Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEBAN AGUNG
SURAT KETERANGAN SEHAT
NO : 838 / /PKM-KBA/ 202

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Rawat Inap Keban Agung Kecamatan Bermani Ilir.
Menerangkan Bahwa :
Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan : SEHAT/TIDAK SEHAT.

Hasil Pemeriksaan :
Tekanan Darah : mmhg
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Golongan Darah :
Buta Warna :
Rapid Tes :

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : ………………………………………………………………...……………

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keban Agung, ………………………202

UPT Puskesmas Rawat Inap Keban Agung

Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai