Kepada

Lappiran 1 (satu) set Yth. Kepala Badan Pendapatan Daerah

Hal Permohonan SPPT PBB Kabupaten Bekasi
Data Baru di-
BEKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama 2.4 rt' R.S7a1

Umur
Pekerjaan
Telp
Alamat jl/Kp.
Kel/Desa
Kecamatan
Kab/Kota

Dengan ini menyatakan sebagai berkut , ,f u

1. Betul memiliki sebidang tanah luas..,.!/..)q..U- Mz dan Bangunan 1uaq.....f...,.,..,M, yang
Terletak dib10k..................,.ttlxamp- .........KellDesa...f-*N..ma...AfrsfKrl? AK'
xec, ....,HRt1.tfl.tr14YA .
...... . Kabupaten Bekasi.
2. Sampai saat ini belum pernah menerima/Keh langan SPPT PBB
3 Tanah tersebut sampai saat ini masih saya kuasalr lk Can tidak dalam keadaan sengketa dengan
l^r^^ f,^1^^
tfdtd5-udid5
Sebelan';iara
$g3gi3i r m;r
Senelan Selaian
Sebeiih Barat

\'laka dengan i:in-oho^ lite.brtkan SPPT DBB dan sebacal hahan oerl mbangar say,a lampirkan
persyarata'l seragai be,txL:t :

1 Foto Copy KTP Pemonon

2 Surat kuasa dari wajib pajak dalam hal dikuasakan dan foto copy KTP yan3 d <rasakan.;
3. Foto Copy Sertifikat/Akta jual beli/Hibah/Waris;
4. Foto Copy SSPD BPHTB dan SSP PPH;.
5, Surat keterangan Lurah/Kepala Desa/Camat ( Llntuk bidang !anE re tn oersertiftkat);
6. Foto Copy IMB ( Untuk bidang yang ada bangunan):
7. SPOP/LSPOP;
8. Foto Copy SPPT tetangga.

Demikian permohonan ini saya buatde"!a^ sebenarnya dan SEGAIA SESUAIU YANG MENYANGKUT

HUKUM ATAS PERMOHONAN S/L/,VA/V SPPT PBB lNl ADALAH MENJADI TANGGUNG JAWAB
SAYA SEPENUHNYA,

Cikarang Pusat,
Pemohon/kuasa

i*t ,< L) i N/
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BEKASI
BADAN PENDAPATAN DAERAH
NoFormu'ir
mm[-l-mml
KABUPATENI BEKASI

SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

BAGIAN YANG DIARSIR. DIISI OLEH PETUGAS

Beri ianda silang pada kolom yang sesuai

JENIS TRANSAKSI tr 1. Perekaman Data

PR II KEC DES BLOK

[I [n nrl rl-n r-r]l [-r-n I
DT KELI NO URUT

m m rrn nl_l n il nrl] I

NOP ASAL m m [l-Tl lTn I-n rT-l-l-l I
NO SPPT LAIMA

6 NAMA JALAN 7, BLOK / KAV / NOI4OR

8, KELURAHAN / DESA 10. RW

p ft A rA 4l 4 KI\AAI X

11. sTATUS @t.eenitix

12. PEKERJAAN [1
"r
1 [r.rr,,oo,,, [_ls.p.n.iun.n-1 ll+ a.oun usaha l_lu.,u,nnru
,14.
13, NAIVA SUBJEK PAJAK NPWP

f (
I

2 4- H a I
15. NAI\IA JALAN 16 BLOK i KAV iNOIVOR

HI, I L U Nl8 v # L 7
17. KELURAHAN i DESA 18. RT 19. RW

n U R. A1 \ 4 IL I I
20. KABUPATEN / KOTA 21 KODE POS

J A ltalAtH I 7 hfLil{q
22. NOMOR KTP

d2 0 v ZONANILAITANAH

25 JENTsTANAH I, I:ffiH,
-)
yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunan

DIPENDA KAB BEKASI Diianjutkan ke haiaman berikutnya

26 JUNILAH BANGUNAN

ffiW#;ffif#ffi*ffi$$ffiffi',-".,".';flt.$Iq,isedr,.,.sIT-,".'ffi
Saya menyatakan bahwa informas! yang telah saya berikan dalam formulir ini terrnasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkao menurut keadaan yang
sebenarnya, sesuai dengan Pasal 83 ayat (2) Undang-Undang No 28 Tahun 2009,

PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG

28. TANGGAL (TGL/BLN/THN) 32 TANGGAL (TGL/BLN/THN)

29. TANDA TANGAN 33. TANDA TANGAN

30. NAMAJELAS 34 NAMA JELAS

31, NIP 35 NIP

SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK

Contoh Penggambaran
KETERANGAN:

- Gambarkan skeUdenah lokasi objek pajak

(tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan raya/
jalan protokol, jal,an lingkungan dan lain-lain, yang
mudah diketahui oleh umum.
- Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara,
selatan, timur dan barat.