SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Nomor HP :
Pekerjaan :
Adalah orang tua/wali peserta didik dari :
Nama :
Kelas :
Alamat :
Dengan ini saya selaku orang tua /wali peserta didik menyatakan bahwa anak saya
dalam keadaan sehat/tidak sehat* dan mengizinkan / tidak mengizinkan* anak saya untuk
mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas di sekolah yang akan dilaksanakan
mulai tanggal 1 September 2020 dengan sistem sift dan sesuai protokol kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagamana mestinya.

Trenggalek ,
2020
Orang tua/Wali peserta didik

(..............................................)
*Coret yang tidak perlu
 YAYASAN PONDOK PESANTREN “AR-RIDLWAN ”
S.K. MENKUMHAM RI NO. AHU-713.AH.02.01 TAHUN 2011
SMK AR-RIDLWAN
Terakreditasi B
Bidang Keahlian Prog. Studi Keahlian Kompetensi Keahlian
Teknologi Informasi dan Komunikasi Teknik Komputer dan Informatika Teknik Komputer dan Jaringan
Seni, Kerajinan dan Pariwisata Tata Busana Busana Butik
Jl. Soekarno-Hatta Gg Durian Rt 14 Rw 05 Kelutan – Trenggalek KP. 66313 Telp.081335760989

NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA SEKOLAH SMK AR - RIDLWAN
DENGAN
KOMITE SEKOLAH SMK AR - RIDLWAN
NOMOR: ……………………………….
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA DALAM MASA NORMAL BARU (NEW NORMAL)
TAHUN AJARAN BARU 2020/2021

Pada hari ………………… tanggal …………………juni tahun dua ribu dua puluh telah
dibuat dan ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara:

Nama : …………………
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : …………………

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala sekolah yang berkedudukan di SMK AR -
RIDLWAN dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : …………………
Jabatan : Ketua Komite Sekolah
Alamat : …………………

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite Sekolah di SMK AR - RIDLWAN untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di Madrasah untuk pelaksanaan tahun ajaran baru 2020/2021.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua
belah pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 20 Tahun 2003 Tentang Sistem

Pendidikan Nasional
b. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian
Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Pada Tahun Ajaran Dan Tahun Akademik Baru Di Masa Pandemi
Corona Virus Disease (Covid-19).

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 di Masa Normal Baru antara lain;
1. Menetapkan Sekolah sebagai area Wajib memakai masker
2. Menjaga jarak
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun)
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan
sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
6. Disinfektan;

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ………………… sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar
kesepakatan bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses
pembelajaran dalam masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Kesepakatan
Bersama ini ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini ini.

Pasal 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : …………………
Tanggal : ……………….. 2020

Komite Madrasah Kepala Madrasah

……………………………. …………………………….
 YAYASAN PONDOK PESANTREN “AR-RIDLWAN ”
S.K. MENKUMHAM RI NO. AHU-713.AH.02.01 TAHUN 2011
SMK AR-RIDLWAN
Terakreditasi B
Bidang Keahlian Prog. Studi Keahlian Kompetensi Keahlian
Teknologi Informasi dan Komunikasi Teknik Komputer dan Informatika Teknik Komputer dan Jaringan
Seni, Kerajinan dan Pariwisata Tata Busana Busana Butik
Jl. Soekarno-Hatta Gg Durian Rt 14 Rw 05 Kelutan – Trenggalek KP. 66313 Telp.081335760989

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH SMK AR - RIDLWAN

Nomor :

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN

PENYEBARAN COVID-19 PADA LINGKUP SEKOLAH SMK AR RIDLWAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mencegah, mengurangi penyebaran, dan melindungi

warga SMK Tunas Bangsa dari risiko Covid-19;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a di atas, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Sekolah SMK AR - RIDLWAN tentang
Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran Corona di Lingkungan SMK AR -
RIDLWAN.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan Kesehatan;
4. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus Tugas
Percepatan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);
5. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3 Tahun 2020
tentang Pencegahan Corona Virus Disease (Covid-19) pada Satuan
 Pendidikan;
6. Surat Edaran Menteri Agama Nomor: SE.2 Tahun 2020 tentang
Penyesuaian Sistem Kerja Pegawai dalam Upaya Pencegahan Penyebaran
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) pada Kementerian Agama.
Memperhatikan : Keputusan Bersama 4 Menteri; Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Nomor
Nomor 01/KB/2020, Nomor 516 Tahun 2020, Nomor HK.03.0 1
/Menkes/363/2O2O, Nomor 440-882 Tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik
2020/2021 Di Masa Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).

MENETAPKAN

Menetapkan : Keputusan Pembentukan Tim Gugus Tugas Kewaspadaan Dan Pencegahan

Penyebaran Covid-19 Pada Lingkup SMK AR - RIDLWAN
KESATU : Menetapkan Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease
2019 di Lingkungan SMK AR - RIDLWAN dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Dalam melaksanakan tugas, Tim Gugus Tugas SMK AR - RIDLWAN dapat
melibatkan dan/atau berkoordinasi dengan segala sumber daya yang ada baik
dari internal maupun eksternal Madrasah dengan tetap berpedoman pada
Keputusan Bersama 4 Menteri Tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik
2020/2021 Di Masa Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).
KETIGA : Biaya yang dikeluarkan akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan
kepada Biaya Operasional Sekolah (BOS) SMK AR - RIDLWAN Tahun
Anggaran 2020/2021.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Trenggalek
Pada tanggal,
2020.
Kepala Sekolah,

FARIKOTUL CHASANAH, S. Ag.

Tembusan :
1. Ka. Dinas Pendidikan Prop. Jatim
2. Ka. Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Pemerintah Kab.Trenggalek
3. Ybs. Untuk dilaksanakan
Lampiran I : Keputusan Kepala SMK AR- RIDLWAN

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Tim Gugus Tugas Kewaspadaan Dan Pencegahan Penyebaran Covid-19 Di
Lingkungan SMK AR- RIDLWAN

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN SMK AR- RIDLWAN

A Pengarah : 1. Kepala Cabang Dinas Wilayah Tulungagung

. 2. Komite SMK AR- RIDLWAN
B. Pelaksana
Ketua : Kepala SMK AR- RIDLWAN

FARIKOTUL CHASANAH, S. Ag.

Sekretaris : Koordinator UKS

Novi Triandari, S.Pd.
Anggota :
a. Bidang Tim Administrasi Pembelajaran
2. Alik Solikhah. (Koor. Kurikulum)
3. M. Anggri Kurniawan, S.Pd (Operator Sekolah)
4. Safwan Andhi Sasmita, S.Pd (Koor. Kesiswaan)
a. Bidang Kesehatan dan Kebersihan
5. Rahma Kumala W.,S.Pd
6. Muklasul Abidin, S. Kom. (Waka)
7. Ahmad Habibunnajah S.Kom (Koor. Ekstrakurikuler)
8. Winarsih, S.Pd
9. Bidang Hubungan Masyarakat
1. Nico Dian Setiawan, S.Pd. (Koor. Sarpras)
2. Sapta Huda Trilaksana, S. Pd
10. Bidang Tim Pembiayaan

11. Rina Nurdiana, S.AP

12. Liyyana Imatul Ukhrowiyah, S.Pd
e. Bidang Sarana dan Pra-Sarana
 1. Nico Dian Setiawan, S.Pd. (Koor. Sarpras)
2. Kholifatul Nisa, S.Pd.I

f. Bidang Keamanan

1. Farurozi

Ditetapkan di Trenggalek
Pada tanggal, 2020.
Kepala Sekolah,

FARIKOTUL CHASANAH, S. Ag.

YAYASAN PONDOK PESANTREN “AR-RIDLWAN ”

S.K. MENKUMHAM RI NO. AHU-713.AH.02.01 TAHUN 2011
 SMK AR-RIDLWAN
Terakreditasi B
Bidang Keahlian Prog. Studi Keahlian Kompetensi Keahlian
Teknologi Informasi dan Komunikasi Teknik Komputer dan Informatika Teknik Komputer dan Jaringan
Seni, Kerajinan dan Pariwisata Tata Busana Busana Butik
Jl. Soekarno-Hatta Gg Durian Rt 14 Rw 05 Kelutan – Trenggalek KP. 66313 Telp.081335760989

SURAT KETERANGAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Unit Tugas : ……………………………………
Alamat Kantor : ……………………………………

Menerangkan bahwa Sekolah SMK AR – RIDLWAN siap melaksanakan kegiatan

Pembelajaran Tatap Muka Di Sekolah secara bertahap dengan berpedoman pada SKB 4
Menteri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 Dan
Tahun Akademtk 2020/2021 Di Masa Pandemi Corona Viruse Disease 2019 (COVID-19).
Adapun ketersedian sarana dan prasarana penunjang meliputi:
1. Masker dan Face Shield untuk guru, tenaga kependidikan, dan siswa;
2. Thermogoun;
3. Tempat Cuci Tangan dengan menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan
(hand sanitizer) dan air mengalir;
4. Penyemprotan disinfektan;
5. Melakukan pembagian kelompok belajar dalam rombongan belajar yang sama dan
pengaturan jadwal pelajaran untuk setiap kelompok dalam rombongan belajar sesuai
dengan ketentuan pada masa transisi.
6. Melakukan pengaturan tata letak ruangan dengan memperhatikan:
a. Jarak antar-orang duduk dan berdiri atau mengantri minimal 1 meter
b. Kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk memastikan sirkulasi yang
baik.
7. Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di lorong/koridor dan tangga. Jika
tidak memungkinkan, memberikan batas pemisah dan penanda arah jalur di
lorong/koridor dan tangga.
8. Menerapkan mekanisme pencegahan perundungan bagi warga satuan pendidikan yang
terstigma COVID-19.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat diperhatikan.

Ditetapkan di Trenggalek
Pada tanggal,
2020.
Kepala Sekolah,

FARIKOTUL CHASANAH, S. Ag.