. Setelah berjalan sejauh 3 m, pasien berjalan kembali ke tempat duduk, dan
duduk di kursi seperti posisi semula.
4. Catat waktu yang diperlukan pasien dari duduk-berjalan-duduk kembali

PETUNJUK PENGISIAN SKOR

Timed Up 1. Pasien duduk di kursi dengan punggung menempel 0-5 = risiko
and Go Test pada sandaran kursi dan tangan pasien diletakkan rendah 6-
pada lengan kursi. 20 sedang= risiko
2. Kemudian pasien diminta untuk berdiri dan berjalan 21-45
sejauh 3 m (tandai area tersebut) dengan kecepatan tinggi = risiko
normal.
3. Setelah berjalan sejauh 3 m, pasien berjalan kembali
ke tempat duduk, dan duduk di kursi seperti posisi
semula.
4. Catat waktu yang diperlukan pasien dari
dudukberjalan-duduk kembali CATATAN:
Saat melakukan tes, pasien menggunakan pakaian dan alas
kaki sehari-hari, pasien juga diperbolehkan menggunakan
alat bantu berjalan (yang secara rutin digunakan untuk
mobilisasi pasien). Dalam melakukan tes ini, pasien tidak
boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batas waktu dalam
melakukan tes ini. Pasien boleh berhenti dan beristirahat
selama tes berlangsung tetapi tidak boleh duduk.

27
 Tes 1. pasien berdiri dengan kedua kaki sedikit tebuka < 18 detik:
Jangkauan 2. pasien diminta untuk mengepalkan tangan dominan normal ≥ 18
Fungsional dan luruskan tangan ke depan hingga sejajar bahu detik: risiko
3. Pasien diminta untuk menjangkau sejauh mungkin ke tinggi jatuh
depan, dan tidak diperbolehkan untuk
melangkahkan kakinya.
4. Ukurlah jarak antara titik awal kepalan tangan
(gunakan titik referensi kepala os metakarpal jari
ketiga) dengan titik akhir yang dapat dicapai oleh
pasien CATATAN:
Pengukuran dapat menggunakan tali pengukur / penggaris
Usia laki-laki wanita

7. Asesmen Nyeri
Manajemen nyeri yang efektif dimulai dengan skrining awal nyeri.Tahap ini
sangat penting terhadap kualita spelayanan dan kualitas penyembuhan pasien.
Kebijakan RS Budi Asih menetapkan bahwa semua pasien yangdatang
diInstalasi Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Gawat Darurat, dilakukan skrining
nyeri. Selain itu, skrining nyeri dilakukan kapan saja jika terdapat kecurigaan
adanya rasa nyeri pada pasien selama masa perawatan. Jika terdapat nyeri,
maka dilakukan asesmen nyeri dengan menggunakan teknik pengukuran yang
sesuai dengan indikasi. Teknik pengukuran nyeri dibahas diBAB III Pedoman
Manajemen Nyeri ini.
Skrining nyeri dilakukan dengan cara:
1. Bertanya dengan jawaban ya atau tidak
Pada umumnya, pada pasien yang sadar baik, skrining nyeri dilakukan
dengan menanyakan, apakah terdapat nyeri/ rasa sakit. Hal ini
dikarenakan nyeri adalah perasaan yang sangat subyektif.
2. Bertanya dengan jawaban anggukan atau gelengan

28
 Pasien yang dapat diajak berkomunikasi namun tidak dapat berbicara
diarahkan untuk menjawab pertanyaan skrining dengan mengangguk
(untuk ya, ada nyeri) atau menggeleng (untuk ‘tidak ada nyeri).
3. Skrining nyeri kronis
Pada asesmen awal dan selama asesmen ulang prosedur skrining digunakan
untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri dan dapat juga pada
pasien dengan kecurigaan nyeri kronis.
Contoh pertanyaan yang dapat dipakai pada skrining sebagai berikut:
a. Apakah ada nyeri/ rasa sakit saat ini?
b. Apakah nyeri tersebut menghalangi Anda untuk
beraktivitas?
c. Apakah nyeri tersebut membuat Anda tidak bisa tidur
dimalam hari?
d. Apakah Anda merasakan nyeri
setiap hari?
Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan ada
kebutuhan dilakukan asesmen mendalam terhadap nyeri pasien.
Cakupan tindakan berdasar asuhan dan pelayanan yang tersedia

Untuk pasien rawat inap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan
asesmen lebih dalam. Asesmen ini disesuaikan dengan umur pasien
dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti karakteristik
rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. Informasi tambahan dapat
diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yang menyebabkan rasa
nyeri berkurang atau bertambah, apa keinginan pasien untuk
menghilangkan rasa nyeri, dan lain sebagainya (misalnya PQRST).
Asesmen dicatat demikian rupa untuk memudahkan asesmen ulang
rutin dan tindak lanjut sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit dan
kebutuhan pasien. Form skrining nyeri kronis ada di lampiran.
Hasil skrining dilaporkan kepada DPJP.

29
A. Teknik Asesmen Nyeri
Asesmen nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan:
 Numeric Rating Scale
 Wong Baker Faces Pain Scael
 Comfort Scale
 Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
 FLACC Score
 Behavioural Pain Scale (BPS) dan Critical Care Pain-Observation
Tool(CPOT)
 CRIES
 PAINAD

B. Numeric Rating Scale (Dewasa dan Anak >7 tahun)

Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7 tahun yang
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
Instruksi : Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0-10.

NUMERIC RATING SCALE (Dewasa dan Anak >7 tahun)

Petunjuk Pengisian:

a. Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7

tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0–10.

30
Skor Interpretasi Data obyektif

0 Tidak nyeri
1–3 Nyeri ringan Pasien dapat berkomunikasi dengan baik

4–6 nyeri Pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi

sedang nyeri, dapat mendiskripsikan, dapat mengikuti perintah dengan
baik.
pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon
7–9 Nyeri berat terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas
panjang dan distraksi.
10 Nyeri yang Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul
sangat

C. Wong Baker FACES Pain Scale dan Faces Pain Scale -Revised (Dewasa
dan
Anak >3 tahun)

WONG BAKER FACES PAIN SCALE DAN FACES PAINS CALE–

REVISE
(Dewasa dan Anak>3tahun)

Petunjuk Pengisian:

31
a. Indikasi : Pada pasien (dewasa dan anak >3tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen
b. Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/ memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan
durasi nyeri

WONGBAKERFACESPAINSCALE

FACESPAINSCALE–REVISED(FPS-R)

Skor Interpretasi
0 Tidak nyeri
1 Sedikit rasa sakit
2 Nyeri ringan

32
 3 Nyeri sedang
4 Nyeri berat
5 Nyeri yang sangat
D. Teknik Asesmen Nyeri
Asesmen nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan:
 Numeric Rating Scale
 Wong Baker Faces Pain Scael
 Comfort Scale
 Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
 FLACC Score
 Behavioural Pain Scale (BPS) dan Critical Care Pain-Observation
Tool(CPOT)
 CRIES
 PAINAD

E. Numeric Rating Scale (Dewasa dan Anak >7 tahun)

Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7 tahun yang
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
Instruksi : Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0-10.

NUMERIC RATING SCALE (Dewasa dan Anak >7 tahun)

Petunjuk Pengisian:

a. Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7

tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya.
c. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0–10.

33
Skor Interpretasi Data obyektif

0 Tidak nyeri
1–3 Nyeri ringan Pasien dapat berkomunikasi dengan baik

4–6 nyeri Pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi

sedang nyeri, dapat mendiskripsikan, dapat mengikuti perintah dengan
baik.
pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon
7–9 Nyeri berat terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas
panjang dan distraksi.
10 Nyeri yang Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul
sangat

F. Wong Baker FACES Pain Scale dan Faces Pain Scale -Revised (Dewasa
dan
Anak >3 tahun)

WONG BAKER FACES PAIN SCALE DAN FACES PAINS CALE–

REVISE
(Dewasa dan Anak>3tahun)

Petunjuk Pengisian:

34
a. Indikasi : Pada pasien (dewasa dan anak >3tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen
b. Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/ memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan
durasi nyeri

WONGBAKERFACESPAINSCALE

FACESPAINSCALE–REVISED(FPS-R)

Skor Interpretasi
0 Tidak nyeri
1 Sedikit rasa sakit
2 Nyeri ringan

35
 3 Nyeri sedang
4 Nyeri berat
5 Nyeri yang sangat

C. ASESMEN TAMBAHAN UNTUK POPULASI PASIEN TERTENTU

:
1. Asesmen Neonatus
a. Pengkajian awal pasien neonatus di isi oleh perawat di ruang
neonatus meliputi :
1) Riwayat Prenatal
2) Riwayat natal
3) Riwayat Post Natal
4) Riwayat Imunisasi
5) Riwayat tumbuh kembang
b. Dari hasil pengkajian selanjutnya didapatkan daftar masalah
keperawatan

2. Asesmen Anak
Pengkajian Keperawatan Anak di isi oleh perawat ruang anak meliputi :
1) Identitas pasien
2) Pola Fungsional :
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
b. Pola nutrisi dan metabolik
c. Pola eleminasi
d. Pola istirahat tidur
e. Pola toleransi koping stres
f. Pola hubungan dan peran
g. Pola seksual dan reproduksi
4) Riwayat Kehamilan dan Persalinan
5) Analisa masalah keperawatan / kebidanan
6) Rencana keperawatan

36
2. Asesmen Obstetri
a. Dilakukan asesmen meliputi:
1) Riwayat kehamilan sebelumnya, meliputi :
a) Kehamilan pertama dan seterusnya sampai kehamilan
sekarang ; ditulis Gravida 1, 2, 3 dst
b) Siapa yang menolong persalinan pertama dan seterusnya;
misal dokter spesialis, dokter umum, bidan, dukun
beranak dll
c) Jenis persalinan ; apakah persalinan normal / pervaginam
atau melalui operasi sectio caesaria
d) Penyulit kehamilan / persalinan ; dituliskan bila ada
kelainan selama hamil atau pada saat persalinan
e) Kondisi anak ; diberikan keterangan kondisi anak waktu
lahir, hidup, cacat atau meninggal
2) Riwayat kontrasepsi : apa selama sebelum hamil memakai
kontrasepsi, ditulis pula jenis kontrasepsi dan dipakai sejak
berapa lama
3) Riwayat haid: kapan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT).
Siklus berapa lama. Lamanya saat haid, banyaknya darah
haid diukur dari berapa kali mengganti pembalut per hari, ada
tidaknya nyeri waktu haid
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum :
Dilihat kondisi keseluruhan baik, tampak sakit sedang atau
sakit berat
2) Kesadaran :
Compos mentis atau menurun, bila menurun deskripsikan
dalam GCS
3) Tekanan darah :
Dituliskan Systole dan Diastolic nya dalam mmHg
4) Berat badan :

37
 Ditulis dalam kg BB
5) Nadi :
Dihitung berdasarkan denyut nadi arteri radialis berapa kali
per menit
6) Pernafasan :
Dihitung pernafasan berapa kali per menit
7) Suhu :
Dilakukan pencatatan suhu axilla atau pun di telinga dalam
derajat Celsius
8) Mata:
Periksa apa konjungtiva anemis atau tidak, sclera ikterik atau
tidak
9) Leher:
Apakah normal, ada pembesaran kelenjar getah bening atau
tidak
10) Paru:
Suara pernafasan vesikuler atau ada kelainan, ronchi ada /
tidak, wheezing ada / tidak
11) Jantung:
Pada auskultasi bagaimana bunyi jantung I dan II, ada irama
gallop atau tidak
12) Abdomen :
Bagaimana turgor kulit, adakah nyeri tekan atau tidak,
peristaltic usus normal, menurun atau meningkat
13) Ekstremitas :
Apa ada edema tungkai atau tidak
14) Varices:
Apakah ada varices atau tidak
c. Tidak semua pasien dilakukan pemeriksaan obstetri tergantung
umur kehamilannya. Pemeriksaan luar meliputi :
1) Inspeksi :

38
 apakah perut tampak membuncit
2) Palpasi :
sesuai Leopold I – IV
3) Kontraksi :
apakah ada atau tidak
4) Auskultasi :
periksa denyut jantung janin dengan Laenec atau CTG
5) Pemeriksaan dalam :
tidak semua dilakukan pemeriksaan ini
6) Vaginal Toucher:
bagaimana keadaan portio, apakah sudah ada pembukaan
atau belum, bila sudah ada berapa pembukaannya, apakah
ketuban teraba atau tidak

3. Geriatri
a. Pasien geriatri memiliki beberapa ciri khas yaitu :
1) Multipatologi
2) tampilan gejala dan tanda penyakit tidak khas
3) daya cadangan faali menurun biasanya disertai gangguan
status fungsional terkadang disertai dengan gangguan nutrisi
b. Pengkajian pasien geriatri dilakukan pada usia  60 tahun
c. Pemeriksaan fisik meliputi :
1) Keadaan umum dan tanda vital :
a) Tingkat kesadaran
b) Kontak mata
2) Kepala :
a) Tanda-tanda trauma
b) Tonus dan kekuatan otot wajah : paralisis atau kelemahan
3) Mata :

39
 Ketajaman penglihatan : menggunakan snellen chart dan
funduscopi, periksa ada/tidaknya kelainan refraksi, katarak,
glaucoma dan kelainan mata lainnya
4) Telinga :
Periksa ketajaman pendengaran (apakah pasien dapat
mendengar suara dengan baik saat berkomunikasi)
Pemeriksaan otoskop diperlukan untuk melihat ada/tidaknya
kelainan pada liang telinga (serumen prop, membrane timpani
perforasi)
5) Gigi, mulut dan tenggorokan : (gigi palsu dilepaskan saat
pemeriksaan)
Gigi geligi : ada tidaknya karang gigi, gigi berlubang atau sisa
akar gigi
Mukosa gusi : mudah berdarah/tidak. Adakah tanda-tanda lesi
pre cancer (leukoplakia)
Dinding faring, tonsil : hiperemis, hipertrofi
6) Leher :
Pembesaran tiroid
7) Dada :
Inspeksi : stridor, retraksi sela iga
Palpasi : simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor/redup/hipersonor
Auskultasi :
Paru : suara nafas meningkat/menurun, ronki, wheezing
8) Jantung : regular, kecepatan, irama jantung, murmur, gallop
9) Abdomen :
Inspeksi : cembung, datar, cekung
Palpasi : turgor kulit, perabaan hepar dan lien, nyeri
Perkusi : timpani, redup
Auskultasi : bising usus meningkat/normal/menurun
10) Ekstremitas / anggota gerak :

40
 Nadi brachialis
Tanda trauma
Tonus otot dan pergerakan : ada tidaknya kelemahan atau
kelumpuhan
Suhu, warna kulit dan capillary refill
Nyeri
11) Pemeriksaan neurologis :
Pemeriksaan neurologis umum : kaku kuduk, reflex, kekuatan
motoris sensoris.

4. Pasien dengan kebutuhan P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)

5. Sakit Terminal / menghadapi kematian

Penyakit pada stadium lanjut, penyakit utama yang tidak dapat
diobati, bersifat progresif dan pengobatannya hanya bersifat paliatif
(mengurangi gejala dan keluhan, memperbaiki kualitas hidup)
d. Kriteria penyakit terminal :
1) Penyakit tidak dapat disembuhkan
2) Mengarah pada kematian
3) Diagnosa medis sudah jelas
4) Tidak ada obat untuk menyembuhkan
5) Prognosa jelek
6) Bersifat progresif
e. Asesmen pada pasien penyakit terminal :
i. Asesmen fisik
Meliputi pemeriksaan secara menyeluruh dan sistematis sesuai
standar disiplin klinis yang difokuskan pada skrining nyeri
ii. Asesmen psikologi
Dilakukan oleh psikiater atau psikolog yang terlatih. Pada prinsip
asesmen ini dibutuhkan untuk mencegah terjadinya :
 Ketergantungan tinggi

41
  Kehilangan kontrol
 Kehilangan produktifitas
 Hambatan dalam berkomunikasi
iii. Asesmen sosial
 Menarik diri
 Isolasi sosial
iv. Asesmen spiritual
Asesmen biasanya dilakukan oleh pemuka agama sesuai dengan
agama yang dianut pasien. Pada prinsipnya asesmen ini bertujuan
memberikan kenyamanan secara spiritual kepada pasien,
memberikan harapan kesembuhan pada pasien

6. Pasien dengan rasa nyeri kronik atau nyeri (intense)

1. Pengkajian
Dilakukan bilamana hasil skrining menunjukkan adanya nyeri.
Pengkajian nyeri meliputi sedikitnya :
a. Lokasi nyeri
b. Penjalaran nyeri
c. karakter nyeri
d. intensitas nyeri
e. Onset dan durasi nyeri
f. Gejala penyerta yang menyertai nyeri
g. Faktor – faktor yang memperberat maupun memperingan
nyeri

2. Numerik

42
a. Indikasi: Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia
> 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi: Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri
yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 –
10.
c. Skor Nyeri :
0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat
berkomunikasi dengan baik
4-6 Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,
menyeringai, dapat menunjukkan lokasinyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan
baik
7-9 Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masihrespon terhadap tindakan,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi nafas panjang dan distraksi
10 Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul.

3. Skala Nyeri Wong-Baker Faces Pain Rating Scale.

i. Indikasi :

43
 - Pada pasien (dewasa dan anak >9 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka
- Pada anak- anak < 9 tahun
j. Instruksi :
- Pasien diminta untuk menunjuk/ memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi
dan durasi nyeri
- Keterangan:
0-1 sangat bahagia karena tidak merasa nyeri samasekali
2-3 sedikit nyeri
4-5 cukup nyeri
6-7 lumayan nyeri
8-9 sangat nyeri
10 amat sangat nyeri (tak tertahankan)

4. Critical Care Pain Observation Tool ( CPPOT )

INDIKATOR DESKRIPSI SKOR

Ekespresi  Tidak ada ketegangan otot Relax,
wajah wajah yang teramati Netral
( ekspresi )
 Kerutan dahi, alis turun, Tegang
gerakan mata dan kontraksi
otot levator Meringis
 Gerakan ekspresi wajah dan (Grimaci
kelopak mata tertutup rapat ng)

Gerak Tubuh  Tidak bergerak sama Tidak

sekali ( tidak berarti Bergera
tidak nyeri ) k
 Berhati – hati gerakan
lambat, meyentuh / meraba Perlindu

44
 bagian yang sakit, mencari ngan
perhatian melalui gerakan ( Protec
 Gelisah dan melepas alat tion )
yang terpasang, tidak bisa
mengikuti perintah, menyerang
petugas, mencoba keluar dari Gelisah
tempat tidur

Ketegangan  Tidak ada resistensi Relax

otot (perlawanan ) pada
Evaluasi pergerakan pasive Tegang,
dengan flexi  Resistensi pada kaku
pasive dan pergerakan pasive
ekstensi  Sangat resisten Sangat
ekstre-mitas ( menentang ) pada pergerakan tegang/
atas pasive tidak mampu kaku
menyelesaikannya

Kerelaan  Mudah ( alarm tidak aktif ) Dalam

pasien saat  Alarm berhenti spontan toleransi
dipasang Batuk
ventilator  Tidak sinkron, alarm sering tapi
(intubasi) berbunyi ventilator terhambat dalam
toleransi
atau Melawa
Vocalisation  Bicara atau dengan nada n
(pasien normal / tidak bersuara penggun
ekstubasi )  Mendesah, merintih / aan

mengerang ventilato
r
 Berteriak-teriak, mengisak
isak

45
 Bicara
nada
normal /
tidak
bersuara
Mendesa
h,
mengera
ng
Berteria
k- teriak,
mengisa
k-isak
Total Range 0-8

a. Indikasi : Pada pasien tahap terminal, tidak sadar yang

tidak dapat menggambarkan intensitas nyeri
b. Instruksi : Perawat menilai dari ekspersi wajah, gerak
tubuh, ketegangan otot, kerelaan pasien saat dipasang
ventilator (intubasi) setelah itu menuliskan total skor pada
tabel
c. Total skor

0 Tidak ada nyeri

1-2 Nyeri ringan
3-4 Nyeri sedang
5-6 Nyeri berat
7-8 Nyeri sangat berat

8. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatri

9. Pasien dengan kecanduan obat terlarang atau alkohol

10. Korban kekerasan atau kesewenangan

46
Definisi :
 Korban kekerasan meliputi kejadian cedera fisik yang terjadi karena
kesengajaan (intentional physical injury) dan juga trauma
psikologis sebagai akibat kekerasan antar pribadi, perkosaan,
penganiayaan, serangan pada kriminalitas dan kejadian yang terkait
lainnya
 Penelantaran anak (child neglect) adalah setiap penelantaraan oleh
orang dewasa sebagai orang tua atau wali
Pemeriksaan dan tatalaksana :
a. Anamnesa / riwayat yang umum didapatkan pada kasus
penganiayaan
 Keterlambatan dalam mencari pertolongan
 Adanya perilaku anak yang merangsang terjadinya kemarahan
pengasuh
 Sikap pengasuh / orang tua / wali yang tidak wajar
 Adanya pola bertambah berat dan lebih sering terjadi cidera apabila
tidak dilakukan intervensi
 Stress atau krisis dalam keluarga / pengasuh
b. Asesmen medis dugaan kekerasan fisik :
 Adanya abrasi, botak, gigitan, memar, luka bakar, trauma gigi,
fraktus, laserasi, bekas ikatan dan lain-lain
 Cedera dapat dalam berbagai fase penyembuhan
 Pemeriksaan radiologis untuk trauma survey atas indikasi
 Skrining gangguan perkembangan mengikuti alur Manajemen
Terpadu Balita Sakit (MTBS)
 Skrining gangguan perilaku yang dilakukan oleh psikiater atau
psikolog
c. Asesmen medik korban seksual :
 Pemeriksaan fisik menurut standar pemeriksaan kasus pemerkosaan
 Pengobatan trauma fisik dan psikologik

47
  Pengobatan dan atau pencegahan penyakit hubungan seksual dan
kelamin

11. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius

Definisi :
Penyakit yang disebabkan oleh virus, bakteri dan jamur yang
menyerang tubuh manusia dan dapat menular kepada orang lain
Pembagian infeksi menular :
a. Penularan melalui kontak
Transmisi kontak langsung dapat terjadi pada kontak kulit dengan
kulit dan berpindahnya organisme pada pasien atau antar dua pasien.
Misal pada pasien herpes zooster, Methicillin-Resistant
Staphylococcus Aureus (MRSA), rabies
b. Penularan melalui percikan (droplet)
Transmisi droplet dapat melalui kontak dengan konjungtiva,
membrane mukosa hidung atau mulut individu yang rentan oleh
percikan partikel besar yang mengandung mikroorganisme. Misal
pada infeksi parotitis, rubella, pertusis
c. Penularan melalui udara (airbone)
Penularan melalui penyebaran partikel kecil ke udara secara langsung
atau melalui partikel debu yang mengandung mikroorganisme
infeksius. Misal pada infeksi tuberculosis, campak, varicella

Asesmen umum :
Meliputi pemeriksaan yang dilakukan secara sistematis dari kepala
sampai ekstremitas sesuai standar pemeriksaan yang ada
Asesmen khusus :
Ditujukan lebih kearah diagnostik, terapi dan perlindungan terhadap
penularan infeksi baik terhadap diri pasien maupun ke orang lain.

48
 Penempatan pasien pada kamar isolasi diperlukan bagi pasien dengan
infeksi menular.

12. Pasien dengan sistem imunologi terganggu

Definisi :
Kondisi abnormal dimana kemampuan seseorang untuk melawan
infeksi menurun
Keadaan – keadaan yang menyebabkan penurunan daya tahan tubuh:
a. Human Immunodeficiency Virus (HIV), kanker seperti leukemia,
limfoma atau multiple lipoma, Steven-Johnson syndrome, anemia
aplastic.
b. Penyakit kronis, seperti gagal ginjal stadium akhir, diabetes, sirosis
hepatitis
c. Pasien yang mendapatkan pengobatan seperti kemoterapi, radiasi
d. Penyakit autoimun seperti Sistemik Lupus Eritematosus (SLE),
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) dan lain – lain.

Urutan asesmen :
a. Anamnesa
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan sebelumnya, riwayat
penyakit yang dialami pasien sebelumnya sepertid diabetes, Human
Immunodeficiency Virus (HIV), kanker dan lain-lain
c. Riwayat pemakaian obat – obatan immunocompremise
d. Riwayat sosioekonomi : Human Immunodeficiency Virus (HIV)
(riwayat seksual, penggunaan obat terlarang)
Pada prinsipnya asesmen pada pasien immunocompremise
mengkhususkan pada kelainan–kelainan yang umumnya didapatkan
pada pasien :

49
a. Tanda – tanda penyakit kronis : clubbing finger, acites, oedema,
pembesaran organ limpa / spleen, pembesaran kelenjar getah bening
(limphadenopathy), tanda penggunaan obat steroid yang lama (moon
face diikuti kenaikan berat badan)
b. Pada pasien dengan penurunan kesadaran, perlu diingat adakah
tanda– tanda operasi : luka bekas operasi transplantasi hati, ginjal
atau bekas luka operasi jantung
c. Status nutrisi ; adakah tanda – tanda penurunan berat badan yang
signifikan, adakah gangguan penyakit gastrointestinal yang berat
d. Evaluasi lebih lanjut pencetus / yang memberatkan terjadinya
infeksi pada pasien : kateter urin, NGT dan lain-lain.
e. Infeksi – infeksi nosokomial yang umumnya terjadi : candidiasis
oral, infeksi paru dengan perburukan yang cepat (pneumonia dan
tuberculosis) dan sepsis.

Pasien dengan penurunan imunitas ditempatkan di ruang isolasi

dengan tekanan positif dan petugas kesehatan harus menggunakan
Alat Pelindung Diri (APD).

50
 BAB IV
DOKUMENTASI
(Ada pada lampiran)

51