Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN GASTROENTERITIS AKUT DI RUANG UGD
RS SYARIF HIDAYATULLAH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas


Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat

OLEH:

ALFIN FADILLAH

NIM. 211030230164

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA

HUSADA TANGERANG SELATAN

2021
LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum


Tanggal Pengkajian : 27 September 2021
Oleh : Alfin Fadillah
Sumber Data : Medical record/Rekam medis
Metode Pengumpulan Data : pengkajian dengan pasien dan rekam medis
Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 52 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
No. RM : 219448
Dx. Medis : GEA
Penanggung jawab
Nama : Tn. T
Alamat : JL. WR SUPRATMAN NO 60 RT 02
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hubungan dengan pasien : Suami

B. Pengkajian Data Dasar


1. Primary Assesment (ABCDE)
Airway :
Jalan nafas bersih, tidak terdapat sumbatan di jalan nafas

Breathing :
Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi dinding
dada, RR 20 kali/menit

Circulation:
Tingkat kesadaran tidak menurun, warna kulit tidak pucat. TD 106/86,
N 111 x/menit, SPO2 96%

Disability :
Compos mentis, GCS E4V5M6

Exposure : -
2. Fokus Assesment
Keadaan Umum :
Pasien tampak lemas, Pasien tampak terlihat pucat

Tingkat Kesadaran :
Compos mentis

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan terdapat riwayat penyakit GEA 3 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan diare sejak kemarin secara terus-menerus dengan
konsistensi cair dan frekuensi lebih dari 30 kali dalam sehari di karenakan
setelah memakan makanan seafood (teripang), mual (+), gatal-gatal (+),
mundah (-), demam (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Allergies : Tidak ada
Medication : Tidak ada
Pertinent Past History : Tidak ada
Makan terakhir : Seafood (teripang)
Event Lead to Injury : -

4. Pemeriksaan Fisik
TD:106/86 mmHg N:111X/Mnt RR:20X/Mnt S: 36,5 0 C SPO2: 96%
- Kepala
Bersih tidak ada edema, Tidak ada nyeri tekan

- Leher

- Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Normal
Perkusi : Normal
Auskultasi : Tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi

- Abdomen
Inspeksi : Flat, pigmentasi rata, tidak tampak benjolan, tidak
ada jejas
Auskultasi : Peristaltik Terdengar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
dan lien, supel, tidak ada distensi abdomen
Perkusi : Suara Timpani
- Genital :
Bersih, tidak ada edema
- Ekstremitas:
Warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tidak nyeri, terpasang NaCL
di tangan kanan
E: 5 5
5 5

5. Terapi yang didapat


a. Infus RL 2 KOLF
b. Injeksi Omeprazole 1 ampul
c. Injeksi Dexametason 1 ampul
d. Lodia 2 tablet
e. New Diatab 2 tablet

6. Data Penunjang
- Pemeriksaan penunjang Laboratorium
DARAH LENGKAP

Detail Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan


Hemoglobin 14.6 g/dl 12.0-14.0
Leukosit 5.17 10 ̂ 3 5.00-10.00
MCV 83.2 fl 80-94
MCH 27.5 pg 27-31
MCHC 33.0 g/dL 32-36
LED - mm/jam 20
Erytrosit 5.31 10 ̂ 6 4.0-5.0
Trombosit 251 10 ̂ 3 150-450
Diff Manual - -
Basofil 0.0 % 0.0-1.0
Eosinofil 1.0 % 1.0-3.0
Netrofil 65.7 % 45.0 -70.0
Limfosit 21.9 % 20.0-40.0
Monosit 11.4 % 2.0-10.0
Hematokrit 44.2% 37-43

FESES LENGKAP

Detail Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan


Makroskopis
Warna Hitam
Konsistensi Encer
Bau Khas
Lendir Positif
Darah Negatif
Darah Samar Negatif Negatif
Mikroskopis
Leukosit 3 – 5 /LPK 3
Eritrosit 0 – 1 /LPK 1
Serat Otot Negatif
Serat Tumbuhan Negatif
Jamur Negatif
Telur Cacing Negatif
Amuba Positif (E.Coli:2-4)
Lain-lain Negatif

ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
27/09/21 DS: Risiko Diare
- Klien mengatakan diare sejak Ketidakseimbangan (D.0037)
kemarin secara terus-menerus Elektrolit
dengan konsistensi cair dan (D.0037)
frekuensi lebih dari 30 kali
dalam sehari
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan setelah
memakan makanan seafood
(teripang) terasa gatal- gatal

DO:
- Klien tampak lemas dan pucat
- TTV
TD : 106/86 mmHg
N : 111 x/menit
Rr : 20 x/menit
SPO2 : 96%

27/09/21 DS: Risiko Alergi Makan (makanan


- Klien mengatakan diare sejak (D.0134) olahan laut)
kemarin secara terus-menerus (D.0134)
dengan konsistensi cair dan
frekuensi lebih dari 30 kali
dalam sehari
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan setelah
memakan makanan seafood
(teripang) terasa gatal- gatal

DO:
- Klien tampak lemas dan pucat
- TTV
TD : 106/86 mmHg
N : 111 x/menit
Rr : 20 x/menit
SPO2 : 96%

Prioritas Masalah
1. Risiko ketidakseimbangan elektrolit b/d Diare (D.0037)
2. Risiko alergi b/d Makan (makanan olahan laut) (D.0134)
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1 Risiko Setelah dilakukan Manajemen Diare (I.03101)
tindakan Observasi
ketidakseimbangan
keperawatan 1x24 - Identifikasi penyebab dlare (mis.
elektrolit b/d Diare jam diharapkan Inflamsi gastrointestinal, iritasi
Fungsi gastrointestinal, proses infeksi,
(D.0037)
Gastrointestinal
malabsorpsi, ansietas, stres, efek
membaik dengan
kriteria hasil : obat-obatan, pemberlan botol susu)
1. Toleransi - Identifikasi riwayat pemberian
terhadap makanan
makanan - Identifikasi gejala invaginasi (mis.
meningkat (5) Tangisan keras, kepucatan pada
2. Nafsu makan bayi)
meningkat (5) - Monltor wama, volume, frekuensl,
3. Mual menurun dan konsistensi tinja
(5) - Monitor tanda dan gejala
4. Frekuensi hipovolemia (mis. Takikardia, nadi
BAB membaik teraba lemah, tekanan darah turun,
(5) turgor kulit menurun, mukosa
5. Konsistensi mulut kering, CRT melambat, BB
feses membaik menurun)
(5) - Monitor iritasi dan ulserasi kulit di
6. Jumlah feses daerah perianal
membaik (5) - Monitor jumlah pengeluaran diare
7. Wanra feses - Monitor koamanan penyiapan
(5) makanan
(L.03019)
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral (mis.
Larutan garam gula, oralit,
pedialyte, renalyte)
- Pasang Jalur Intravena
- Beriken cairan intravena (mis.
Ringer asetat, ringer laktat), jika
perlu
- Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
- Ambil sarmpel feses untuk kultur,
jika perlu

Edukasi
- Anjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bartahap
- Anjurkan menghindari makanan
pembentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa
- Anjurkan melanjútkan
mempersembahkan ASI

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberlan obat
antimotilitas (mis. Loperamlde,
difenoksilat)
- Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/spasmolitik (mis.
Papaverin, ekstak belladonna,
mebeverine)
- Kolaborasi pemberian obat
pengeras feses (mis, atapulgit,
smektit, kaolin-pektin)

2 Risiko alergi b/d Setelah dilakukan Manjemen Reaksi Alergi (I.14520)


tindakan Observasi
Makan (makanan
keperawatan 1x24 - Identifikasi penyebab dan riwayat
olahan laut) jam diharapkan alergi (mis. Obat, makanan, debu,
Respon Alergi udara, lateks, transfusi darah)
(D.0134)
Sistemik
- Monitor gejalan dan tanda reaksi
meningkat dengan
kriteria hasil : alergi (mis. Muka merah, urtikaria,
1. Gatal seruruh angiodema, batuk paroksismal,
tubuh menurun gelisah, dispnea, sianosis,
(5) wheezing atau syok)
2. Mual menurun - Monitor selama 30 menit setelah
(5) pemberian agen farmakologis (mis.
3. Diare menurun Antibiotik)
(5)
Terapeutik
(L.14132) - Pasang gelang tanda alergi pada
lengan
- Hentikan paparan alergen
- Berikan bantuan hidup dasar
selama terjadi syok anafilaktik
- Lakukan tes alergi

Edukasi
- Informasikan tentang alergi yang
dialami
- Ajarkan cara menghindari dan
mencegah paparan alergen dari
lingkungan atau lainnya
- Ajarkan penolongan pertama syok
anafilaktik

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat-obat
anti alergi

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Risiko Observasi S:
- Mengidentifikasi - Klien mengatakan diare
ketidakseimbangan
penyebab dlare (mis. dan mual sudah
elektrolit b/d Diare Inflamsi gastrointestinal, berkurang
(D.0037) iritasi gastrointestinal,
proses infeksi, O:
- Klien tampak tidak
malabsorpsi, ansietas,
lemas dan pucat
stres, efek obat-obatan,
- klien tampak turgor kulit
pemberlan botol susu)
baik
- Mengidentifikasi riwayat
pemberian makanan - TTV
- Mengidentifikasi gejala TD : 106/86 mmHg
invaginasi (mis. Tangisan N : 89 x/menit
keras, kepucatan pada Rr : 20 x/menit
bayi) SPO2 : 96%
- Memonltor wama,
volume, frekuensl, dan A : Masalah teratasi
konsistensi tinja sebagian
- Memonitor tanda dan
P :Intervensi dilanjutkan
gejala hipovolemia (mis. Observasi
Takikardia, nadi teraba - Memonitor keamanan
lemah, tekanan darah penyiapan makanan
turun, turgor kulit
menurun, mukosa mulut Edukasi
kering, CRT melambat, - Manganjurkan
BB menurun) makanan porsi kecil
- Memonitor iritasi dan dan sering secara
ulserasi kulit di daerah bertahap
perianal - Menganjurkan
- Memoonitor jumlah menghindari makanan
pengeluaran diare pembentuk gas, pedas
- Memoonitor koamanan dan mengandung
penyiapan makanan laktosa

Kolaborasi
- Berkolaborasi
pemberian obat
antimotilitas (mis.
Terapeutik
Loperamide,
- Memberikan asupan
difenosilat)
cairan oral (mis. Larutan
- Berkolaborasi
garam gula, oralit,
pemberian obat
pedialyte, renalyte)
pengeras feses (mis.
- Memasang Jalur Intravena
Atapulgit, smektit,
- Memberikan cairan
kaolin-pektin).
intravena (mis. Ringer
asetat, ringer laktat), jika
perlu
- Mengambil sampel darah
untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
- Mengambil sarmpel feses
untuk kultur, jika perlu

Edukasi
- Menganjurkan makanan
porsi kecil dan sering
secara bartahap
- Menganjurkan
menghindari makanan
pembentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa
- Menganjurkan
melanjútkan
mempersembahkan ASI

Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberlan
obat antimotilitas (mis.
Loperamlde, difenoksilat)
- Berkolaborasi pemberian
obat
antispasmodic/spasmolitik
(mis. Papaverin, ekstak
belladonna, mebeverine)
- Berkolaborasi pemberian
obat pengeras feses (mis,
atapulgit, smektit, kaolin-
pektin)

2 Risiko alergi b/d Observasi S:


- Mengidentifikasi - Klien mengatakan rasa
Makan (makanan
penyebab dan riwayat gatal-gatal pada
olahan laut) alergi (mis. Obat, tubuhnya berkurang.
(D.0134) makanan, debu, udara,
lateks, transfusi darah) O:
- Berkurangnya warna
- Memonitor gejalan dan
kemerahan pada kulit
tanda reaksi alergi (mis.
Muka merah, urtikaria, - Keadaan umum : Baik
angiodema, batuk - TTV
paroksismal, gelisah, TD : 106/86 mmHg
dispnea, sianosis,
wheezing atau syok) N : 89 x/menit
- Memonitor selama 30 Rr : 20 x/menit
menit setelah pemberian SPO2 : 96%
agen farmakologis (mis.
Antibiotik) A: Masalah teratasi
sebagian
Terapeutik
- Memasang gelang tanda P: Intervensi Dilanjutkan
Observasi
alergi pada lengan
- Memonitor selama 30
- Menghentikan paparan
menit setelah
alergen
pemberian agen
- Memberikan bantuan
farmakologis (mis.
hidup dasar selama terjadi
antibiotik).
syok anafilaktik
- Melakukan tes alergi Kolaborasi
- Berkolaborasi
pemberian obat-obat
Edukasi
- Menginformasikan anti alergi.
tentang alergi yang
dialami
- Mengajarkan cara
menghindari dan
mencegah paparan alergen
dari lingkungan atau
lainnya
- Mengajarkan penolongan
pertama syok anafilaktik

Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian
obat-obat anti alergi

Anda mungkin juga menyukai