PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

KECAMATAN KINTA
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]

S U RAT PE N GANTAR N I KAH

Nomor : 472.21/ /Kesra

Nama : [nama_pria]
Bin : [form_nama_ayah_pria]
kelahiran : [tempatlahir_pria]
Usia : [tanggallahir_pria] / Tahun
Pekerjaan : [pekerjaan_pria]
Alamat : [alamat_pria]
Nik : [no_ktp_pria]

Daftarkan rencana pernikahan sekurang - kurangnya 10 hari kerja

sebelum hari dan tanggal pernikahan
-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Thun 2020

Model N1

KANTOR DESA / KELURAHAN : [NAMA_DES]

KECAMATAN : [NAMA_KEC]
KABUPATEN / KOTA : [NAMA_KAB]

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 472.21/ /Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : [nama_pria]

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [no_ktp_pria]
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_pria] / [tanggallahir_pria]
5. Kewarganegaraan : [wn_pria]
6. Agama : [agama_pria]
7. Pekerjaan : [pekerjaan_pria]
8. Tempat tinggal : [alamat_pria]
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : [form_status_kawin_pria], Beristri Ke
[form_jumlah_istri]
b. Perempuan : -
10. Nama istri / suami terdahulu : [form_istri_dulu]

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : [form_nama_ayah_pria]
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ayah_pria]
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_ayah_pria],
[form_tanggallahir_ayah_pria]
5. Kewarganegaraan : [form_wn_ayah_pria]
6. Agama : [form_agama_ayah_pria]
7. Pekerjaan : [form_pekerjaan_ayah_pria]
8. Alamat : [form_alamat_ayah_pria]
dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : [form_nama_ibu_pria]
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ibu_pria]
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_ibu_pria],
[form_tanggallahir_ibu_pria]
5. Kewarganegaraan : [form_wn_ibu_pria]
6. Agama : [form_agama_ibu_pria]
7. Pekerjaan : [form_pekerjaan_ibu_pria]
8. Alamat : [form_alamat_ibu_pria]
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]

-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

            
  Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Thun 2020  
  Model N2  

   
  Perihal : Permohonan Kehendak Nikah  
 
   
  Kepada Yth,  
Kepala KUA Kecamatan [nama_kec]
Di
Tempat
   
 

Dengan hormat, Kami mengajukan permohonan kehendak pernikahan untuk atas

nama :

 
Calon Suami : [nama_pria]
Calon Istri : [form_nama_wanita]
Hari/Tanggal/Jam : [hari_nikah] / [tanggal_nikah] / [jam_nikah]
Tempat Nikah : [tempat_nikah]

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :
   
   
  1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan  
  2. Persetujuan Calon Mempelai  
  3. Foto Copy KTP  
  4. Foto Copy Akte Kelahiran  
  5. Foto Copy Kartu Keluarga  
  6. Pas Foto 2 x 3 = 5 Lembar, 4 x 6 = 2 Lembar  
  7. ………………………………………….  
  8. ………………………………………….  
   
   
  Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat  
  sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.  
   
         
  Diterima tanggal,......,.......,............  
  Yang Menerima Wasalam  
  Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri Pemohon  
   
   
   
  …………….………………….**) …………………...……………….**)  
  *) coret yang tidak perlu  
  **) nama lengkap  
   
                   

-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

            
  Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Thun 2020  
  Model N3  

   
  Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat  
 
   
  Kepada Yth,  
  Kepala KUA Kecamatan [nama_kec]  
Di
Tempat

  Assalamu'alaikum Wr. Wb  

Dengan hormat, Kami mengajukan permohonan kehendak pernikahan untuk atas

nama :

 
Suami : [nama_pria]
Istri : [form_nama_wanita]
Tanggal Penetapan : [form_tanggal_penetapan]
Pengadilan Agama : [form_pengadilan_agama]

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :
   
   
  1. Putusan Isbat  
  2. Foto Copy KTP  
  3, Foto Copy Kartu Keluarga  
  4. Pas Foto 2 x 3 = 5 Lembar  
  5. ………………………………………….  
  6. ………………………………………….  
   
   
   
   
  Demikian permohonan ini kami buat dan disampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan  
  dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan,  
   
         
  Diterima tanggal,......,.......,............  
  Yang Menerima Wasalam  
  Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri Pemohon  
   
   
   
  …………….………………….**) …………………...……………….**)  
  *) coret yang tidak perlu  
  **) nama lengkap  
   
                   
 -Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

         
  Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Thun 2020  
  Model N4  
   
  SURAT PERSETUJUAN CALON PENGANTIN  
   
  Yang bertanda tangan di bawah ini :  

  A. Calon Suami :  
:
  1. Nama lengkap dan alias [nama_pria]  
2.
Nomor
Induk
Kepend
udukan [no_ktp
(NIK) : _pria]
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
: [tempatlahir_pria] / [tanggallahir_pria]
  4. Tempat dan tanggal lahir  
5. [wn_pri
Kewarg a]
anegara
  an :  
  6. Agama : [agama_pria]  
  7. Pekerjaan : [pekerjaan_pria]  
8. Alamat : [alamat_pria]
 
  B. Calon Istri :  
:
  1. Nama lengkap dan alias [form_nama_wanita]  
2.
Nomor
Induk
Kepend [form_n
udukan o_ktp_w
(NIK) : anita]
3. Jenis Kelamin : Perempuan
: [form_tempatlahir_wanita] /
4. Tempat dan tanggal lahir
  [form_tanggallahir_wanita]  
: [form_wn_wanita]
  5. Kewarganegaraan  
  6. Agama : [form_agama_wanita]  
: [form_pekerjaan_wanita]
  7. Pekerjaan  
8. Alamat : [form_alamat_wanita]
   
   
  menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,  
  tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.  
   
  demikian, surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.  
   
  [nama_des], [tgl_surat]  
  I. Calon Suami II. Calon Istri  
   
   
   
  [nama_pria] [form_nama_wanita]  
                 

-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Thun 2020

Model N5

KANTOR DESA / KELURAHAN : [NAMA_DES]

KECAMATAN : [NAMA_KEC]
KABUPATEN : [NAMA_KAB
/ KOTA ]

SURAT IZIN ORANG TUA

Nomor :
472.21/
/Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : [form_nama_ayah_pria]
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ayah_pria]
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_ayah_pria],
[form_tanggallahir_ayah_pria]
5. Kewarganegaraan : [form_wn_ayah_pria]
6. Agama : [form_agama_ayah_pria]
7. Pekerjaan : [form_pekerjaan_ayah_pria]
8. Tempat tinggal : [form_alamat_ayah_pria]
B. 1. Nama lengkap dan alias : [form_nama_ibu_pria]
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ibu_pria]
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_ibu_pria],
[form_tanggallahir_ibu_pria]
5. Kewarganegaraan : [form_wn_ibu_pria]
6. Agama : [form_agama_ibu_pria]
7. Pekerjaan : [form_pekerjaan_ibu_pria]
8. Tempat tinggal : [form_alamat_ibu_pria]
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : [nama_pria]
2. Nomor : [no_ktp_pria
Induk ]
Kependuduk
an (NIK)
3. Jenis : Laki-laki
Kelamin
 4. Tempat : [tempatlahir
dan tanggal _pria] /
lahir [tanggallahir
_pria]
5. : [wn_pria]
Kewarganeg
araan
6. Agama : [agama_pria
]
7. Pekerjaan : [pekerjaan_
pria]
8. Tempat : [alamat_pria
tinggal ]
memberikan izin anak kami untuk melakukan Perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : [form_nama_wanita]
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) [form_no_ktp_wanita]
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat : [form_temp
dan tanggal atlahir_wani
lahir ta],
[form_tangg
allahir_wani
ta]
5. : [form_wn_w
Kewarganeg anita]
araan
6. Agama : [form_agam
a_wanita]
7. Pekerjaan : [form_peker
jaan_wanita
]
8. Tempat : [form_alama
tinggal t_wanita]

Demikian, surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan seperlunya

[nama_des], [tgl_surat]
Ayah Kandung Ibu Kandung

[form_nama_ayah_pria] [form_nama_ibu_pria]

-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [nama_pria]

NIK : [no_ktp_pria]

Tempat, Tanggal Lahir : [tempatlahir_pria] / [tanggallahir_pria]

Alamat : [alamat_pria]
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini status saya masih Jejaka/Perawan*), dan saat ini saya tidak
terikat pernikahan dengan siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun, apabila
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

[nama_des], [tgl_surat]
Yang menyatakan

Materai
Rp. 10.000,-

[nama_pria]

Mengetahui :
Ketua RT …….

[ketua_rt]

-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
KECAMATAN KINTA
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]

S U RAT PE N GAN TAR N I KAH

Nomor : 472.21/ /Kesra

Nama : [form_nama_wanita]
Bin : [form_nama_ayah_wanita]
kelahiran : [form_tempatlahir_wanita]
Usia : [form_tanggallahir_wanita] / Tahun
Pekerjaan : [form_pekerjaan_wanita]
Alamat : [form_alamat_wanita]
Nik : [form_no_ktp_wanita]

Daftarkan rencana pernikahan sekurang - kurangnya 10 hari kerja

sebelum hari dan tanggal pernikahan

-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Thun 2020

Model N1

KANTOR DESA / KELURAHAN : [NAMA_DES]

KECAMATAN : [NAMA_KEC]
KABUPATEN / KOTA : [NAMA_KAB]
 SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 472.21/ /Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : [form_nama_wanita]

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_no_ktp_wanita]
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_wanita] /
[form_tanggallahir_wanita]
4.Warganegara : [form_wn_wanita]
5.Agama : [form_agama_wanita]
6.Pekerjaan : [form_pekerjaan_wanita]
7.Tempat tinggal : [form_alamat_wanita]
8.Bin / Binti : [form_nama_ayah_wanita]
9.Status perkawinan :
a. Laki-laki : -
b. Perempuan : [form_status_kawin_wanita]
10. Nama isteri / suami terdahulu : -

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : [form_nama_ayah_wanita]
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ayah_wanita]
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_ayah_wanita],
[form_tanggallahir_ayah_wanita]
5. Kewarganegaraan : [form_wn_ayah_wanita]
6. Agama : [form_agama_ayah_wanita]
7. Pekerjaan : [form_pekerjaan_ayah_wanita]
8. Alamat : [form_alamat_ayah_wanita]
dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : [form_nama_ibu_wanita]
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ibu_wanita]
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_ibu_wanita],
[form_tanggallahir_ibu_wanita]
5. Kewarganegaraan : [form_wn_ibu_wanita]
6. Agama : [form_agama_ibu_wanita]
7. Pekerjaan : [form_pekerjaan_ibu_wanita]
8. Alamat : [form_alamat_ibu_wanita]
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]

-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

            
  Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Thun 2020  
  Model N2  

   
  Perihal : Permohonan Kehendak Nikah  
 
   
  Kepada Yth,  
Kepala KUA Kecamatan [nama_kec]
Di
Tempat
   
 

Dengan hormat, Kami mengajukan permohonan kehendak pernikahan untuk atas

nama :

 
Calon Suami : [nama_pria]
Calon Istri : [form_nama_wanita]
Hari/Tanggal/Jam : [hari_nikah] / [tanggal_nikah] / [jam_nikah]
Tempat Nikah : [tempat_nikah]

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :
   
   
  1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan  
  2. Persetujuan Calon Mempelai  
  3. Foto Copy KTP  
  4. Foto Copy Akte Kelahiran  
  5. Foto Copy Kartu Keluarga  
  6. Pas Foto 2 x 3 = 5 Lembar, 4 x 6 = 2 Lembar  
  7. ………………………………………….  
  8. ………………………………………….  
   
   
  Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat  
  sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.  
   
         
  Diterima tanggal,......,.......,............  
  Yang Menerima Wasalam  
  Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri Pemohon  
   
   
   
  …………….………………….**) …………………...……………….**)  
  *) coret yang tidak perlu  
  **) nama lengkap  
   
                   

-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

            
  Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Thun 2020  
  Model N3  

   
  Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat  
 
   
  Kepada Yth,  
  Kepala KUA Kecamatan [nama_kec]  
Di
Tempat

  Assalamu'alaikum Wr. Wb  

Dengan hormat, Kami mengajukan permohonan kehendak pernikahan untuk atas

nama :

 
Suami : [nama_pria]
Istri : [form_nama_wanita]
Tanggal Penetapan : [form_tanggal_penetapan]
Pengadilan Agama : [form_pengadilan_agama]

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :
   
   
  1. Putusan Isbat  
  2. Foto Copy KTP  
  3, Foto Copy Kartu Keluarga  
  4. Pas Foto 2 x 3 = 5 Lembar  
  5. ………………………………………….  
  6. ………………………………………….  
   
   
   
   
  Demikian permohonan ini kami buat dan disampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan  
  dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan,  
   
         
  Diterima tanggal,......,.......,............  
  Yang Menerima Wasalam  
  Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri Pemohon  
   
   
   
  …………….………………….**) …………………...……………….**)  
  *) coret yang tidak perlu  
  **) nama lengkap  
   
                   

-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

             
  Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Thun 2020  
  Model N4  
   
  SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI  
   
  Yang bertanda tangan di bawah ini :  

  A. Calon Suami :  
:
  1. Nama lengkap dan alias [nama_pria]  
2.
Nomor
Induk
Kepend
udukan [no_ktp
(NIK) : _pria]
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
: [tempatlahir_pria] / [tanggallahir_pria]
  4. Tempat dan tanggal lahir  
5. [wn_pri
Kewarg a]
anegara
  an :  
  6. Agama : [agama_pria]  
  7. Pekerjaan : [pekerjaan_pria]  
8. Alamat : [alamat_pria]
 
  B. Calon Istri :  
:
  1. Nama lengkap dan alias [form_nama_wanita]  
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_no_ktp_wanita]
3. Jenis Kelamin : Perempuan
: [form_tempatlahir_wanita] /
4. Tempat dan tanggal lahir
  [form_tanggallahir_wanita]  
: [form_wn_wanita]
  5. Kewarganegaraan  
  6. Agama : [form_agama_wanita]  
: [form_pekerjaan_wanita]
  7. Pekerjaan  
8. Alamat : [form_alamat_wanita]
   
   
  Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,  
  tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.  
   
  demikian, surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.  
   
  [nama_des], [tgl_surat]  
  I. Calon Suami II. Calon Isteri  
   
   
   
  [nama_pria] [form_nama_wanita]  
                 

-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

 Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Thun 2020
Model N5

KANTOR DESA / KELURAHAN : [NAMA_DES]

KECAMATAN : [NAMA_KEC]
KABUPATEN : [NAMA_KAB
/ KOTA ]

SURAT IZIN ORANG TUA

Nomor :
472.21/
/Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : [form_nama_ayah_wanita]
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ayah_wanita]
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_ayah_wanita],
[form_tanggallahir_ayah_wanita]
5. Kewarganegaraan : [form_wn_ayah_wanita]
6. Agama : [form_agama_ayah_wanita]
7. Pekerjaan : [form_pekerjaan_ayah_wanita]
8. Tempat tinggal : [form_alamat_ayah_wanita]

B. 1. Nama lengkap dan alias : [form_nama_ibu_wanita]

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ibu_wanita]
2. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_ibu_wanita],
[form_tanggallahir_ibu_wanita]
5. Kewarganegaraan : [form_wn_ibu_wanita]
6. Agama : [form_agama_ibu_wanita]
7. Pekerjaan : [form_pekerjaan_ibu_wanita]
8. Tempat tinggal : [form_alamat_ibu_wanita]
adalah ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : [form_nama_wanita]

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_no_ktp_wanita]
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat : [form_temp
dan tanggal atlahir_wani
lahir ta] /
[form_tangg
allahir_wani
ta]
5. : [form_wn_w
Kewarganeg anita]
araan
6. Agama : [form_agam
a_wanita]
7. Pekerjaan : [form_peker
jaan_wanita
]
8. Tempat : [form_alama
tinggal t_wanita]
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan Perkawinan dengan :
 1. Nama lengkap dan alias : [nama_pria]
2. Nomor : [no_ktp_pria
Induk ]
Kependuduk
an (NIK)
3. Jenis : Laki-laki
Kelamin
4. Tempat : [tempatlahir
dan tanggal _pria] /
lahir [tanggallahir
_pria]
5. : [wn_pria]
Kewarganeg
araan
6. Agama : [agama_pria
]
7. Pekerjaan : [pekerjaan_
pria]
8. Tempat : [alamat_pria
tinggal ]

Demikian, surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan seperlunya

[nama_des], [tgl_surat]
Ayah Kandung Ibu Kandung

[form_nama_ayah_pria] [form_nama_ibu_pria]
-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [form_nama_wanita]

NIK : [form_no_ktp_wanita]

Tempat, Tanggal Lahir : [tempatlahir_pria] / [tanggallahir_pria]

Alamat : [form_alamat_wanita]

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini status saya masih Jejaka/Perawan*), dan saat ini saya tidak
terikat pernikahan dengan siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun, apabila
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

[nama_des], [tgl_surat]
Yang menyatakan

Materai
Rp. 10.000,-

[form_nama_wanita]
Mengetahui :
Ketua RT …..

[ketua_rt]

-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

KECAMATAN KINTAP
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]
 
Nomor : 443.32/ /Kesra [nama_des], [tgl_surat]
Lampiran : - Kepada
Perihal : IMUNISASI KESEHATAN Yth. Kepala Puskesmas Sungai Cuka
Di -
Tempat

Dengan ini Mohon diberikan Pemeriksaan / Imunisasi Untuk Calon Mempelai berdua :

I. Calon Suami :

Nama Lengkap : [nama_pria]

BIN : [form_nama_ayah_pria]
Tempat dan Tgl. Lahir : [tempatlahir_pria] / [tanggallahir_pria]
Agama : [agama_pria]
Pekerjaan : [pekerjaan_pria]
Alamat/Tempat Tinggal : [alamat_pria]

II. Calon Istri :

Nama Lengkap : [form_nama_wanita]

BINTI : [form_nama_ayah_wanita]
Tempat dan Tgl. Lahir : [form_tempatlahir_wanita] / [form_tanggallahir_wanita]
Agama : [form_agama_wanita]
 Pekerjaan : [form_pekerjaan_wanita]
Alamat/Tempat Tinggal : [form_alamat_wanita]

Demikian Surat Pengantar ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CALON MEMPELAI [penandatangan]

[nama_pria] [form_nama_wanita] [nama_pamong]

-Printed by OpenSID™- 29/11/2021 | 9,24,19 a11/p11 ® Sistem Informasi Desa [nama_des]