Puruhito DU Ww WoW IAD ABUUUUUUUUUUUeooy * saThe good surgeon has the abilty to apply proper standard techniques skiltully. The very good surgeon reduces those standard techniques to their simplest terms, Improves them, and applies them with scholarly flexibility. The great surgeon has all the qualities of the very good surgeon; in addition, he is innovative and creative, and he passes the improved standard and new techniques nto others. Thus, the great surgeon serves many more than one at atime, one at a time. Dwight Emary Harken, Clinical Professor of Surgery Emeritus Harvard Medical School, Cambridge, Massachushetts.Daftar Isi Kata Pengantar (Foreword From: Prof. Dr.med. J. von der Emde).. ail = = => Kata Pengantar.... xi = BAB1 TORAKS.. 1 11 PENDAHULUAN 1 111 Refleksi sejarai 1 = 1.4.2 Beberapa aspek pada pembedahan torales ... 2 = 1.2 ANATOMI BEDAH DAN FISIOLOG! PERNAFASAN 8 1.2.1 Anatomi toraks .. 8 i 1.2.2 Dinding toraks i =) 1.2.3 Proses pernafasa uu = 1.24 Anatomi paru dan pleura. vw 1.25. Fisiologi pernafasan ... 19 13. TRAUMA TORAKS .. 22 =) 1.3.1 Patofisiologi, mekanisme dan manajemen trauma pada toraks. 22 . 1.3.2 Mangjemen kegawat-daruratan kardiotoraksik.. . 387 13.3. Trauma jantung. 37 —= 1.34 Trauma paru .... é — 39 =~ 14. PENYAKIT INFEKSI PARU sooo : 42 14.1 Abses paru & empiema dan infeksi jamur st 42 _ 1.4.2 Bedah tuberkulosis par ....0m a a — 15 TUMOR ORGAN TORAKS 30 =— 1.5.1 Keganasan pada paru: Karsinoma bron! ogenik.... 50 1.5.2 Patologi, patofisiologi dan patogenesarsnoma bronkogeik.. 53 ‘i 1.5.8 Tumor dinding toraks... 62 = 16 KELAINAN-KELAINAN ORGAN INTRATORAKS.. 65 " 16.1 Kelainan pleura/dinding toraks. 65 16.2 Trakea dan bronkus.. 68 163 83 = 164 94 16.5 Penyakit paru kongenital. ug 18.6 Kelainan diafragma .. 127 = 17 TEKNIK DASAR TORAKOTOMI 139 17.1 Drenase kavum toraks.. 139 1.2 Torakotomi terbuka .. 150 173° Dibantu videtorakoskon VATS 158 = 174 Reseksi pa 162 18 TERAPI SEL DAN KEDOKTERAN REGENERATIF UNTUK PENYAKIT PARU... 380 oslv Buku Ajar Primer imu Bedah Toraks, Kariak, dan Vashular BAB2 BAB3 JANTUNG .. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 2.10 24 VASKULAR.. 31 32 33 34 35 SEJARAH SINGKAT PEMBEDAHAN JANTUNG.. 2.3.1 Penyakit jantung bawaan (PJB) 2.3.2 Penyakit jantung katub.... 2.3.3 Penyakit jantung koroner (PUK). 2.3.4 Kardiomiopati. : SIRKULASI EKSTRA-KORPOREAL - PINTAS JANTUNG PARU . TEKNIK DASAR BEDAH JANTUNG.. 2.5.1 Bedah jantung terbuka.... 2.5.2 Bedah jantung tertutup ... 2.5.3 Bedah jantung invasif minimal (BeJIM) BEDAH KATUB JANTUNG..... 26.1 Mitral 2.6.2 Aorta... 26.3 Trikuspidal 2.6.4 Pulmonal.. BEDAH PENYAKIT JANTUNG BAWAAN ...w..... 221 212 213 214 218 21.6 ‘TRANSPLANTASI JANTUNG ~ PAR PEMACUAN JANTUNG DAN BANTUAN MEKANIK JANTUNG . 2.10.1 Pemacuan jantung (cardiac pacing 210.2 Bantuan mekanik jantung (ventricular assist device VAD) APLIKASI STEM-CELL (SEL PUNCA) { UNTUK BEDAH KARDIOVASKULAR 000 ANATOMI, FISIOLOGI, RHEOLOG! DAN PATOFISOLOGI KELAINAN PEMBULUH DARAH. TEKNIK DASAR ANASTOMOSIS Da! PENYAKIT ARTERIA 3.3.1 Trauma arteri PENYAKIT AORTA 3.4.1 Aorta abdominalis 34.2 Aorta Torakal 3.4.3 Arteria renalis/hipertensi renovasku ANGIOPATI DISBETIN BEDAH VASKULAR BIABETIR 185, 187 192 192 339 343 347 347 352 360 365 370 370 382 885 388 JDakarlsi xv i 36 BEDAH FLEBOLOG! : 397 = 3.6.1 Bedah yarises tungkai 397 3.6.2 Insufisiehsi venosa kroni 44 3.6.3 Bedah vena port 420 3.7 BEDAH LIMFATIK - LIM! ae 3.8 BEDAH SHUNT ARTERIO-VENOS. 425 3.8.1 Akses vaskuler-.. 425 3.8.2 Shuntipirau traumatik/AV-fistul 430 3.9 HEMANGIOMA DAN KELAINAN VASKULAR BAWAA| 433 3.10, REKAYASA JARINGAN DAN TERAPI SEL PUNCA (STEM CELL) PADA PENYAKIT VASKULAR PERIFER 439 = = => => = = = Indeks..... 451uUuUBUUOSE = = = = Ou UU @ | Bab 1 TORAKS 4.1. PENDAHULUAN 1A4— Refleksi sejarah Sejarah manusia menunjukken terlibatnya manusia dalam peperangen, pertarungan, dan pergumulan serta rudapaksa dengan lingkungan, Keadean-keadaan tersebut sering menimbulkan perlukaan pada toraks, hal mana telah disebutkan dalam sejarah Babylonia dan Yunani tua. Celeus misalnya menyebutkan terdapatnya ludah yang berbuih merah pada keadaan sesak nafas karena trauma pada paru. Kita ingat semua akan nasib Epampinondas yang tertusuk jantungnya oleh sebuah tombak, sadar akan datangnya kematiannya, tetapi baru memerintahkan mencabut tombak tersebut setelah mendengar berita kemenangan dari pihak Theban. Perang Napoleon, perang Dunia I, perang Korea, dan PD-II banyak memberi pelajaran bagi kemajuan ilmu bedah toraks. Ambroise Pare dengan jelas menyebutkan hubungan antara emfisema cutis dan gambaran klinis pneumotoraks dalam hubungannya dengan trauma pada toraks, Larrey, abli bedah pribadi Napoleon, adalah yang pertama kali menganjurkan pemberian bebat kedap udara (air tight bandage) pada kejadian pneumotoraks. Dia pula yang menunjukkan jalan subxyphoidal untuk melakukan punksi dari hemoperikardium (tamponade jantung). Penutupan luke pneumotorake ini dengan melakukan penjahitan segera dianjurkan kemudian oleh Diefenbach. Masslah ‘empyema toraks, baik yang berupa “empyema per exudationem” ataupun “empiema necesitans” telah ditunjukkan oleh banyak pionir bedah toraks untuk dilakukan/diambil tindakan dengan drenase, dan tindakan sederhana ini menunjukkkan hasil yang baik. Untuk drenase rongga toraka ini, nama Buelau adalah terkenal di antara deretan pionir-pionir, Penyelidikan den penelitian.di bidang fisiologi, patologi dari rongga toraks menyebabkan banyak kemajuan untuk dapat lebih banyak bertindak pada daerah toraks, hingga pada awal fase-fase bedah toraks, dapat dilakukan pembedahan pada toraks semudah pembedahan rongga perut. Contoh dari hasil percobaan binateng yang kemudian dapat dilakukan pada manusia adalah introduksi insuflasi udara secara intratrakeal untuk melakukan respirasi buatan oleh Northrup, kemudian Meltzer di Amerika, sementara Sauerbruch dan Brauer di Jerman mencoba penggunaan ruang bertekanan negatif dan positif untuk menjamin tidak terdapatnya kolaps paru waktu rongga toraks dibuka. Graham dan Bell menunjukkan bahwa rongga mediastinum bukanlah daerah yang kaku dalam rongga toraks, tetapi suatu rongga atau “spatium” yang dapat bergerak/bergeser bila ada pneumotoraks terbuka unilateral, sehingga gerakan paru yang sehat menggeser rongga ini sesuai dengan respirasi, Istilah yang dipskai adalah “mediastinal flutter” Keadaan mendadak pada toraks juga terjadi pada penyakit-penyakit kronis rongga toraks, yang sering sebelumnya tidal diketabui, Pneumotoraks spontan karena pecahnya bulla emfisema harus selalu difikirkan bila menghadepi kesus mendadak ini, Dalam hubungan ini, make penyakit‘Buku Ajar Primer nu Bedah Toraks, Karak, dan Vasher tuberkulosis paru sering pula menjadi sebab terjadinya keadaan mendadak pada toraks, yang kadang-kadang memerlukan tindakan bedah mendadak/akut, Pneumotoraks artifisial, drenase dengan "water-seal” (kedap ais), tindakan-tindakan torakoskopik (VATS, Video Assisted Thoracoscopic Surgery) sampai pada reseksi paru aku pada hemoptisis hebat dan tindakan-tindakan torakoplastik telah dirintis oleh sederetan nama-nama seperti Forlanini, Murphy, Brauer dan Frederich, Kemajuan di bidang radiologifradiodiagnostik membewa pula kemajuan untuk diagnostik keadaan mendadak toraks, mulai dari pembuatan foto polos toraks pada posisi AP fatgu PA, lateral, oblique ateupun dekubitus dan hiperlordosis. Juge kemudian pembuatan ‘erguna bagi diagnostik kelainan yang ada, membawa pengaruh besar pada penentuan indikasi tindaken bedah, Prosedur-prosedur ini, pada keadaan saat tersedia alat dan abli, dapat dilakukan secara mendadak, Tidaklah boleh dilupakan tentang kemajuan metode teknik dan tindakan-tindakan bedah pada toraks, yang membawa turunnya angke kematian dari tindakan bedah tersebut. Hal ini patut pula dikuasai oleh setiap dokter yang bergerak di bidang tindakan bedah toraks. 14.2 Beberapa aspek pada pembedahan toraks: Pembukaan rongga toraks sebetulnya telah dikenal sejak zaman Hippocrates, yaitu telah disebutkannya tentang drenase dari “empiema”, yang ditulis dalam “Aphorismus” nya, bahwa cairan putih ental dapat dikeluarkan dari rongga toraks dengan memotong costa ke tiga dan membuat lubang pada dinding toraks, Dalam cerita pewayangan pernah disebutkan bahwa Puntadewa, si sulung Pandawa dianggap “suoi” karena waktu dadanya ditusuk oleh Dursasana, yang keluar adalah cairan berwarna putih, hingga Puntadewa berdarah warna putih lambang kesucian. Mungkin Puntadewa menderita empiema thoraksis?. Pengetahuan tentang patofisiologi rongga toraks menyebabkan banyak pengembangan baru dalam teknik pemibedahan rongga toraks. Kolapsnya paru dengun terbukanya pleura parietalis, yang mula-mula oleh Sauerbruch pada awal abad ke-20 dapat diatasi dengan melakukan pembedahan pada ruangan yang bertekanan negatif dibandingkan dengan tekanan atmosfer, dapat disederhanakan setelah ditemukannya metode pemberian pembiusan dengan intubasi endotrakeal. Penemuan tekanan intrabronkial inilah yang kemudian memberi jalan, pada penyempurnaan pembiusan dengan intubasi endotrakeal, yang memungkinkan paru tidak mengalami kolaps pada waktu rongga toraks dibuka, Selain itu, dengan cara itu pengempisan dan pengembangan paru dapat diatur dan dengan metode ini pembedahan rongga toraks kemudian berkembang dengan pesat, Bila dengan demikian persoalan teknik pembukaan dan pembedahan ataupun manipulasi organ-organ intratorakal dapat diatasi, tidaklah segera bahwa berhasilnya pembedahan toraks berjalan selancar itu. Banyak segi kemudian dihadapi oleh para dokter yang bergerak di bidang penyakit- penyakit rongga toraks, baik paru maupun jantung ataupun organ-organ mediastinum lainnya, Aspek-aspek tersebut adalah aspek diagnostik: prabedah; segi pembedahan: intra-bedah; segi perawatan pascabedah, Aspekdiagnostik, yang merupaken pembuka jalan indikasi pembukaan rongga toraks, tidak Tanya ditandei dengan engetahuan fisiologi/patologi respirasi saja, tetapi menyangkut bidang ilmu kedokteran fA AA fA a An nanan An nnuj 4ovels 5, yang luas. Aspek pembedahan, ditinjau dati teknik pembedahannya sendir! mengalami banyak perubahan, disesuaikan dengan pendapatan-pendapatan-dan steknik-teknik bedah yang baru, baik di bidang at instrumentaria, benang-hqnang jahit, protesis! groft untuk pengganti jaringan maupun pengetahuan tentang prognosis penyakit- penyakit rongga toraks. Untuk mencapai hasil pembedahan yang diinginkan, tidaklah kalah pentingnya dalam keseluruhan pengololaan penderita, adalah masa-masa perawatan pascabedah. Refleksi aspek ini adalah masa prabedah dan per-bedah, yaitu persiapan prabedah, terutama yang berhubungan dengan fungsi respirasi dan hemodinamik penderita dan mangjemen intrabedah. Jelaslah bahwa hal inj erat hubungannya dengan perawatan pascabedah nantinya sebab parameter Klinik yang dipakai adalah didasarkan pada fungsi- fungsi tersebut sebelum pembedahan. «Pada keadaan mendadak ataupun trauma pada daerah toraks, maka aspek diagnostik fungsi respirasi yang lengkap dan aspek persiapan prabedaly, tidak dapat dilakukan dengan sempurna. Di sini, aspek teknik pembedahan akan membawa pengaruh yang besar bagi perawatan pascabedah. Dengan perkembangan bidang perawatan intensif, yang mana untuk penderita pascabedah toraks dibutuhkan perawatan’ intensif pascabedah, maka hasil-hasil pembedahan toraks menunjukkan grafik yang meningkat baiknya, Tidaklah pula kalah penting? masa-masa pascabedah lambat, yaitu beberapa minggu, bulan ataupun tahun setelah pembedahan toraks, masa rehabilitasi dan evaluasi/kontrol. Hasil yang baik ataupun akibat yang buruk dari manipulasi ronggs toraks akan dapat dinilai dari masa ini. Dapat dikatakan, bahwa salah satu dari aspek-aspek yang tersebut tadi lebih Bab 1 TORAKS periting dari aspek yang Jain, atau salah satu merdpakan aspek yang terpenting, Kita lihat bahwa persoalan pembedahan toraks..merupakan- dan memerlukan pengetahuan interdigipliner, Abli bedah tidak dapat mengatakan bahwa teknik dan cara pembedahannya yang memungkinkan penderita disembuhkan dari penyakitnya. Sebaliknya, perawatan intensif saja tanpa didasari pengetahuan ‘penyakit akan membawa penderita ke keadaan yang baik Yang diperlukan adalah dari setiap aspek tersebut, dilakukan pengelolaan yang seoptimal mungkin, untuk menghindari morbiditas yang berlebihan dari si penderita, Berikut ini, beberapa pokok yang perlu diketahui dan dikelola sebaik-baiknya dalam menghadapi suetu pembedahan toraks. Persoslan dasar dari bidang medis tidaklah dapat diuraikan secara luas di sini dan diharapkan dari para dokter atau perawat untuk tetap memperhatikan dasar-dasar pengobatan/porawatan secara umum, Aspek dlagnostik Diagnosis diperlukan untuk penentuan diagnostik diperlukan guna mengetahui kelainan organik yang ada, kemampuan penderita menerima pembedahan toraks, standardisasi nilai-nilai parameter klinis untuk perawatan pascabedah, den penentuan prognosis Untuk pembedahan elektif, prosedur diagnostik harus dilengkepi sebaik-baiknya. Di sini sudah mulai dibutuhkan koordinasi interdisipliner, agar “arus kerja” dapat efektif. Penderita tidak boleh diperlakukan seperti “pola” akibat prosedur yang satu belum selesei, harus sudah pindah ke bagian lain ‘untuk menempuh prosedur yang lain. indikasi_pembedahan. Pada dasarnya—buku Ajar Primer In Bedah Toca, Karak, dan Vashular Untuk penentuan kelainan organik, dibutuhkan pomorikeaan-po ix Radiografis: foto polos PA./Lat.ke dan ki, C#Sean toraks. Endoskopi: bronkoskopi, EBUS/EUS. . Patologi dan sitologi: dari sputum, bronchial washing, dari punktat, pleura (bila ada) atau dari biopsi (FNA) dari: jaringan mediastinum (mediastinoskopi), jaringan kelenjar regional, dan jaringan paru sendiri. |. Faal paru dan jantung: spirometri/ bronkospirometri, pemeriksaan faal paru, Blektrokardiografi (ECG). .. Pemeriksaan Iaboratorium rutin seperti pada persiapan bedeh urmum, es Khusus untuk pemeriksaan faal-paru, maka aspek ini juga merupakan titik penting pada penentuan indikasi pembedahan toraks (elektif). Kelainan patologis dari faal-paru dapat dibagi sebagai berikut, kelainan obstruktif ». kelainan restriktif . kelainan gabungan a) dan b) masing- masing diklasifikasikan dalam — ringan, — sedang, dan — berat. Berdasarkan Gambar 1.1-1 Presentasi dari MSCT-128 yang ‘menunjukkan detail anatomi bronkus hasil pemeriksaan faal-paru, maka {indikasi pembedahan toraks diberikan bila terdapat: faal paru normal, kelainan paru obstruktif ringan sampai sedang, dan kelainan paru restriktif ringan (selanjutny lihat Bab 1.2.5), Bila terdapat kelainan faal paru yang lain, indikasi pembedahan depat diberikan dengan mempertimbangkan kelainan orgenik yang ada, Pada keadaan mendadak/akut, maka aspek diagnostik tentunya lebih dipersempit, dengan paling sedikit selain memperhatikan sejala klinis yang ada (shock, flail chest, sesak, dan lain sebagainye), dapat cukup dengan membuat gambar Réntgen toraks dari arah AP (penderita tidur/setengah duduld). Gambar ini cukup memberikan peluang indikasi pembedahan. Dalam hal ini, kemampuan pengetahuan bedah sangat diperlukan, karena penentuan indikasi pembedahan hanya didasarkan pada fakta yang sedikit, Contoh: pada terdapatnya hematotoraks, maka jumlah darah yang terdapat di dalam rongga toraks cukup diduga dari bayangan kesuraman sudut frenico-kostalis atau jumlah darah yang keluar dari drenase interkostal yang dipasang sesaat setelah dugaan diagnosis ditegakkan. Perkiraan perdarahan dari gejala klinis pun sangat membantu menegakkan indikasi untuk torakotomi, Pada Rumah Sakit/ ‘Tempat Pelayanan Kesehatan dengan sarana diagnostik yang modern, make hal-hal mendadak ini banyak dibantu oleh kemajuan dalam melakukan pemeriksaan CT-Sean toraks dan USG-toraks. Pemerikeaan— CT-Scan toraks dan/atau USG-toraks dapat dipakai untuk menegakkan— HingaoedeHalainan torah khususnya pada penderita yang tidak dapat duduk/ berdiri. (lihat Gambar 1.1-2) NAN A & nAAAAANA ANNANGambar 1.1-2 Hematoloraks kanan: a) penderita tiduran, b) CT-scan nampak kumpulan darah i daerah posterior (penderita dengan trauma kepala) Aspek persiapan prabedah Dasar dari persiapan penderita untuk prapembedahan toraks adalah faal paru yang terganggu karena adanya kelainan jantung atau parunya. Kenyataan yang ada adalah: terganggunya faal paru sebelum pembedahan dan menurunnya faal paru tersebut setelah pembedahan, karens terdapatnya rasa nyeri atau berkurangnya bagian paru yang ikut dalam respirasi, serta penderita harus secepatnya dapat bernafas spontan, sehingga diperlukan faal paru yang mendekati kebutuhan si penderita Persiapan dijalankan dengan melakukan. fisioterapi, baik dengan tindakan inhalasi__ ‘Gengan_memakai_bronkodilator ataupun secara fisis dengan meminte_penderita. melakukan “senam nafas” secara baik, agar nantinya setelah masa pembiusan berakhir, penderita masih cukup kooperatif bila diminta melakukan “tarik-dan keluar-nafas” Persiapan prabedah ini terlihat penting artinya bila akan dilakukan reseksi paru, Ada tiga hal yang dapat terjadi setelah dilakukan pembedahan toraks. a. Pada trauma toraks atau eksterpasi massa ekstratorakal: tidak terdapat perubahan faal-paru (relatif), hanya terjadi penurunan faal paru karena toraks zyang belum stabil (pengurangan gerakan nafasificksibilitas dinding toraks) Bab1 TORAKS b. Pada pembedahan tumor ganas paru/ Febeksi*paru: paru akan kehilangan sebagian dari jaringan yang ikut dalam dan respirasi, mungkin hal ini relatif tidak terdapat karena sebelumnya sudah terdapat kelainan obstruktif, tetapi terdapat kehilangan kompartemen paru yang permanen c. Pada eksterpasi tumor intra thorakal ekstra pulmoner: terjadi seeara relatif penambahan faal paru, yang sebelum pembedahan terdapat gangguan obstruktif, yang kadang-kadang sampai lebih dari 50%. Setelah tumor hilang, ‘maka ada kemungkinan terdapat faal paru pascabedah yang 100%, hanya sementara pada masa pascabedah dini terjadi gangguan seperti tersebut dalam 2). Aspek teknik pembedahan Beberapa hal yang penting dalam pelaksanaan pembedahan yang dapat dibedakan dari pembedahan jenis lain adalah sebagai berikut. 1. Sarana kamar bedah (0.K) &” Ruangan bedah untuk bedah toraks menurut standar internasional berukuran lebih besar dari ukuran amar bedah biasa (40 m?), dianjurkan untuk operasi-operasi jantung atau bila khusus untuk torakotomi, paling kecil 56 m2. Luas ruangan ini diperlukan untuk menempatkan alat-alat tambahan khusus, yaitu unit alat anestesi dengan ventilator, unit monitor, selain memerlukan Jampu operasi yang lebih besar, juga tambahan meja instrumenfalat bedah. », Ruangan pembedahan sebaiknya tetap diklasifikesikan dalam ruangan bedah “aseptik”, ¢. Alat-alat/instrumen bedah khusus torake, yang pada prinsipnya6 Buku Ajar Primer imu Bedah Toraks, Kardiak, dan Vaskular s terdiri atas alat-alat tambahan untuk pemotong costa dan alat-alat tambahannya; instrumen atraumatik untuk manipulasi paru den pembuluh darah; instrumen untuk pemotongan bronkus dan penjahitan pembuluh darah besar; koleksi benang jahit yang cukup variasinya, sebaiknya digunakan benang-benang yang atraumatik; serta instrumen penutup rongga toraks. . Sejumlah koleksi bahan-bahan allograft: Dacron/Teflon Patch, pipa- pipa drenase, antibiotike serta obat- obatan kardiak, analeptika dan anti- aritmia, e. Meja operasi yang dapat digerakkan untuk macam-macam posisi penderita, dilongkapi lampu operasi yang terang dan fleksibel. ; Peralatan dan setting untuk pembedahan VATS (lihat Bab 1.7.3). ‘Teknik pembedahan ‘Teknik pembedahan sederhana, pembuatan sayatan standar, tidak membuat terlalu banyak membuat “variasi”. Prinsip dalam melaksanakan pembedahan adalah: a, Bertindak selalu mengingat “terminologi fungsi", melakukan reseksi/tindakan yang tepat, menghindari sedapat mungkin terjadinya perdarahan massif, bertindak, dan bekerja dengan “kepala dingin”. (b. Penutupan Iuka secara lapis demi lapis sesuai anatomi dengan meninggalkan drenase interkostal yang cukup besar, tetapi luka ditutup kedap ude Dianjurkan kepada setiap ahli bedah yang melakukan torakotomi untuk mengawasi sendiri dari perrmulaan: posisi penderita yang diinginkan, mengawa. pemindahan penderita, dan memberikan jadwal tindakan bedah pascabedah secara kronologis. ‘Aspek perawatan pascabedah Masa pascabedah dini, dapat dikataken mencakup waktu sampai 4-5 hari pascabedah, meskipun umumaya pada keadaan yong tidak ada komplikesi, maka masa gawat berlangsung hanya sampai 48 jam. Perawatan penderita pascatorakotomi sebaiknya dilakukan di ryangan perawatan intensif (ICU) atau ROI (Ruang Observasi Intensif) atau suatu ruangan khusus yang ‘Gilengkapi lebih dari ruangan biasa, yaitu sebagai berikut. a. Paling sedikit ditambah alat-alat: pompa hisap; oksigen, Nebulizer; tensimeter atau monitor elektronik; dan lampu meja . Optimal bila dilengkapi dengan: respirator, resusitasi kardiopulmoner (CPR), serta alat-alat/instrumen bedah minor untuk: venaseksi, trakeotomi, punksi/drenase toraks, bedside monitor, . Menggunakan rekam medis (status) yang khusus, untuk dapat mengikuti perkembangan penderita secara gamblang_ dan jelas, Diawasi/dirawat olel: perawat-perawat khusus yang telah mendapatkan pendidikan perawatan intensif, dengan jumlah minimal untuk satu penderita: 16-2 orang perawat. Pengamatan dan perawatan ditujukan untuk dapat melihat perubahan-perubahan fungsi hemodinamik dan pernafasan, terutama bila penderita masih ada di bawah ventilasi mekanik, Pengawasan atas keseimbangan cairan dan elektrolt, juga pemberian obat-obatan eyang terdiri ates: antibiotika, analgétika/ sedativa, kardiaka/analeptika, vitamin, Penderita diletakkan pada tempt tidur yang dapat diubah-ubeh posisinya. Bila penderita pada waktu datang, tidak di bawah pernafasan mekanik, maka seyogianya diletakkan dalam posisi setengah duduk 15°, dan pipa-pipa drenase (torake, buli- bali, lambung) disambung dengan terminal masing-masing. Untuk drenase interkostal/ toraks, sebaiknya digunakan hisapan keontinu dengan sistem due-botol. Besarnya tekanan negatif harus disesuaikan dengan pedoman yang ada. Luka operasi harus dijaga agar “tetap kering”. ,, Harus selalu dijaga, bahwa jalan nafas penderita selalu bersih dan bebes dari obstruksi; melakukan ‘oilet bronchus pada penderita-penderita dengan respirator; memberikan udara yang lembab/ basah: Nebulizer; menyuruh penderita Jatihan nafas dalam dan batuk-batuk; dapat dianjurkan pemberian obat-obat bronkodilator. . Melakukan pemeriksaan laboratorium untuk evaluasi tindakan bedah, yaitu: pemeriksaan Roentgen toraks tiap 6-8 jam pada hari pertama, seterusnya tiap 12 jam; pemeriksaan serum elektrolit, gas darah, Hb dan PCV. Dalam aspek ini masih tetap terlihat adanya keterlibatan interdisipliner ‘yang sebaiknya dikoordinasi secara baik dan tunggal. Konsultasi setiap hari dengan bagian-bagian yang terlibat adalah sangat diperlukan. e Aspek rehabilitas! Prognosis jangka panjang dari suatu pembedahan toraks untuk penderita adalah tergantung pada jeris penyakit yang diderita serta ada tidaknya komplikasi selama masa intra-operatit_sampai pagcabedah, Pada keadaan trauma, pengembalian fungsi Bab 1 TORAKS rongga toraks dan paru serta jantung melalui pembedahan dan perawatan yang berhasil, niémberikan fungsi kardiopulmoner yang normal kembali buat si penderita. Deformitas yang terjadi peda cavum toraks jarang memberi akibat buruk bagi fungsi nafas karena umumnya trauma yang terlalu berat akan membawa akibat fatal pada masa pra, intra maupun pascabedah dini, Reseksi paru karena trauma/perdarahan massif sampai dengan pneumektomi umumnya dapat ditoleransi secara baik pada orang- orang muda yang mempunyai faal paru yang normal sebelumnya, Penderita yang sebelumnya sudah mempunyai faal paru yang jelek, urmumnya tidak dapat mengatasi trauma pembedahan tersebut. Oleh karena itu, penderita-penderita pascatrauma toraks, berhak mendapatkan rehabilitasi yang sempurna, untuk nantinya dapat melakukan tugas sehari-harinya seperti sediakala. Pada penderita-penderita dengan tumor ganas paru, yang sebagian besar adalah karsinoma brorikogenik, maka penentuan indikasi pembedahan peda masa prabedah, adalah penting, Reseksi paru merupakan tindakan yang dapat menolong memperpanjang umur penderita bila dilakukan pada stadium yang dini (Gtadium-Ia/Ib). Meskipun prognosis Ca- bronchus umumnya jelek, bila dilihat rendahnya daya tahan hidup 5 tahun (6.years’ survival rate) setelah lobektomi dan daya tahan hidup 3 tahun (9 years’ survival raie) setelah pneumektomi (sekitar 20-25%), tapi mengingat rendahnya mortalitas pembedahan pada reseksi paru (kurang dari 10% pada lobektomi dan 10-15% pada pneumektomi), maka dapatlah dikatakan bahwa tindakan pembedahan pada tumor ganas paru masih dapat dipertanggungjawebkan, Pada kelainan-kelainan parufntra thoralcal yang nonkanker, misalnya: fuberkulosis, kista-Buku Aja Primer mu Beda Toaks,Karciak, dan Vashular kista parasit, mycosis, kiste-kista embryonal, keradangan banal make angka-angke kematian/mortalitas operasi dibandingkan tanpa pembedahan jelaslah sangat menyolok, sehingga dalam hal ini, rehabilitasi penderita sangailah tergantung dart tndaken bedah pembedahan. — Kesimpulan Meskipun pembedahan toraks mempunyai banyak aspek yang merupakan tantangan bagi setiap dokter yang menekuni organ ini, tetapi banyak dan makin sering timbul kebutuhan untuk melakukannya, baik dari sebab trauma toraks maupun kelainan-kelainan patologis intrapulmoner dan jantung. Oleh karena itu, sudah sewajarnya bahwa bidang ini mendapatkan pethatian yang lebih saksama dari setiap komponen dalam problematik yang interdisipliner ini. Pengelolaan yang cermat dan efektif dari masa diagnostik sampai masa rehabilitasi akan membawa perbaikan pada cara pengobatan kelainan-kelainan rongga toraks. 1.2. ANATOMI BEDAH DAN FISIOLOGI PERNAFASAN 4,21 Anatomi toraks Toraks terdiri atas bagian tubuh yang meliputi kulit regio torakalis dengan otot/ muskulus yang mengelilingi rongge toraks dengan vertebra torakal, tulang tulang-rusuk, sternum, dan jaringan ikatnya serta semua organ tubuh di dalamnya termasuk pembuluh darah arteri dan vena, jantung, paru, saraf dan pembuluh lime. Rongga toraks (cavum thoracis) dibatasi di daerah bawahinterior oleh diafragma yang memisahkan toraks dari rongga abdomen dan di daerah atas/superior dengan regio colli/ leher, sekitar batas atas insisura jugularis di tengah dan bahu di kanan dan kiri, Rongga torake tordiri atas dua bagian utam&-yan @) paru-paru (kanan dan kiri) dan sistema trakeo-bronkial dan pembuluh darah arterl dan vena yang menyertainy: (2) mediastinum. Paru kanan terdiri atas tiga lobus y superior, medius, inferior dan paru kit terdiri atas dua lobus yaitu: superior, inferior, Masing-masing terdiri atas sejumlah segmen paru (Gambar 1.2-1). Sistema trakeobronkial terdiri atas cabang-cabang bronkial sampai 26 generasi percabangan dan berakhir pada alveoli, yang sisi dinding aktifnya tebalnya + 04 wm dan sisi yang melakukan difusi tebalnya + 1-2 um. Jumlah alveoli sekitar 200-600 juta, tergantung pada tinggi dan erat badan seseorang. Diameter tiap alveoli adalah sekitar 0,2 mm dalam keadaan fungsi kapasitas residual, dan berbentuk polyhedral, bukan bulat/sferikal. 'Terjadinya difusi pertukaran oksigen dan karbon dioksida terjadi bila ada -ventilasi dan perfusi dibagi dalam 3 bagian aarenar tae, medius, Mediastinum terletak di antara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-organ penting toraks selain paru-paru (yaitu; jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena kava, esofagus, trakea, dan Jain-lain), Dari arah atas/superior, rongga toraks dapat dimasuki melalui “Thoracic inlet" (pada beberapa buku juga sering disebut “thoracic outlet") yang merupakan pintu masuk rongga toraks yang terdiri atas: permukean ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari tulang-rusuk T kiri dan kanan (lateral), serta manubrium sterni (anterior), Penunjang bagian depan toraks adalah sternum, dan secara anatomis manubrium sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal IL nn Annan ANPa a | SUREUUUDOUU UU UU 8 Gambar 1.2-1 Skema lobus(i) paru dan segmen pare :Batas bawah/inferior rongga toraks (‘pintu keluar toraks”) adalah daerah yang ttasi oleh sisi ventral rusuk VII s/d IX ‘yang tergabung pada arcus costae dan ke arah posterior di vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah tulang-rusuk XII dan anterior oleh processus xyphoideus, Di bawahnya langsung dibatasi oleh diafragma yang berbentuk kubah dengan puncak kanan dan kirinya menjorok ke arah superior sehingga sebagian rongga abdomen sebenarnya roe ponte ~ Arm probed Gambar 1.2-2 Skema daerah rongga toreks dari Ivar foes ai Bob { TORAKS: terlétak di dalam deerah rongga toraks (lihat Garnbar 1.2.2). Hal ini penting untuk menaksir terjadinya trauma toraks yang dapat menimbulkan kerusakan organ abdominal atau sebaliknys, trauma organ abdominal dapat menimbulkan gejale pada toraks. Secara bedah, anatomi toraks dapat dibagi dari bagian depan dengan adanya sternum, yang terdiri atas tiga bagian: manubrium, korpus, dan processus syphoideus, Titik paling atas sternum dikenal sebagai insisura jugularis, yang tampak berupa lekukan antara kedua bonggol klavikula, Secara planar, insisura jugularis adalah setinggi betas bawah dari vertebra torakal ke-2, Angulus ludovici adalah tonjolan yang terjadi oleh karena pertemuan bagian korpus dan manubrium sterni yang membentuk sudut, Sudut ini tampak nyata pada orang yang kurus. Angulus ludovici adalah penanda anatomi permukaan oleh karena terletak setinggi tulang-rusuk ke-2 dan vertebra torakal IV-V. Setinggi angulus inj terdapat organ-organ penting: arkus Bagian terakhir sternum 8 xyphoideus yang dapat diraba sebagai ujung bawah yang lunak dari sternum; kire-kira setinggi vertebra torakal IX. Ke arah lateral dari sternum inet reste ’ “ph haar torah”40 Buku Ajar Primer imu Bedah Toraks, Kardiak, dan Vaskular terdapat tulang-rusuk yang menempel pada sternum dan ruang interkostal yang dapat dibedakan dan dihitung melalui palpasi dan ada sebanyak 11 (sebelas) rongga interkostal. Hampir seluruh tulang-rusuk tertutup oleh tot tetapi dapat diraba dari luar, kecuali tulang-rusuk I yang tidak dapat teraba oleh karena tertutup oleh klavikula, Batas bawah sternum di sebelah anterior dibentuk oleh processus xyphoideus, tulang rawan (kartilago) dari tulang-rusuk VLXI (membentuk arcus costae), dan ujung kartilago dari tulang-rusuk XII, (ihat Gambar 1.2-3). Dari sisi lateral dikedua sisi toraks dapat ditemui papilla mammae, yang pada pria yang kurus berada di sekitar sela interkostal V kiri sedikit lateral garis tengah-klavikula. Triangulus aushultatorius adalah area segitiga yang dibentuk oleh skapula di lateral, superior oleh batas inferior muskulus trapezius dan inferior oleh batas superior muskulus latissimus dorsi yang terbentuk saat skapula tertarik ke lateral-anterior pada posisi lengan atas melipat ke depan dada dan elevasi ke dopan. Area ini merupakan petunjuk klinis penting karena ruang interkostal di tempat ini hanya tertutup oleh jaringan sub-kutis dan merupakan tempat yang baik untuk pemeriksaan auskultasi toraks. Klavikula dapat dengan mudah diraba atau dilihat karena hanye ditutupi oleh subkutis dan kulit. Skapula dapat dipalpasi dari permukaan dengan margo vertebralis, angulus inferior, dan spina, Ujung skapula merupakan petanda klinis penting oleh karena terletak tepat di pinggir bawah tulang-rusuk V yang dipakai sebagai orientasi pada torakotomi (lihat Bab 1.3.2), Untuk melakukan pembedahan toraks, maka secara anatomis, garis-garis (imajiner) yang penting di toraks anterior” adalah garis-Lengah sternum (sternotomi medial), di daerah toraks lateral ada garis axillaris anterior (sesuai sisi lateral M. pectoralis major), linea axillaris medius (sesusi dengan puncak aksila) dan linea axillaris Rongge antar-iga kiinis proyeks! “terjangkau" Rongga antar-iga ke-6 (ICS-Vn Rongga linia “paling antar-iga baweh” kinis proyeksi dlafragma Rongga antariga ko-t4 (ICS-X0) Gambar 1.2-3 Skema (uiang igatoraks terhadap proyeksiintratorakalUoUEUUUUUUUeEUuNy posterior (sesuai dengan M. latissimus dorsi, selain juga garis parasternal dan searah garis tengah klavikula, Biasanya otot yang diinsisi pada waktu melakukan ‘torakotomi, Posterolatera} hanya otot latissimus dorsi, ila diinginkan lebih lebar: ke posterior dapat dipotong muskulus trapezius dan rhomboideus mayor dan thinor; ke anterior dapat dipotong _VI-X]_merupakan tulang-rusuk palsu— muskulus seratus anterior di origonya (bagian depan otot) untuk menghindari kerusakan nervus torakalis longus. Pada tgrakotomi anterior dilakukan pemotongan dari muskulus pektoralis (selanjutnya ba Bab 1.8.2). Area pre-kordial (Iihat Gambar 1.2+4) adalah area proyeksi dari jantung ke dinding dada anterior, yaitu daerah dengan: batas superior: tulang-rusuk IT kiri; batas inferior: pinggir bawah toraks (tulang-rusuk) kiri; bates kanan: garis parasternal kanan; batas kiri: garis mid-klavikula kiri. 1.2.2 Dinding toraiks Kosta (costae) - tulang-rusuk/iga Turangrisikliga (kosta) yang merupakan tulang jenis osseokartilaginosa. Memiliki penampang berbentuk konus, dengan diameter penampang yang lebih kecil pada tulang-rusuk bagian atas dan makin melebar Gambar 1,2-4 Area “prekordial” = Bob 1 TORAKS: pada daerah tulang-rusuk sebelah bawah - ke distal, Penampang di bagian posterior lebih kubikal dan makin ke anterior penampang lebih pipih. Terdapat tulang: 6 tulang-rusuk pertama melekat vertebra yang bersesuaian, dan di sebelah anterior ke sternum. Tulang-rusuk (costae spuria) yang meleket di anterior ke rawan kartilago tulang-rusuk di atasnya, dan_Ttulang: ir_merupakan tulang-rusuk yang melayang kerena tidak. Derartikul i sebelah anterior. Setiap tulangerusuk terdiri atas kaput, kollum dan ‘orpus dengan 2 ujung: permukaan artikulasi vertebral dan sternal. Sisi atas tulang-rusuk terdapat krista kasar tempat melekatnya ligamentum costotransversus anterior. Di antara batas bawah dan permukaan internal terdapat suleus costales, tempat berjalannya arteri-vena-nervus interkostal. Tulang- rusuk pertama merupakan tulang-rusuk yang penting oleh karena menjadi tempat melintasnya pleksus brakhialis, arteri dan vena subklavia, Adanya kosta aberans (costa-1) dapat menimbulkan sindroma kostoklavikular karena penekanan pada struktur-struktur ini (ihat Bab 1.5.1). Pada proyeksi radiografis perlu diperhatikan bayangan kosta (e) terhadap struktur yang sesungguhnya, karena sering tidak sama, seperti terlihat pada Gambar 1.2-5, Otot-otot dinding toraks ___Muskulus skalenus anterior melekat di bagian anterior permukean internal tulang-rusuk I (luberculum scaleni), dan merupakan pemisah antara pleksus brakhiolis di sebelah lateral dan a/vin subklavia di sebelah medial dari otot tersebut, Ruang interkostalis ada 11 (ruang interkostal 12 Taek wae) dan terial interhostalis eksternus dan internus bar 1.2-6a dan 1.2-6b) Setelah itu "42. Buku Ajr Primer lm BodchToaks, Karak, dan Vshlar terdapat fascia transversalis, dan kemudian pleura parietalis dan rongga pleura. Pada region toraks, otol/muskulus yang penting dalam melakukan torakatamiadalah ‘Seba berikut (lihat Gambar 1.2-6a, 1.2-66 dan 1.2-60) 1. M. latissimus dorsi, otot terbesar di daerah punggung; origo pada prosessus spinosus vertebra torakal bawsh dan vertebra Iumbal atas, sakrum, dan krista iliaka; insersi pada humerus atas, Berfungsi untuk adduksi, ekstensi, dan rotasi-medial dari lengan atas, M. serratus anterior, grigo pada agian anterolateral tulang-rusuk I-IX dan berinsersj pada skapula, M.serratus anterior saling bersilangan dengan insersi otot obliquus abdominis mayor di dinding abdomen. Otot serratus anterior di persarafi oleh N. ‘Torasikus longus dan berfungsi untuk merotasi skapula ke anterior dan mengangkat tulang-rusuk. Mz teres mayor, yang normalnya tidak dipotong pada insisi toraks. M. teres mayor berjalan dari skapula menuju humerus dan berfungsi untuk rotasi, ckstensi, dan abduksi dari lengan atas. 4, M. trapezius sebagian menutupi m. teres mayor dan m. latissimus dorsi di sebelah = 8 Gambar 1.2-8 Perbandingan bayangan radiogralis terhadap struktur kostae) posterior. Sebuah celah segi tulang-rusuk di antara ke tulang-rusuk otot ini dikenal sebagai triangulus auskultatorius, sebagai tempat untuk mengakses secara langsung dinding dada. M. serratus anterior, yang akan terlibat pada asungan anterior. M. pektoralis mayor, ber-origo pada bagian medial klavikula, manubrium, sternum, kartilago tulang-rusuk I-VI, dan pada aponeurosis obliquus abdominis eksternus. Berinsersi pada tuberkulum mayor humerus, dipersarafi oleh N. torasikus anterior, dan berfungsi untuk mengadduksi dan merotasi-medial dari lengan. M. pektoralis minor berorigo pada costochondral junction di tulang-rusuk- tulang-rusuk atas dan berinssrs’ pada scapula, dipersarafi oleh N. torasikus anterior dan berfungsi untuk merotasi skapula ke bawah dan/atau mengangkat (elevasi) tulang-rusuk. M, obliquus abdominis eksternus, merupakan batas bawah rongga toraks diperkuat oleh otot, yang beroriga.pada permukaan lateral dan anterior dari tulang-rusuk V-XII dan berinsersi pada krista iliaka, ligamentum inguinalis, ~ & [= AEUUUUUCUUUUeoeUUuog dan permukaan anterior ia recti abdominuis. M. obliquus dipe’ afi oleh N. torasikus inferior, M. trapezius, pada bagian posterior dinding dada dan paraspinosus, berorigo pada oksiput, menurun ke vertebFr torakal dan ligamennya. Berinsersi pada klavikula lateral, akromion, dan spina skapula, dipersarafi oleh nervus aksesorius, dan fungsinya untuk merotasi skapula dan menggerakan kepala. Bab 1 TORAKS 10. M, thomboidens mayor dan minor, birorig’ pada vertebra torakal 1-4 fan vertebra servikal 6 & 7 secara berurutan, dan beringersi pada margo medial skapula, di bawah, dan di atas spina, Keduanya dipersarafi oleh nervus dorsalis dari skapula. M, paraspinosus atau M. erektor spina terletak di sebelah dalam dari fascia torakolumba oleh cabang dorsal dari nervus torasikus dan lumbel. ‘Apertura torakal kanan ‘MStemocleidomastoideus MPectoralis mayor M.Latissimus dorsi M. Trapezius M, Deltoid Gambar 1,2-66 Skema anatomi otot + Manubrium sterni M, Teres mayor et scapularis M. Serratus anterior sh foraks posteriorbelakang4 Buku Aja rier nu Bodh Trak, Karak, dan Vasher M. Rhomboid mayor M,. Latissimus dorsi Ze M, Serratus anterior Gambar 1.2-6¢ Skema anatomi otct toraks depanimiring posisi bedah Pembuluh darah dan vena di bagian dorsal berjalan di tengah sela tulang-rusuk (lokasi untuk melakukan anesteri blok), kemudian ke anterior makin tertutup oleh tulang-rusuk. Di cekungen tulang-rusuk ini berjalan berurutan dari atas ke bawah vena, arteri dan saraf (V-A-N), Mulai garis axillaris anterior pembuluh darah dan saraf bereabang dua dan berjalan di bawah dan di atas tulang- rusuk. Di anterior garis ini kemungkinan cedera pembuluh interkostalis meningkat pada tindakan pemasangan dren intarkostal (WSD) (lihat Gambar 1.2-7), 1.2.3. Proses pernatasan Rongga toraks dapat dibandingkan dengan suatu pompe-tiup-hisap yang memakai pegas, Artinya, gerakan inspirasi atau tarik nafas yang bekerja aktif karena kontraksi otot- otot interkostal, menyebabkan rongga toraks mengembang, tekanan negatif yang menaik dalam rongga menyebabkan mengalirnya udara melalui saluran nafas atos ke dalam paru, Sebaliknya, mekenisme ekspirasi atau Keeluar-nafas, bekerja pas karena elastisitet! daya lentur jaringan paru ditambah relaksasi otot-otot interkostal, menekan rongga toraks hingga mengecilkan volumenya, mengakibatkan udara keluar melalui jalan nafas (Gambar 1.2-8) interkostal Gambar 1.2-7 Kemungkinan perlukaan arteri intercostale pada garis axillaris anterior pada ‘pemasangan dren -inteckostal (WSD)‘Bab 1 TORAKS: Gambar 1.2-8 A) Keadaan inspiasi (Aki): udara masuk, B) Fase Ekspirasi: udara keluar (Pasi) Proses INSPIRASI merupakan proses yang AKTIF, sedangken proses EKSPIRASI adalah proses yang PASIF, sehingge pa setiap adanya cedera/trauma pada toraks, akan terjadi hambatan untuk melakukan inspirasi (yang hersifat aktif) karena akan terasa nyeri. Gerakan otot nafas daerah toraks, gerakan diafragma dan pengembang-kempisan iga- iga dengan rongga interkostalnya akan ‘membentuk fisiologi pernafasan (Gamber 1.2- 9 dan Gamber 1.2-10), ‘Adapun fungsi dari pernafasan ini meliputi ventilasi distribusi, difusi, dan perfusi (Tabel 1.1-D. ROSES AWAL Nalas —» PROSES AKTIF ~» PROSES PASIF Gambar 1.2-9 Skema gerakan otot natas dan diafragma pada proses pernatasan16 Bulu Ajar Primer imu Bedah Toraks,Kardiak, dan Vaskular NORMAL INSPIRAS! EKSPIRAS Gambar 1.2-10 Skema inspirasi dan ekspirasi (udara masuk dan kelua!) yang cibantu oleh sinkronisasi olot- tot dinding toraks dan diafragma memagukkanymengeluarkan udare insprasi dan ekspiras| b)_ISTRIBUSI rmenyebarkanimengalirkan dara tersebut merata ke seluruh sistem jalan nalas sampa pada Aveo!. 9) DIFFUSI zal asam (oksigen) dan zat asam arang (karbon dioksid) bertukar melalui membran semipermsabel pada dinding alveol (pectukaran gas) ) PERFUSI darah arterial di kapile-kapilor meratakan pembagian muatan oksigennya dan darah venous cukup lersedia untuk digantkan isinya dengan muatan oksigen yang cukup untuk ‘menghidup!ringan tubuh. Secara skematis, fungsi pernafasan dijabarkan sebagai berikut (Gambar 1.2-11) i VENTUAS! DIFUS) Gambar 1.2-11 Fungsi pernalasanBUUUNnUvvuvUuevUuody a Setiap kegagalan atau hambatan dari rantai mekanisme yang tersebut iéu akan menimbulkan gangguan pada fungsi pernafasan, berarti berakibat kurangnya oksigenisasi jaringan tubuh, misalnya pada keadaan terdapat suatu trauma pada toraks. Selain itu, maka kelainan-kelainan dari dinding toraks akan menyebabkan terganggunya mekanisme inspirasi/ ekspirasi, kelainan-kelainan dalam rongga toraks, terutama kelainan jaringan paru, selain menyebabkan berkurangnya elastisitas paru, juga dapat menimbulkan gangguan pada salah satu/semua fungsi- fungsi pernafasan tersebut di atas. Hal. ini menjadi dasar pengobatan dan manajemen utama trauma toraks, yaitu pemberian analgetika, agar proses inspirasi tidak terasa nyeri, Cara lain mencegah nyeri waktu nafas adalah memasang fiksasi pada Kosta (@) yang terkena trauma atau mungkin patah (fraktur). 1.2.4 Anatom! paru dan pleura Paru-paru adalah organ respirasi yang berada pada kedua sisi toraks (dada), dipisahkan oleh Jantung dan struktur lain dalam mediastinum. Paru kanan mempunyai berat rata-rata 625 g, dan paru kiri 575 g. Paru:paru terdiri dari pleura viseral, jaringan sub areolar, dan parenkhim paru, Pada paru kanan, tepat di superior hilum terdapat alur lengkung tempat berjalannya vena azygos yang berjalan ke ates menuju apeks dan kemudian ke lateral dan akhirnya masuk ke vena kava inferior. Di baliknya dan dekat dengan apeks terdapat alur untuk arteri innominata. Di balik hilum dan tempat perlekatan tulang- ‘rusuk dan ligamentum pulmonale terdapat Bab 1 TORAKS: alur vertikal untuk esofagus, alur ini makin kke kaiudal ‘iihkin tidak jelas oleh karena esofagus berpindah k kiri, Di sebelah anterior dan kanan dari bagian bawah alur esofagus terdapat ceruk dalam untuk tempat berjalannya vena cava inferior, Paru ‘kanan_terhagimenjadi 3 lobi (superior, medial, inferior) gleh 2 fissura interlobar (mayor dan minor) serta setiap lobus terdiri atas sejumlah segmen paru (lihat Gambar 1.2-12), Fissura_ mayor memisahkan lobus superior dan medius dengan lobus inferior. Sedangkan lainnye (minor) memisahkan lobus superior dengan lot minor berjalan berawal dari fissura mayor di dekat tepi posterior paru kemudian berjalan ke anterior dan membagi tepi anterior pada bidang dengan ujung sternal-nya setinggi kartilago kosta keempat. Terdapat beberapa variasi pade fissure-fissura tersebut, Kira- kira 50% tidek mempunyai fissura minor yang lengkap. Batas anterior paru kanan hampir tepat vertikal dan mengarah langsung ke sinus kostomediastinum, sedangkan batas anterior paru kiri terdapat konus kardiak yang bersinggungan langsung dengan perikardium, Paru kanan lebih pendek 2,5 cm daripada paru kiri oleh karena diafragma kanan lebih tinggi dibanding kiri untuk mengakomodasi adanya hepar. Paru kanan lebih lebar oleh karena jantung yang berada lebih banyak di sisi kiri rongga toraks. Secara keseluruhan kapasitas total dan berat paru kanan lebih besar dari paru kiri. Di paru kiri: tepat di atas hilum terdapat lekukan melengkung yang disebabkan oleh arkus aorta, dan pada lekukan ini terdapat pula alur yang mengarah ke atas yang disebabkan oleh adanya arteri subklavia iri, Terdapat pula cekungan di sebelah anterior dari alur didekat tepi paru, tempat, berjelannya vena innominate kiri. Di belakang hilum dan ligamentum pulmonale48 Buku Ajar Prime imu Beda Toraks, Kardiak, dan Vaskular Gambar 1.2-12 Proyeksi paru dan lobinya dari Kanan (a), depan (b) dan kiri(c) serta cabang bronkus, kanan, ‘ada 3-lobi, Kiri ada 2-lobi terdapat alur vertikal yang disebabkan olch aorta desendens. Di sebelah anterior, dekat dengan basis paru, terdapat cekukan kecil akibat adanya esofagus. Batas anterior paru iri tipis dan tajam dan menyilang batas anterior dari perikardium. Paru kiti terdiri ates dua Jobus; superior dan inferior yang dipisahkan melalui fissura_interlobaris. Fioura berjalan memanjang dari arah kosta ke permukaan mediastinum di hilum. Bila dilihat pada permukaan paru, fissur bermula dari pertengahan hilum dan mengarah ke tulang-rusuk III dan V di bagian posterior. Fisura memanjang ke inferior dan anterior dan mencapai batas inferior sedikit di belakang permukaan anterior setinggi sendi kostokondral VI atau VII. Lobus superior terletak superior dan anterior terhadap fiszura; dan lobus ini dan terdiri atas apeks, batas anterior, dan sebagian permukaan Kosta dan bagian terbesar dari permukasn mediastinal paru kiri. Lobus inferior yang merupakan lobus terbesar paru ki, terletak inferior dan posterior terhadap fissura. Lobus inferior terdiri dari basis, bagian terbesar permukaan kosta, dan mayoritas batas posterior paru kiri. Sedikit di atas pertengahan permukaan mediastinal di setiap paru dan dekay dengan c tepi posterior, terdap. hilus pulmanis. Hils nervus pulmonalis, pembuluh limfe, kelenjar sgetah bening; dan seluruhnya diselubungi oleh pleura. Hilus paru kanan terletak posterior Wa superior dan inferior deri vena azygos. Hilus paru kiri terletak antara arkus aorta dan aorta desendens. Nervus frenikus, arteri perikardiofrenikus, dan plexus pulmonal anterior berjalan di sebelah anterior dari hilus, sedangkan nervus vagus dan plexus pulmonal posterior berjalan di sebelah posterior hilus, Selain itu di bawahnya terdapat ligamentum pulmonale Komposisi | pulmonalis berada. a ‘anterior, arteri pulmonalis di tengah dan bronkus beserta percabangannya ada di posterior. Pembuluh darah paru Arteri pulmonalis membawa darah venous ke paru-paru; kemudian bercabang-cabang yang masing-masing mengikuti bronkusnya beserta percabangannya, kemudian berakhir sebagai jaringan kapiler pada dinding alveolus. Di dalam paru, arteri pulmonelis senantiasa berada di sebelah superior dan anterior terhadap bronkus, Kapiler pumonalmembentuk pleksus yang terletak tepitdi sebelah dalam epitel yang berada pada dinding dan septum alveolus, Vena pulmonalis berawal dari kepiler yang kemudian saling bergabung membentuk cabang yang lebih besar, akan tetapi tidak mengikuti percabangan bronkus dan arteri, Pada akhir perjalanannya vena besar kemudian mengikuti arteri dan bronkus ke area hilus. Vena pulmonalis kemudian bermuara di atrium kiri Arteri_bronkhialis memberi darah ke bronkus; berasal dart aorta torakalis atau berasal dari cabang-cabang arteri interkostal di bagian superior, dan mengikuti perjalanan bronkus. Arteri ini memberi darah juga ke kelenjar bronkus, dan dinding bronkus, Arteri bronkial menembus bronkus memberikan ercabangan plexus kapiler untuk memberi berjalan ke dalam untuk membentuk plexus yang memperdarahi lapisan mukosa. Plexus ini berhubungan dengan vena-vena keeil yang kemudian” berm pulmonalis. Sebagian berjalan areola interlobar dan bermuara pada vena bronkhilis. Beberapa vena menuju ke permukaan paru, membentuk jaringan kpiler di bawah pleura. Vena bronkialis yang tidak menerima seluruh darah yang diantar oleh arterinya, akhirnya bermuara di vena azygos (kanan) atau vena interkostalis dan ‘vena hemi azygos aksesorius (kiri). Anatomi segmental Pleura Setiap paru diselubungi oleh membran serosa tipis yang membentuk kantong terinvaginasi yang tertutup. Sebagian membran serosa yang dinamakan pleura viseralis menutup permukaan paru dan memanjang ke dalam fissura di antara lobus- Jobusnya. Sisa membran yang lain dinamakan FUuUUuUuUvvUuUvUuUUuUd datakTapisan muskularis, kemudian™ Bab { TORAKS pleufs*parjetalis, menutupi.permukaan ditaii-amntiig dada, diafragme, dan area mediastinum, kemudian membungkus semua struktur yang berada di hilus, Kedua membran_tersebut hertemu pada bagian inferior hilus. Ruang potensial di antara kedua struktur tersebut dinamaken rongga pleura, Jika paru kolaps atau bila terdapat dara atau cairan di antara kedua membran maka rongga pleura menjadi nyata. Artori yang berada di pleura berasal dari arteri interkostal, mamaria interna, muskulofrenik, timus, perikardium, dan bronkhialis. dihasilkan dan direabsorpsi tinu, sehingga senantiasa berjumlah nya sekitar 10 ml). Cairan pleura berasal dari sirkulasi sistemik (karena adanya tekanan osmotik dan onkotik), sedangkan reabsorpsi dilakukan oleh sistem limfatik. Laju produksi dan reabsorpsi berkisar antara 20-1000 mU/24 jam. 1.2.5 Fislologl pernafasan ‘Tekanan intrapleura (rongga) di pertahankan oleh adanya gaya yang be an (tarik menarik) pada kedua sisi pleura (parietalis dan viseralis) yang membatasi rongga pleura. Gaya tarik menarik tersebut adalah gaya yang berasal dari dinding di berasal paru-paru, Dipding dada. untuk mengembang, sedangkan paru-paru cenderung untuk kolaps, Akibatnya rongga pleura dalam keadaan normal memi tekanan negatif; antara -2 cm H,O (basis) sampai -8 cm H,O (apeks) dalam kondisi akhir ekspirasi normal pada posisi tegak, sedangkan pada seat inspirasi maksimal maka tekanan intrapleura mencapai -25 sampai -35 em H,0. Besarnya tekanan ini dalem ukuran mmHg adalah sebagai berikut (Gambar 1.2-13), 9eo 20. Buku Ajar Primer mu Beda Toraks, Kariak, dan Vashular INSPIRASI EKSPIRASI INSPIRASL DAW EKSPIRASI INTRATORAKSIK 751, mmHg 756 mmbig 758 mmHg INTRAPULMONIK 758 mmHg 760 mmbg 762 mmHg Gambar 1.243 Skema dan nai respirasi normal waktu inspitasi dan ekspirasi Kemampuan paru menampung udara untuk pernefasan dijabarkan sebagai “Kapasitas Paru Total” dan volume udara yang mampu dihirup oleh paru setelah inspirasi disebut “Kapasitas Vital”. Sisa volume udara yang ada diparu setelah ekspirasi disebut “Volume Sisa/Residual” (ihat Gambar 1.2-14 dan Gambar 1.2415), Arti klinis untuk kemampuan recoil paru adalah trauma pada apeks paru dengan pneumotoraks akan lebih sulit mengembang ‘Skema Faal Paru: dibandingkan pada paru daerah diafragmal, dan hal ini juga akan terlihat pada Qp/Qs antara daerah apikal dibanding diafragmal. Fisiologl pertukaran gas oleh paru Setiap menit dibutuhkan kurang lebih produksi oksigen dari difusi di alveoli sebanyak 250 cc, volume yang sama juga dari karbondicksida yang di produksi", Guna mencapai jumlah ini, pada orang dewasa dibutuhkan udara sebanyak 4,3 liter setiap Gambar 1.2-14 Skema faal paru waktu proses pernafasan aaanana. nAnnnnnnan0 ie SUV UU % KPT 100 teeo aa » 1 fap 40 ay 20 reeo 40 0 Bab 1 TOAAKS = 44 KPT vs|_,KEMAMPUAW RECON PARU DAERAH APIKAL LEBIH KECIL DARIPADA PARU BAGIAN DIAFRAGMAL, ALVEOLI DOIAPEX PARU RELATIF LEBIM MENGEMBANG DIBANONGKAN ‘DAERAH BASAL PARU +40, KEMAMPUAN TEKANAN REKOIL PARU (emH20) Keterangan KPT = Kopasitas Pa FRC); VS = Volume Sisa(Resiual Volume, RV) Tot! (Total Lung Capacity, TLC): KSF = Kap Sise Fungtional (Funclinal Residual Capacity Gambar 1.2-15 Skema dari mekanisme peru waktu inspirasi dan ekspirasi dengan kemampuan “recoil” paru tethadap kapasitas paru (baca teks) menit yang mengalir ke alveoli, jumlah ini disebut alveolar-ventilation. Besarnya jumlah ini disebabkan karena udara mengandung hanya 21% Oksigen (Fi0,, fraksi oksigen dalam udara), dan tekanan udara di alveoli adalah 690 mmHg. Guna_transportasi oksigen kejaringan oleh darah arterial, juga dipengaruhi oleh kadar Hemoglobin, darah. Satu gram Hemoglobin maksimal mengikat 1,34 cc oksigen, sehingga pada Hb 14 g%, dapat diikat tiap 100 ce darah sebanyak 18,8 ce oksigen. Larutnya oksigen secara FISIS dalam darah hanya 0,0031 ec O, tiap 100 ce darah pada tiap tekanan 1 mmHg, sehingga besa) kadar hemoglobin sangat mamengaruhi juga transportasi Oksigen ke jaringan tubuh. Hal ini misalnya terlihat pada kadar hemoglobin darah yang rendah, misalnya hanya 8 g%, maka hanya terikat 10,2 ce Oksigen tiap 100 cc darah (pada rantai mekanisme dan fungsi pernafasan yang NORMAL, sudah terdapat selisih 8,6% vohame 0,, pada Hb normal 14 g%), Faal pernafasan yang terjadi pada keadaan INSPIRASI dan’ EKSPIRASI tergantung pada kemampuan faal paru (Gambar 1.2-16), Evaluasi nilai-nilai feal paru ini pada pemeriksaan prabedah toraks akan menentukan kemampuan paru waktu pembedahan dan dipakai untuk penentuan indikasi pembedahan, terkait dengan jenis pembedahan yang akan dilakukan dan keadaan paseabedah yang akan dihadepi/ diprediksi. Dilihat dari hasil pemeriksaan faal-paru, maka indikasi pembedahan erikan bila terdapat faal paru an paru obstruktif ringan sampai sedang, ataupun kelainan paru restriktif ringan.2g year Primer Iu Bedar ah Toraks, Kardiak, dan Vaskular enn reco i = Hay / I i) [al | / Nd eh i= ele lpi a Gambar 1.246 Skema kapasitas faal paru 1.3 TRAUMA TORAKS 1.3.4 Patofisiologi, mekanisme dan manajemen trauma pada toraks Pada setiap trauma toraks yang sering terjadi perdarshan, make yang dapat terpengaruh secara langsung adalah penurunan kedar hemoglobin darah (Hb). Pada kadar Hemoglobin darah yang rendah, misalnya hanya 8 g%, maka hanya terikat 10,2 ec coksigen tiap 100 cc darah, yaitu pada rantai mekanisme dan fungsi pernafasan yang NORMAL, berarti sudah terdapat selisih 8,6 vvol% O, dibandingkan pada kadar normal Hb 14 g%. Perfusi jaringan pada seorang dengan trauma pada toraks dengan terdapatnya anemia karena perdarahan yang hebat akan sangat mengganggu suplai oksigen ke. jaringan, Pemberian transfusi adalah merupakan salah satu terapi yang penting dalam menghadapi keadaan mendadak pada toraks. Gangguan ventilasi dan perfusi (berarti juga difusi) selalu timbul pada setiap keadaan mendadak pada toraks. Pada keadaan normal, maka ventilasi pada distribusi yang bai selalu seimbang dengan perfusi. Baik jumlah alveoli yang ikut dalam proses itu maupun kemampuan kepiler darah yang mengelilingi bola alveolus, Bila terdapat sejumlah rongga alveoli yang hanya mendapatkan ventilasi saja tapi tidak ikut perfusi, maka terdépatlah hal yang disebut "VENTILASI TANPA PERFUSI”. Hal ini terjadi bila terdapat penambahan “DEAD SPACE” (ruang mati). Dead space ini dapat berupa “Anatomical dead space” (hidung, trakea, bronkus dan sebagainya) atau “functional dead space” (Gkut ventilasi tapi tidak mengalami perfusi (Gambar 1.3.1) Sebaliknya dapat terjadi bahwa ada sejumlah alveoli yang “kempis" (misalnya pada acute respiratory distress syndrom ~ ARDS ataupun atelektasis paru), alveoli ANAHRAAANAAAANANHANAAHUUUDUUET = = = = = = tetap dialiri darah, tetapi tidak terjadi difust, sehingga pada pembuluh datah efferent alveoli masih tertumpuk karbondioksida, yang kemudian bercampur dengan kapiler lainnya yang telah berisi Oksigen, hingga terdapat “SHUNTING” karena adanya campuran darah dengan kadar CO, (venous) dengan darah arteriel (Gambar 1.3.2). Keadaan “shunting” ini harus selalu menjadi pertimbangan apabila menghadapi penderita- penderita yang tampak sesak, kemudian terlihat sianotik. Bila terdapat shunting ini, maka harus segera diatasi, yaitu dengan cara berusaha mengembangkan lagi alveoli yang tidak berfungsi tadi, Secara ringkas dapat dilihat Gambar 1.3-3. Gambar 1.3-1 Ventilasi tanpa pertusi. Terdapat “dead space’, yang ikut ditusl yang berkurang Gambar 1.3-2 Terdapat atelektasis (alveoli kempis), hingga ada derah venous yang tidak mengalami pertukaran gas, —» tejadi “shunting”. Kapiter efferent ‘masih banyak mengandung darah venous Bab 1 TORAKS, Gambar 1.3-3 Ringkasan patofisiologl: keadaan shunting pada berbagai kelainan alveoii yang dapat tera; A) normal, 8) dan C) pertusitanpa ventilai, 0) ventilasitanpa perfusi Baik pada trauma tumpul maupun trauma tajam terjadi keadaan-keadaan patologis sebagai berikut. Bila karena suatu trquma, dinding toraks terbuka (berarti pleura parietalis juga robe), maka tekenan intrapleural (antara pleura parietalis dan pleura viseralis) yang negatif akan menyedot udara masuk dan paru akan collaps. Hal ini disebut “PNEUMOTORAKS", dan selama luka dinding toraks ini terbuka, 22 ‘Buku Aja Primer limu Bedah Toraks, Kardiak, dan Vaskular yaitu udara bisa keluar masuk, disebut “Open- pneumotoraks” atau juga sering disebut "sucking wound”, (pneumotoraks terbuka) (Gambar 1.3- 4a). Bila luka pada dinding toraks ini sedemikian rupa, sehingga udara bisa tersedotterhisap Bila karena suatu hal, yang robek hanya pleura viseralis (misalnya pecahnya bulla emfisema karena batuk, atau trauma tumpul yang menyebabkan patah tulang iga yang fragmennya menusuk paru), maka masuk, tetopi keluarnya dihambat Karena luka udara pernafasan akan masuk ke rongga ‘yang menjadi seperti Klep, (venti), maka pelan- intrapleural (yang semula bertekanan pelan (agak copat, setelah beberapa pernafasan) negatif, jadi menyedot udara itu), hingga akan timbul tekanan yang makin bertekanan positif pada sisi yang sakit itu, menekan mediastinum dengan hebat ke arah kontralateral Hal ini disebut “PNEUMOTORAKS TENS!” Tens imothorax). Keadaan ini sangat cepat_memperjelek fungsi pernafasan. (hater Lia Saat tindakan segera untuk mengatasi keadaan ini harus diambil, yaitu dengan membuat menjadi “pneumotoraks torbuka” atau memasang drenase intratorakal (lihat Bab 1.3.0. timbul pula keadaan pneumotoraks. Hal ini terutama nampak Jebih cepat bila penderita menahan/menekan nafas (valsava). Karena dinding toraks tertutup, maka hal ini disebut “closed pneumothorax” - PREUMOTORAKS TERTUTUP (Gambar 1.3-53 dan Gambar 1.3-5b). Selain itu, dalam hal ini, tindakan segera perlu diambil untuk mengatasi keadaan yang menimbulkan sesak dengan cepat pada penderita. > Gambar 1.3-4 a) Robekan pleura paritalis, open pneumotoraks b) Ventil pada luka: pneumotoraks tensi iN Gambar 1.3-6 2) Robekan pleura viserais, pnemotorakstertutup;b) bla ada robekan atau terbukanya pleura Parietalis —w-terjadi keseimbangan antara.tekanan almosterik dan tekanan intrabronkiat “pooumotoraks AANAAAANAAAANAAANANAAANAANAARingkasan pneumotoraks ee Dalam keadaan pleura parietalis dan pleura viseralis robek/terbuka (misalnya pada Juka bacok pada toraks yang terngange), tidak terjadi mekanisme ventil pada pleura parietalis, tetapi ada ventil pada pleura viseralis, hingga terjadi kolaps dari paru. Udara yang keluar dari paru melalui lubang di pleura viseralis akan diteruskan keluar rongga toraks melalui robekan di pleura parietalis, pada setiap gerakan nafas. Penambahan tekanan di dalam rongga toraks tidak terjadi, sedang mediastinum pun tidak ikut tergeser banyak pada gerakan ini. Hanya pada inspirasi yang dalam dan ditahan, maka paru yang sehat akan menekan mediastinum itu ke arah hemitoraks yang sakit TERKAIT TRAUMA TRAKHEO: BRONKHIAL: 4144: TRAUMA DAERAH ‘TRAKHEO-BRONKHIAL, 23,548: PERLUKAAN PLEURMPARU 7: PERLUKAAN ESOFAGUS**" Gambar 1.3-6 Mekanisme patologis terjadinya Bab { TORAKS Emfisena mediastinum Adatifa robekan dari bronkus atau cabangnya dapat ‘menyebabkan udara dari dalam bronkus ini keluar ke bawah daerah kulit, yang tersering adalah sepanjang daerah peribronkus ke mediastinum dan ke arah leher dan kepala (Gambar 1.3-6). Keadaan ini mengakibatkan terjadinya emfisema mediastinum dan emfisema-kutis, Hal ini dapat terjadi pule bila terdapat robekan dari esofagus, yaitu udara yang ditelan, lari ke mediastinum. Catatan: Emfisema_kutis dapat merupakan manifestasi akhir_ dari suatu proses. Tertutupnya lapisan kulit setelah terjadi robekan pleura parietalis dapat menyebabkan udara “lari” ke bawah kulit. Hal ini jelas tidak berasal dari suatu emfisema mediastinum (Gambar 1.3-7). cemfisema kulls et mediastinum oe‘26 Buku Ajar Primer imu Beda Toraks, Karcak, dan Vaskular Gambar 1.9-7 Robekan pada bronkus, udara akan lari ke ke bawah kulit & mediastinum dan rongga mediastinum kemudian tertekan ke daeran leher Flail-chest Flail-chest yaitu bergeraknya satu segmen rongga dada berlawanan dengan yerakan nafas (gerakan paradoksal). Hal ini dapat terjadi apabila karena trauma terjadi patah tulang iga pada beberapa tempat dan bersifat Komunitif, maka padat terbentuk suatu segmen pada dinding toraks yang terlepas dari fiksasi sekitarnya. Segmen ini akan bergerak paradoks dengan gerakan nafas: pada keadaan inspirasi akan terdorong masuk, pada ekspirasi akan tergeser keluar (Gambar 1.3-8a dan 1.3-80). Keadaan ini disebut “FLAIL CHEST”, dan mediastinum akan selalu bergerak dengan hebat mengikuti geraken-nafas: ke kiri dan ke kanan, menimbulkan apa yang dinamakan "MEDIASTINAL FLUTTER". Keadaan ini akan mengakibatkan gangguan pada venous _ return dari sistema vena cava, pengurangan_ “cardiac-output dan penderita cepat jatuh dalam kegagalan hemodinamik Gambar 1.3-8a Fiall chest. Segman yang “iepas” akan bergerak berlawanan dengan gerakan nalas (paradoksa), mediastinum bergeser ke Kea arah, terdorong oleh gerakan paru yang kontralaleral AnNnnAAANnAANANnANKAANATUUVUUVOUCVPUUVUeUo Bab1 TORAKS 97 Gambar 1.3-8b Flail chest - A) skema 8) gerakan paradoksal + Hal ini disebabkan karena fraktura kostae multipel, secara sirkumferensial/pada beberapa tempat. Waktu inspirasi bagian tersebut akan, cektung ke dalam. + Waktu ekepirasi bagian tersebut justru meiforjol ke luar Hal ini disebut gerakan nafos paradoksal Karena gerakan rongga toraks ini, maka terjadi pula "mediastinal- flutter” yaitu rongga mediastinum ikut bergerak sesuai dengan gerakan segmen tareebut. Diagnostik flail chest juga dapat ditegakkan/dilihat berdasarkan * toraks karena robeknya pembuluh darah dalam cavum thoracis (mulai dari arteria intercostalis sampai pada aorta), maka darah inj akan mengambil tempat dari paru. Paru akan terdesak dan ekspansinya t ‘bat (HEMATOTORAKS). Hai ini ih bertambah bila terdapat pula pneumotoraks (HEMATOPNEUMOTORAKS), dan jumlah darah dalam satu hemitoraks dapat mencapai 2-3 liter pada orang dewasa, sehingga pada penderita dapat terjadi anemia yang berat: selain ventilasi dan perfusi terganggu, juga kemampuan transportasi oksigen ke jaringan, karena adanya anemia, terganggu pula. pemerikeaan (CT:acan_toraks, yang Paru pada hematotoraks yang masif_ dan menunjukkan hemitoraks yang sakit Jebih_.. baru dan tidak terjadi pneumotoraks, akan kecil dari yang sehat. tengencet (bukan kolaps), yang menimbulkan — Ikeadaan hipoksia, selain disebabkan pula oleh Hematotoraks - hemotoraks anemit Hemotoraks yaitu keadaan apabila terdapat penumpukan darah, dalam rongga jagnostik_hematotoraks ditegakkan berdasarkan pemeriksaan_klinis pada6 Buku Ajar Primer mu Beda Toraks, Keriah, dan Vaskulat Gambar 1.3-9 Hematotoraks kiri trauma toraks yang terdaput gangguan hemodinamik (keadaan pra-syok, anemis, tekanan darah menurun, nadi eepat-shuck index < 1, monitoring hemodinamik lain), tetapi secara cepat dapat dilakukan pungsi- coba pada hemitoraks yang dicurigai, yaitu bila hasil pungsi Keliar darah, Diagnostik dengan X-Foto toraks (lihat Gambar 1.3-9) menunjukkan kesuraman hemitoraks terkait, tetapi bal ini akan dapat dilihat bila memang ada penumpukan darah yang cukup banyak, pada hemitoraks tersebut. Pada keadaan tiduran (supine position), maka X-Foto toraks pada hematotoraks sering menunjukkan kesuraman yang sulit dinilai, Banyak tulisan menyebutkan tentang besarnya volume darah ditoraks dengan tingkat kesuraman yang dihitung/djtaksir dari tampaknya kesuraman dari rongga intercostal, yaitu 1 rongga costa yang suram dinilai kurang lebih sekitar 200-250 ce darah. Gambaran yang jelas dapat diperoleh melalui pembuatan CT. Scan toraks (yang dilakukan dalam posisi tiduran) sehingga adunya “hematororake~ Tapat lebih tepat diketahui dengan cepat, juga dugaan besarnya volume darah yang ada dalam hemitoraks tersebut, Secara kebijakan, maka diagnostik trauma toraks (khusus hematotoraks) dapat ditegakkan melalui pemeriksaan CT'Scan toraks (lihat Gambar 1.8-10). Pemeriksaan dengan USG toraks juga dapat dilakukan, hanya. saja memerlukan probe khusus serta peralatan USG untuk deteksi yang lebih tepat (setara dengan kualitas suatu ekokat diografi) serta memerlukan keterampilan khusus untuk penentuan besarnya hematotoraks. Gambar 1.3-10 A) Xoto hematoraks yang tampak kesuraman hemitoraks Kanan, ragu adanya biematoloraks, 8) Hasil CT-Scan menunjukkan adanya hematoloraks moderat antacid f f fi f -aA haa Aa