Berkas yang perlu dipersiapkan:

1. Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL) / Persetujuan Lingkungan

2. Izin Lingkungan / Persetujuan Lingkungan
3. Izin Pembuangan Air Limbah (Izin Pembuangan Limbah Cair) / Persetujuan Teknis /
SLO
4. Izin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS LB3) / Rincian Teknis
5. Izin –izin lain terkait dengan Usaha dan/atau kegiatan
6. Laporan RKL-RPL atau UKL-UPL dan bukti tanda terima Laporan Semester II 2020
dan Semester I Tahun 2021
7. Laporan Pengendalian Pencemaran Air (Pengujian Kualitas Air Limbah) Triwulan I, II,
III 2021
8. Laporan Pengelolaan Limbah B3 (Manifest) Semester I Tahun 2021 / Triwulan I, II, III
Tahun 2021
9. Hasil uji air Limbah, hasil uji air bersih, dan hasil uji udara
10. Neraca Air
11. Layout IPAL dan deskripsi sistem kerja IPAL
12. SOP IPAL dan SOP Tanggap Darurat IPAL
13. Cacatan Debit dan pH Harian Air Limbah
14. Catatan Pemakaian Genset
15. Dokumen B3 dan Pengelolaan B3 / Bahan Berbahaya dan Beracun, serta Laporan
Pengelolaan B3 (jika ada)
16. Logbook Limbah B3 dan Neraca Limbah B3
17. SOP Penyimpanan dan SOP Tanggap Darurat LB3
18. Kontrak Kerjasama pengelolaan Limbah B3 dengan Pihak Ketiga pengelola lanjutan
yang berizin
19. Manifest Limbah B3 6 bulan terakhir
20. Matriks pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup, serta pelaksanaannya
21. Deskripsi kegiatan, pemanfaatan lahan, kapasitas izin, kapasitas riil
22. Data produksi, bahan baku dan bahan penolong, proses produksi (untuk yang melakukan
produksi)
Format Isian

1. Room Night / Occupancy 6 bulan terakhir (Untuk perhotelan)

No. Bulan ___ (Tahun ___ ) Room Night Occupancy Rate (%)
01.
02.
03.
04.
05.
06.

BOR 6 bulan terakhir (Untuk Rumah Sakit)

No Bulan ____ (Tahun) BOR

.
1
2
3
4

Rata-rata

Data Pengunjung (Untuk Klinik)

No Bulan ____ (Tahun) Jumlah Pengunjung

.
1
2
3
4

Rata-rata

No. Bulan ___ (Tahun ___ ) Room Night Occupancy Rate (%)
01.
02.
03.
04.
05.
06.

No. Bulan ___ (Tahun ___ ) Room Night Occupancy Rate (%)
01.
02.
03.
04.
05.
 06.
2. Deskripsi Usaha dan/atau Kegiatan

Deskripsi Kegiatan

Pemanfaatan Lahan

Kapasitas Usaha dan/atau Kegiatan

Proses Produksi dalam Flowchart dan

Deskripsi (Untuk pabrik)

No. Bulan ___ (Tahun ___ ) Room Night Occupancy Rate (%)
01.
02.
03.
04.
3. Data Produksi 6 bulan terakhir (Untuk pabrik)

No Jenis Produksi Keterangan (Kapasitas/bulan)

.

Bahan Baku dan Produk (Kg)

Bulan ____
(Tahun)
Bahan Penolong …
… Total
(Kg)
…
…
Rata-rata/bulan …

4. Matriks Pelaksanaan AMDAL / UKL – UPL

Temuan Hasil Lapangan

Rencana/ Upaya Rencana/ Upaya
Sumber (Pelaksanaan)
Pengelolaan Pemantauan
No Dampak / Pengelolaan Pemantauan
Lingkungan Lingkungan
Dampak Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup
Hidup Hidup
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Sumber dampak: …….
Dampak: - ….. - …….. - …….. - ……..
- ……..

- …….. - …... - …….. - …….. - ……..

2. Sumber dampak: …….

Dampak: - ….. - …….. - …….. - ……..
 - ……..

3.

Petunjuk pengisian:
a. Kolom 2, 3, dan 4 diisi sesuai dengan matriks di dokumen RKL-RPL atau UKL-UPL
yang dimiliki.
b. Kolom 5 dan 6 diisi berdasarkan realisasi / pelakanaan di lapangan dari rencana atau
upaya pada kolom 3 dan 4.

5. Hasil Pengujian Air Limbah

Baku Status Pemantauan / Hasil Uji Keterangan

No Paraemeter mutu Bulan Bulan Bulan Memenuhi / Tidak
… … …
1. Parameter 1
2. Parameter 2
3. Parameter 3
4. …
5. …
6. …

6. Penggunaan Air

Bulan ... Input Air Bersih

Outlet IPAL
Tahun ... PDAM (m³) Sumur (m³) Total (m³)

TOTAL
Rata-rata /
hari

7. Sumber, jenis Limbah B3 dan estimasi timbulan

Estimasi
Kode Kemasan
Sumber Jenis Limbah Timbulan/
Limbah Penyimpanan
bulan (ton)
8. Data Limbah B3 bulan …. s/d bulan …. Tahun … (6 bulan terakhir)

Kode Pelaku
Jenis Dihasilkan Dikelola Tersimpan Kode
Limba Pengelolaa
Limbah (ton) (ton) (ton) Manifest
h B3 n

9. Data Manifest

Nopol
Nama Jenis Kode Jumlah
Waktu Kendaraan
Limbah Limbah Manifest (ton)
Truck

10. Data Bahan Berbahaya dan Beracun (Khusus untuk yang menggunakan B3, misal RS dan
klinik, perusahaan dengan bahan kimia, dan lain-lain sejenisnya)

Dokumen (Ada / Tidak) Estimasi Penggunaan

No. Jenis B3
Per Bulan
1.
2.
3.

Status Pengemasan B3
Sesuai Terdapat Kondisi Checklist
Jenis Sesuai Karak- Symbol & Kemasan Pemeriksaan
No. Label (Rusak /
B3 Fase B3 teristik (Ada /
Baik) Tidak)
1.

2.

3.