1.

Konsep Dasar Dengue Haemorhagic Fever (DHF)

1.1 Pengertian
Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan Virus Dengue.
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan suatu penyakit epidemik akut yang disebabkan
oleh virus yang ditransmisikan oleh Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang ditandai
dengan demam mendadak 2-7 hari tanpa penyebab yang jelas, kekah/lesu, gelisah, nyeri pada
ulu hati, disertai dengan perdarahan di kulit berupa bitnik-bintik (ptechie), lebam (echymosis)
atau ruam (purpura). Pada DHF terkadang dapat terjadi mimisan, muntah darah, kesadaran
menurun atau syok.

Menurut Roose (2008) dan Achmadi (2011) DHF merupakan penyakit demam akut daisertai
dengan adanya perdarahan dalam yang memiliki kecenderungan untuk menimbulkan syok
atau kejang-kejang dan dapat menyebabkan kematian. Penyakit ini umumnya menyerang
anak-anak yang berusia kurang dari 15 tahun, maupun orang dewasa yang berusia diatas 15
tahun. Penderita yang terinfeksi akan memiliki gejala berupa demam ringan sampai tinggi,
disertai dengan sakit kepala, nyeri pada mata, otot dan persendian, hingga perdarahan spontan
(WHO, 2010). Mortalitas DHF dapat ditekan menjadi kurang dari 1% jika manajemen
pengobatan dilakukan dengan baik (Centers for Disease Control and Prevention, 2009).
Penyakit ini merupakan salah satu masalah Kesehatan utama karena dapat menyerang semua
golongan umur dan menyebabkan kematian khususnya pada anak dan kejadian luar biasa
(wabah).

1.2 Etiologi
Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus
flavavirus merupakan virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai
tunggal dengan berat molekul 4x106 . Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3
dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah
dengue. Di wilayah Indonesia, keempat serotipe virus dengue tersebut telah ditemukan di
berbagai daerah dengan serotipe virus terbanyak adalah DEN-2 dan DEN-3 (Centers for
Disease Control and Prevention, 2011). Penelitian yang telah dilakukan sebelumnya
mengungkapkan bahwa virus DEN-3 merupakan serotipe virus paling banyak menyebabkan
kasus infeksi dengue berat di Indonesia (Siregar, 2004).

1.3 Manifestasi Klinis dan Perjalanan Penyakit

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat berupa demam
yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue. Demam
berdarah dengue ditandai oleh empat manifestasi klinik mayor yaitu demam tinggi,
manifestasi perdarahan (terutama kulit), hepatomegali, dan tanda kegagalan sirkulasi (World
Health Organization, 1997). Yang membedakan DBD dengan demam dengue (DD) adalah,
pada DBD ditemukan permeabilitas pembuluh darah yang tinggi, hipovolemia,
hipotensi,trombositopenia dan diathesis hemoragik.

Fase prarenjatan diawali dengan nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi sempit, hipotensi,
ekstremitas dingin, gelisah dan berkeringat. Muntah dan nyeri abdomen persisten meski tidak
masuk kriteria WHO juga perlu diwaspadai. Seringkali terdapat perubahan dari demam
menjadi hipotermia disertai berkeringat serta perubahan status mental (somnolen atau
iritabilitas).

Demam Dengue merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau
lebih manifestasi klinis, yaitu nyeri kepala, nyeri retro orbital, mialgia/atralgia, ruam kulit,
manifestasi perdarahan (petekie/uji bendung positif), leukopenia dan pemeriksaan serologi
dengue positif.

Demam berdarah dengue berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila hal
ini dipenuhi, yaitu demam, riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik, terdapat
minimal satu dari manifestasi perdarahan (uji bendung positif, Petekie, ekimosis, purpura,
perdarahan mukosa, hematemesis atau melena), trombositopenia (jumlah trombosit <
100.000/ul), terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma (peningkatan hematokrit >
20% dibandingkan standar usia dan jenis kelamin, penurunan hematokrit > 20% setelah
mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilaihematokrit sebelumnya, tanda kebocoran
plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

Dengue Shock Syndrom (DSS) adalah manifestasi renjatan yang terjadi pada penderita DBD
derajat III dan IV (World Health Organisation, 1997). Kebanyakan pasien memasuki fase
DSS pada saat atau setelah demamnya turun yaitu antara hari ke 3-7 setelah onset gejala.
Pada saat tersebut penderita dapat mengalami hipovolemi hingga lebih dari 30% dan dapat
berlangsung selama 24-48 jam. Disamping ditemukannya demam, manifestasi perdarahan,
trombositipenia, dan tanda perembesan plasma, pada penderita DBD yang mengalami
renjatan juga terdapat tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab dan dingin, sianosis
sirkumoral, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi rendah, hipotensi, serta penurunan status
mental. Pada keadaan ini curah jantung menurun dan menyebabkan iskemia jaringan,
sehingga menimbulkan hipoksia jaringan bersangkutan.

Metabolisme anaerob yang terjadi selanjutnya, mengakibatkan akumulasi asam laktat dan
berujung pada keadaan asidosis metabolik. Asidosis yang tidak segera mendapat koreksi akan
segera memicu terjadinya pembekuan intravaskuler menyeluruh (PIM) atau DIC (Robbins
dan Kumar, 1995).

1.4 Klasifikasi
1. Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan
ialah uji torniket positif
2. Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain
3. Derajat III : Ditemukannnya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan
nadi menurun (< 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan penderita
nebjadi gelisah.
4. Derajat IV : Renjatan berat dengan nadi yang tidak dapat diraba dan tekanan darah yang
tidak dapat diukur.

1.5 Patofisiologi
Virus dengue yang telah masuk ke tubuh penderita akan menimbulkan viremia. Hal tersebut
menyebabkan pengaktifan komplement sehingga terjadi komplek imun Antibodi – virus.
Pengaktifan tersebut akan membentuk dan melepaskan zat (3a, C5a, bradikinin, serotinin,
trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE2 di Hipotalamus sehingga terjadi
termoregulasi instabil yaitu hipertermia yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air
sehingga terjadi hipovolemi. Hipovolemi juga dapat disebabkan peningkatkan permeabilitas
dinding pembuluh darah menyebabkan kebocoran palsma.

Adanya komplek imun antibodi – virus juga menimbulkan Agregasi trombosit sehingga
terjadi gangguan fungsi trombosit, trombositopeni, coagulopati. Ketiga hal tersebut
menyebabkan perdarahan berlebihan yang jika berlanjut terjadi shock dan jika shock tidak
teratasi terjadi Hipoxia jaringan dan akhirnya terjadi Asidosis metabolik. Asidosis metabolik
juga disebabkan karena kebocoran plasma yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik
sehingga perfusi jaringan menurun jika tidak teratasi terjadi hipoxia jaringan.

Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus hanya dapat hidup dalam sel
yang hidup, sehingga harus bersaing dengan sel manusia terutama dalam kebutuhan protein.
Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan tubuh manusia sebagai reaksi terhadap
infeksi dan terjadi : (1) aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktosin
yang menyebabkan peningkatan permiabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma
dari ruang intravaskular ke ekstravaskular, (2) agregasi trombosit menurun, apabila kelainan
ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibatnya akan terjadi
mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang dan (3) kerusakan sel endotel pembuluh
darah akan merangsang atau mengaktivasi faktor pembekuan. Ketiga faktor tersebut akan
menyebabkan (1) peningkatan permiabilitas kapiler; (2) kelainan hemostasis, yang
disebabkan oleh vaskulopati; trombositopenia; dan kuagulopati (Arief Mansjoer
&Suprohaita; 2000).

Perubahan patofisiologi pada DBD yang sudah diketahui antara lain perubahan pada
vaskuler, trombosit, koagulasi dan imunologi. Pada perubahan vaskuler terjadi kerapuhan
pembuluh darah dan kenaikan permeabilitas kapiler. Trombosit pada fase awal penyakit akan
terjadi gangguan fungsi, kemudian menyusul trombositopenia, gangguan agregasi, penurunan
betathromboglobulin, kenaikan PF4 dan umurnya memendek.

Koagulopati yang terjadi berupa penurunan sejumlah faktor koagulasi, dan terjadi pula
koagulasi intravaskuler. Perubahan imunologi seluler dan humoral antara lain munculnya
leukopenia, aneosinofilia, limfosit plasma biru, penurunan limfosit –T dan kenaikan limfosit-
B, peningkatan imunoglobulin dan komplek imun. Saat ini terdapat banyak teori patogenesis
DHF yang menunjukkan belum jelas patogenesis yang sesungguhnya. Patogenesis tersebut
antara lain infeksi sekunder yang berturutan dengan tipe virus yang lain, yang ada
hubungannya dengan ADE, IgM dan makrofag, teori virulensi virus, teori trombosit-endotel,
dan teori mediator.

Vaskulopati ditandai dengan terjadinya kerapuhan pembuluh darah dan peninggian

permeabilitas kapiler. Kerapuhan pembuluh darah dibuktikan dengan uji tourniquet atau
Rumpel Leede atau uji Hess. Uji ini mungkin positif meskipun waktu perdarahan normal.
Permeabilitas kapiler yang meningkat menyebabkan protein plasma dan cairan dari
intravaskuler bocor ke ektravaskuler. Hal tersebut terbukti dengan timbulnya
hemokonsentrasi, efusi pleura, ascites, edema, hipoproteinemia terutama hipoalbuminemia.

Biopsi pada bercak merah di kulit menunjukkan adanya edema perivaskuler pada
mikrovaskulatur terminal di daerah papila kulit, dengan infiltrasi limfosit dan monosit. Di
daerah ini dapat ditemukan antigen dengue, deposit kompolemen, imunoglobulin dan
fibrinogen. Pada fase awal timbul vaskulopati dan disfungsi trombosit, selanjutnya muncul
trombositopenia. Fungsi trombosit yang terganggu berupa penurunan agregasi, kenaikan
platelet faetor 4 (PF4) dan penurunan betathromboglobulin (BTG) disertai memendeknya
umur trombosit.

Agregasi trombosit dihambat oleh adanya kompleks imun yang terdiri atas antigen virus
dengue dengan antiodi anti dengue di dalam plasma atau dihambat oleh fibrinogen
degradation product (FDP). Trombositopeni pada DHF dapat disebabkan karena adanya
komplek imun di permukaan trombosit. Komplek imun tersebut akan menyebabkan rusaknya
trombosit yang kemudian akan diambil hati dan lien. Trombositopeni dapat juga terjadi
karena depresi sumsum tulang dan konsumsi yang berlebihan di sirkulasi.

Koagulopati dibuktikan dengan adanya penurunan faktor fibrinogen, faktor V, VII, VIII, X
dan XII. Pada DHF fase akut terjadi koagulasi intravaskuler dan fibrinolisis. Telah dibuktikan
adanya pemanjangan partial thromboplastin time (PTT), perpanjangan thrombin time,
penurunan fibrinogen dan kenaikan FDP hersama-sama dengan penurunan antithrombin IIi,
alfa-2 antiplasminogen. Koagulasi intravaskuler ini terutama pada DSS.

Perubahan imunologik pada DHF terdiri atas perubahan imunologik humoral dan seluler.
Perubahan humoral dapat dibuktikan dengan terbentuknya antibodi IgG yang dipakai sebagai
dasar uji haemaglitinasi inhibition (HI) dan Dengue Blot, dan IgM yang pada umumnya
dideteksi dengan IgM Elisa Capture. Selain komplek imun IgG dan IgM, juga ada komplek
imun IgA dan IgE. Perubahan imunologik seluler adalah terjadinya leukopeni pada fase akut
disertai aneosinofili, kenaikan monosit dan basofili. Limfosit-T menurun dan limfosit-B
meningkat pada fase akut.

1.6 Gambaran Klinis Infeksi Virus Dengue

Gambaran klinis pada penderita yang terinfeksi virus dengue terdiri dari tiga fase, yaitu fase
febris (febrile phase), fase kritis (critical phase), dan fase pemulihan (recovery phase). (World
Health Organization, 2009 dan Sudjana, 2010).
1.6.1 Fase demam
Pasien biasanya mengalami demam tinggi yang tiba-tiba. Fase demam akut biasanya
berlangsung 2-7 hari dan sering disertai dengan kemerahan pada wajah, eritema kulit, sakit
badan, mialgia, arthralgia dan sakit kepala. Beberapa pasien mungkin memiliki sakit
tenggorokan faring, noreksia, mual dan muntah. Hal tersebut bisa sulit untuk membedakan
secara klinis dari demam berdarah non- dengue penyakit pada fase awal demam. Tes
tourniquet positif dalam fase ini meningkatkan probabilitas dengue. Selain itu, fitur klinis
tidak dapat dibedakan antara kasus demam berdarah parah dan tidak parah. Oleh karena itu
pemantauan untuk peringatan tanda-tanda dan parameter klinis lainnya adalah penting untuk
mengenali perkembangan ke fase kritis. Mild manifestasi perdarahan seperti membran
petechiae dan perdarahan mukosa (mis. hidung dan gusi). Massive pendarahan vagina (pada
wanita usia subur) dan perdarahan gastrointestinal dapat terjadi selama tahap ini tetapi tidak
umum terjadi. Hepar sering membesar setelah beberapa hari demam. Kelainan paling awal
dalam jumlah darah lengkap adalah penurunan progresif dalam sel putih yang harus waspada
dokter untuk kemungkinan demam berdarah tinggi.

1.6.2 Fase Kritis

Terjadi pada saat penurunan suhu badan sampai normal. Saat suhu turun menjadi 37,5-38 C
atau kurang dan tetap di bawah tingkat ini, biasanya pada hari 3-7 penyakit terjadi
peningkatan kapiler permeabilitas secara paralel dengan tingkat hematokrit meningkat yang
menandai awal fase kritis. Periode kebocoran plasma klinis signifikan biasanya berlangsung
24-48 jam. leukopenia Progresif diikuti dengan penurunan cepat dalam jumlah trombosit
biasanya mendahului kebocoran plasma.

Pada titik pasien tanpa peningkatan permeabilitas kapiler akan membaik, sementara dengan
peningkatan permeabilitas kapiler dapat menjadi lebih buruk sebagai Hasil volume plasma
yang hilang. Tingkat kebocoran plasma bervariasi. Efusi pleura dan asites mungkin secara
klinis terdeteksi tergantung pada derajat kebocoran plasma dan volume terapi cairan. Oleh
karena itu dada x-ray dan USG perut bisa bermanfaat alat untuk diagnosis. Tingkat kenaikan
atas dasar hematokrit sering mencerminkan tingkat keparahan kebocoran plasma. Shock
terjadi ketika volume kritis plasma hilang melalui kebocoran. Hal ini sering didahului oleh
tanda-tanda awal. Suhu tubuh dapat di bawah normal saat shock terjadi. Dengan shock yang
berkepanjangan, hasil organ konsekuensi hipoperfusi di progresif organ penurunan, asidosis
metabolik dan koagulasi intravascular disebarluaskan. Ini pada gilirannya menyebabkan
perdarahan parah menyebabkan hematokrit turun dan menjadi shock berat. Leukopenia
biasanya terlihat selama fase demam berdarah, total jumlah sel darah putih dapat meningkat
pada pasien dengan pendarahan hebat.

1.6.3 Fase Pemulihan

Jika pasien bertahan pada fase kritis 24-48 jam, reabsorpsi bertahap kompartemen cairan
ekstravaskuler terjadi dalam 48-72 jam berikutnya. Pada umumnya pasien kembali
mempunyai nafsu makan, gejala gastrointestinal mereda,status hemodinamik stabil dan
diuresis terjadi kemudian. Beberapa pasien mungkin memiliki ruam dari "pulau-pulau putih
di laut merah. Beberapa mungkin mengalami pruritus umum. Bradikardi dan perubahan
elektrokardiografi biasa terjadi selama tahap ini. Hematokrit yang stabil atau mungkin lebih
rendah karena efek pengenceran yang diserap cairan. Jumlah sel darah putih biasanya mulai
naik segera setelah penurunan suhu badan sampai yg normal tetapi pemulihan jumlah
trombosit biasanya lebih dari itu dari jumlah sel darah putih. Distress pernapasan dari efusi
pleura masif dan ascites akan terjadi pada setiap saat jika cairan intravena yang berlebihan
telah diberikan. Selama kritis dan atau pemulihan fase, terapi cairan yang berlebihan
berhubungan dengan edema paru atau kongestif gagal jantung.

1.7 Pemeriksaan Penunjang

1.7.1 Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin yang dilakukan untuk menapis pasien tersangka DBD adalah melalui
pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan apusan darah tepi.
Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain:
- Leukosit: dapat normal atau turun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relative
 (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru >15% dari jumlah total
leukosit yang ada pada fase syok akan meningkat.
- Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia hari ke 3-8.
- Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan
hematokrit > 20% dari hematokrit awal, umumnya di temukan pada hari ke-3 demam.
- Hemostasis: dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada
keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
- Protein/albumin: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma
- SGOT/SGPT: dapat meningkat.
- Ureum kreatinin: bila didapatkan gangguan ginjal
- Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
- Golongan darah dan cross match: bila akan diberikan transfuse darah atau komponen
darah
- Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue.

1.7.2 Radiologi
Pada foto dada terdapat efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi bila terjadi
perembesan plasma hebat, efusi pleura ditemui di kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto
rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral.

1.8 Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue

Tidak ada terapi spesifik untuk penderita Demam berdarah dengue, prinsip utama adalah
terapi suportif. Dengan terapi suportif adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga
kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling
penting dalam penanganan kasus DBD. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu
dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan intravena untuk mencegah dehidrasi dan
hemokonsentrasi secara bermakna. Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia
bersama dengan Divisi penyakit Tropik dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi
Medik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protokol penatalaksanaan
DBD pada pasien dewasa. Protokol ini terbagi dalam 5 kategori:

1.8.1 Protokol 1
Penanganan tersangka DBD dewasa tanpa syok. Seseorang yang tersangka menderita DBD di
ruang Gawat Darurat dilakukan pemerikksaan hemoglobin, hematokrit dan trombosit, bila:
- Hb,Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat
dipulangkan dengan anjuran kontrol.
- Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan untuk dirawat.
- Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat.

1.8.2 Protokol 2
Pasien dengan tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan mssif dan tanpa syok maka
diruang rawat diberika cairan infus kristaloid dengan rumus : 1500+ (20x(BB dalam Kg-20)).

1.8.3 Protokol 3
Peningkatan Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%.
Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infuse cairan
kristaloid sebanyak 6-7ml/kg/jam. Pasien dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Bila
terjadi perbaikan yang ditandai dengan hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah
stabil, produksi urin meningkat, maka jumlah cairan dikurangi menjadi 5ml/kgBB/jam. Jika
setelah pemberian terapi cairan awal 6-7ml/kgBB/jam tidak membaik, yang ditandai dengan
hemtokrit dan nadi meningkat, produksi urin menurun, maka kita harus menaikkan jumlah
cairan infuse menjadi 10ml/kgBB/jam.

1.8.4 Protokol 4
Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa. Perdarahan spontan dan massif pada
penderita DBD dewasa adalah: perdarahan hidung, perdarahan saluran kemih, perdarahan
saluran cerna, perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan
sebanya 4ml/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan
tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan
dan jumlah urin dilakukan dengan kewaspadaan Hb, Ht, dan thrombosis serta hemostase
harus segera dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6
jam.

1.8.5 Protokol 5
Penatalaksanaan Sindrom Syok Dengue pada Dewasa. Bila berhadapan dengan sindrom syok
Dengue maka hal yang perlu diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh
karena itu penggantian cairan intravascular harus segera dilakukan. Pada kasus SSD cairan
kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderita juga
diberikan oksigen 2-4 liter/menit. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan
darah lengkap, hemostasis, AGD, kadar natrium, kalium dan klorida serta ureum dan
kreatinin.

Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kgBB dan dievalusi setelah 15-
30 menit. Bila renjatan teratasi, jumlah cairan dikurangi menjadi 7ml/kgBB/jam. Bila setelah
fase awal pemberian cairan ternyata renjatan belum teratasi, maka pemberian cairan kristaloid
dapat ditingkatkan menjadi 20-30ml/kgBB dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit.
Bila nilai hematokrit meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung maka
pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila nilai hematokrit turun, berarti terjadi
perdarahan internal maka penderita diberikan tranfusi darah segar 10 ml/kgBB dan dapat
diulang sesuai kebutuhan.

1.9 Pemberantasan Demam Berdarah Dengue

Pemberantasan DBD adalah semua upaya untuk mencegah dan menangani kejadian DBD
termasuk tindakan untuk membatasi penyebaran penyakit DBD (Ditjen PPM & PLP, 1995).
Strategi pemberantasan DBD lebih ditekankan pada upaya preventif, yaitu melaksanakan
penyemprotan masal sebelum musim penularan penyakit di desa/kelurahan endemis DBD,
yang merupakan pusat penyebaran penyakit ke wilayah lainnya. Strategi itu diperkuat dengan
menggalakkan pembinaan peran serta masyarakat dalam kegiatan pemberantasan sarang
nyamuk (PSN), melaksanakan penanggulangan fokus di rumah penderita dan di sekitar
tempat tinggal penderita guna mencegah terjadinya Kejadian Luar Biasa (KLB) dan
melaksanakan penyuluhan kepada masyarakat melalui berbagai media. Pemberantasan
bertujuan untuk mengurangi penyebarluasan wilayah terjangkit DBD, mengurangi
peningkatan jumlah kasus dan mengusahakan angka kematian DBD (Case Fatality Rate)
tidak melebihi 3% per tahun.

1.9.1 Pemberantasan Vektor

1.9.1.1 Pemberantasan sebelum musim penularan
a. Perlindungan perorangan
Perlindungan perseorangan untuk mencegah gigitan Ae.aegypti bisa dilakukan
dengan meniadakan sarang nyamuk di dalam rumah dengan memakai kelambu
pada waktu tidur siang, memasang kasadi lubang ventilasi dan memakai penolak
nyamuk (off, autan, sari puspa). Juga bisa dengan melakukan penyemprotan
dengan obat yang dibeli di toko seperti: mortein, baygon, raid, hit dsb. Pasien DHF
di rumah sakit juga perlu diberi kelambu.
b. Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
Penggerakan PSN adalah kunjungan ke rumah/tempat umum secara teratur
sekurang-kurangnya setiap 3 bulan untuk melakukan penyuluhan dan pemeriksaan
jentik. Kegiatan itu bertujuan untuk menyuluh dan memotivasi keluarga dan
pengelola tempat umum untuk melakukan PSN secara terus menerus sehingga
rumah dan tempat umum bebas dari jentik nyamuk Ae. Aegypti. Sebelum
melakukan suatu kegiatan di masyarakat, tindakan yang pertama kali dilakukan
adalah menghubungi pemuka setempat misalnya kepala desa, RW dan RT. Setelah
itu diadakan penyuluhan kepada pemuka tersebut yang dilanjutkan dengan
penyuluhan kepada masyarakat. Lebih baik lagi jika dilakukan penyuluhan keliling
menggunakan megafon ke kampung-kampung. Tahap selanjutnya adalah
mengumpulkan data, pemetaan lokasi, menyusun personalia pelaksana, dan
menyiapkan alat.

Untuk mengumpulkan data dilakukan survei secara acak untuk mengetahui rata-
rata container per rumah, volume container per rumah, jenis container dan data
jumlah rumah serta penduduk yang akan dicakup. Wilayah yang akan dicakup agar
dipetakan (terutama jalan/gang) agar dapat dibagi menurut tenaga yang tersedia.
Dalam peta tersebut dicantumkan pula lokasi kasus tersangka/pos laboratorium.
DBD/DSS yang ada.

Dengan menghitung output petugas 1 hari kerja dapat menyelesaikan 30 – 50

rumah, maka ditetapkan jumlah petugas yang diperlukan. Tiap 4–5 petugas agar
dipimpin oleh seorang kepala regu. Sejumlah 2–3 regu dipimpin oleh seorang
supervisor. Setiap regu/petugas yang telah ditetapkan harus diberi bagian wilayah
tertentu secara jelas untuk memudahkan pelaksanaan dan pengawasan. Para
petugas harus mendapat latihan dan praktek terlebih dahulu antara lain cara
mengukur container, dosis Abate dalam air, cara mengisi formulir laporan, dll.
 Tiap petugas dilengkapi dengan tas/ransel, sarung tangan plastik/karet, sendok
makan ukuran 10 gram, meteran panjang ± 50 cm, kantong plastik, pensil dan
formulir.

Kegiatan PSN meliputi:

1. Menguras bak mandi/wc dan tempat penampungan air lainnya sekurang-
kurangnya seminggu sekali (perkembangan telur – larva – pupa – nyamuk kurang
lebih 9 hari) Secara teratur menggosok dinding bagian dalam dari bak mandi, dan
semua tempat penyimpanan air untuk menyingkirkan telur nyamuk.
2. Menutup rapat TPA (tempayan, drum, dll.) sehingga nyamuk tidak dapat masuk.
Ternyata TPA tertutup lebih sering mengandung larva dibandingkan TPA yang
terbuka karena penutupnya jarang terpasang dengan baik dan sering dibuka untuk
mengambil air didalamnya. Tempayan dengan penutup yang longgar seperti itu
lebih disukai nyamuk untuk tempat bertelur karena ruangan didalamnya lebih gelap
daripada tempat air yang tidak tertutup sama sekali.
3. Membersihkan pekarangan/halaman dari kaleng, botol, ban bekas, tempurung,
dll, sehingga tidak menjadi sarang nyamuk.
4. Mengganti air pada vas bunga dan tempat minum burung.
5. Mencegah/mengeringkan air tergenang di atap atau talang
6. Menutup lubang pohon atau bambu dengan tanah.
7. Membubuhi garam dapur pada perangkap semut.
8. Pembuangan secara baik kaleng, botol dan semua tempat yang mungkin menjadi
tempat sarang nyamuk.
9. Pendidikan kesehatan Masyarakat.

1.9.1.2 Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB)

PJB adalah pemeriksaan TPA dan tempat perkembangbiakan nyamuk Ae aegypti untuk
mengetahui adanya jentik nyamuk, yang dilakukan di rumah dan tempat umum secara teratur
sekurang-kurangnya tiap 3 bulan untuk mengetahui keadaan populasi jentik vektor DBD.
Kegiatan ini dilakukan dengan mengunjungi rumah /tempat umum untuk memeriksa TPA
dan tempat yang menjadi perkembangbiakan Ae.aegypti serta memberikan penyuluhan
tentang PSN kepada masyarakat/pengelola TTU. Dengan kunjungan yang berulang disertai
penyuluhan tersebut diharapkan masyarakat dapat termotivasi untuk melaksanakan PSN
secara teratur. PJB di rumah-rumah dilakukan oleh Kader atau tenaga pemeriksa jentik lain di
RW/Desa secara swadaya. Di desa rawan I dan rawan II pada setiap TPA yang ditemukan
jentik dilakukan abatisasi (abatisasi selektif). PJB di tempat umum dilakukan oleh petugas
kesehatan. TPA yang ditemukan jentik dilakukan abatisasi.

1.9.1.3 Penanggulangan fokus

Penanggulangan fokus meliputi kegiatan penelitian epidemiologi, penyuluhan kelompok dan
pengasapan. Jika penderita adalah murid sekolah pemeriksaan jentik juga dilaksanakan di
sekolah dan bila perlu rumah-rumah di sekitar sekolah. Penyuluhan kelompok diberikan
kepada warga RT/RW tempat tinggal penderita oleh petugas Puskesmas atau kader.
Penyuluhan kepada murid di sekolah dilakukan guru. Pada penyuluhan ini disampaikan hasil
pemeriksaan larva dan masyarakat diminta untuk melaksanakan PSN.

2.4.1 Pengkajian Keperawatan

A. Identitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, no. rekam medis,
diagnosa medis.

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Demam tinggi dan mendadak, perdarahan (petekie, ekimosis, purpura pada ekstremitas atas,
dada, epistaksis, perdarahan gusi), kadang – kadang disertai kejang dan penurunan kesadaran.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Badan panas, suhu tubuh tinggi secara mendadak dalam waktu 2 – 7 hari, terdapat bintik
merah pada ektremitas dan dada, selaput mukosa mulut kering, epistaksis, gusi berdarah,
pembesaran hepar, kadang disertai kejang dan penurunan kesadaran.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pernah menderita DHF, malnutrisi.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada keluarga yang terserang DHF.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Apakah lingkungan tempat tinggal sedang terserang wabah DHF.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum dan Tanda – Tanda Vital
Adanya penurunan kesadaran, kejang dan kelemahan; suhu tubuh tinggi; nadi cepat, lemah,
kecil sampai tidak teraba; sesak nafas; tekanan darah menurun (sistolik menurun sampai 80
mmHg atau kurang).
2. Sistem Tubuh
2.1. Pernapasan
Anamnesa: Pada derajat 1 dan 2 awal jarang terdapat gangguan pada sistem pernapasan
kecuali bila pada derajat 3 dan 4 sering disertai keluhan sesak napas sehingga memerlukan
pemasangan oksigen.
Pemeriksaan fisik: Pada derajat 1 dan 2 kadang terdapat batuk dan pharingitis karena demam
yang tinggi, terdapat suara napas tambahan (ronchi; wheezing), pada derajat 3 dan 4 napas
dangkal dan cepat disertai penurunan kesadaran.
2.2. Kardiovaskuler
Anamnesa: Pada derajat 1dan 2 keluhan mendadak demam tinggi 2 – 7 hari, mengeluh badan
terasa lemah, pusing, mual, muntah; derajat 3 dan 4 orang tua / keluarga melaporkan pasien
mengalami penurunan kesadaran, gelisah dan kejang.
Pemeriksaan fisik: Derajat 1 Uji torniquet positif,merupakan satu- satunya manifestasi
perdarahan. Derajat 2 terdapat petekie, purpura, ekimosis, dan perdarahan konjungtiva.
Derajat 3 kulit dingin pada daerah akral, nadi cepat, hipotensi, sakit kepala, menurunnya
volume plasma, meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, trombositopenia dan
diatesis hemorhagic. Derajat 4 shock, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

2.3. Persarafan
Anamnesa: Pada derajat 1 dan 2 pasien gelisah, cengeng dan rewel karena demam tinggi dan
pada derajat 3 dan 4 terjadi penurunan tingkat kesadaran.
Pemeriksaan fisik: Pada derajat 1 dan 2 konjungtiva mengalami perdarahan, dan pada derajat
3 dan 4 terjadi penurunan tingkat kesadaran, gelisah, GCS menurun, pupil miosis atau
midriasis, reflek fisiologis atau patologis sering terjadi.

2.4. Perkemihan – Eliminasi Urinaria

Anamnesa: Derajat 3 dan 4 kencing sedikit bahkan tidak ada kencing.
Pemeriksaan fisik: Produksi urin menurun (oliguria sampai anuria), warna berubah pekat dan
berwarna coklat tua pada derajat 3 dan 4.

2.5. Pencernaan – Eliminasi Fekal

Anamnesa : Pada derajat 1 dan 2 mual dan muntah / tidak ada nafsu makan, haus, sakit
menelan, derajat 3 nyeri tekan ulu hati, konstipasi.
Pemeriksaan fisik : Derajat 1 dan 2 mukosa mulut kering, hiperemia tenggorokan, derajat 3
dan 4 terdapat pembesaran hati dan nyeri tekan, sakit menelan, pembesaran limfe, nyeri tekan
epigastrium, hematemisis dan melena.

2.6. Muskuloskeletal
Anamnesa : pada derajat 1 dan 2 pasien mengeluh nyeri otot, persendian dan punggung, pegal
seluruh tubuh, mengeluh wajah memerah, pada derajat 3 dan 4 terdapat kekakuan otot /
kelemahan otot dan tulang akibat kejang atau tirah baring lama.
Pemeriksaan fisik : Pada derajat 1 dan 2 Nyeri pada sendi, otot, punggung dan kepala; kulit
terasa panas, wajah tampak merah dapat disertai tanda kesakitan, sedangkan derajat 3 dan 4
pasien mengalami parese atau kekakuan bahkan kelumpuhan.

D. Data Penunjang
 Hematokrit normal : PCV/ Hm= 3 X Hb sampai meningkat >20 %.
 Trombositopenia, kurang dari 100.000/mm3.
 Masa perdarahan dan protombin memanjang.
 Ig G dengue positif.
 Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hiponatremia,
hipokloremia.
 Pada hari ke- 2 dan ke- 3 terjadi leukopenia, neutropenia, aneosinofilia, peningkatan
limfosit, monosit, dan basofil.
 SGOT / SGPT mungkin meningkat.
 Ureum dan pH darah mungkin meningkat.
 Pada pemeriksaan urine dijumpai albuminuria ringan.

Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (viremia)
2. Nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit
3. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan: mual, muntah, anoreksia.
4. Resiko / aktual kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
pembuluh darah.
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipovolemia.
6. Intoleran aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum, tirah baring.
7. Resiko syok berhubungan dengan hipovolemia.
8. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (pemasangan infus).
9. Resiko perdarahan berhubungan dengan koagulopati inheren: trombositopenia, trauma.
10. Ansietas berhubungan dengan perubahan / ancaman pada status kesehatan, ancaman
kematian.
11. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, salah interpretasi
informasi, kurang pajanan

Intervensi Keperawatan
Dx 1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (viremia).
Kriteria evaluasi (NOC):
Pasien akan:
1. Mendemonstrasikan suhu dalam batas normal, bebas dari kedinginan.
2. Tidak mengalami komplikasi yang berhubungan.
Intervensi
DX 2. Nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit.
Kriteria evaluasi (NOC):
Pasien akan:
1. Mengatakan nyeri hilang atau terkontrol.
2. Menunjukan relaksasi, dapat tidur atau istirahat.
3. Menunjukan perilaku mengurangi nyeri.
Intervensi

DX 3. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk mencerna makanan: mual, muntah, anoreksia.
Kriteria evaluasi (NOC):
Pasien akan:
1. Mempertahankan berat badan dan keseimbangan nitrogen positif.
2. Menunjukkan perilaku untuk meningkatkan/ mempertahankan berat badan yang sesuai
Intervensi:

Referensi

Achamadi, Umar F. (2011). Dasar-dasar penyakit berbasis lingkungan. Jakarta: PT Raja

Grafindo Persada.
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Nursing
interventions classification (NIC). Singapore: Elsevier.
CDC (3 September 2009). Dengue. 26 Mei 2021.
http://www.cdc.gov/Dengue/faqFacts/index.html
CDC. (1 Juli 2011). Laboratory guidance and diagnostic testing. 26 Mei 2021.
http://www.cdc.gov/dengue/clinicalLab/laboratory.html
Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan
 Pemukiman. (1990). Petunjuk Diagnosa dan penatalaksanaan Penderita Demam
berdarah Dengue. Departemen Kesehatan RI. Jakarta.
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Herdman, T. K., & Kamitsuru, S. (2018). Diagnosis keperawatan: Definisi & klasifikasi
2018-2020. Jakarta: EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing outcomes
classification (NOC). Singapore: Elsevier.

Price, Sylvia Anderson. (2005). Patofisiologi: konsep klinis proses-prose penyakit. Ed. 6.
Jakarta: EGC
Roose, Awida. (2008). Hubungan sosiodemografi dan lingkungan dengan kejadian penyakit
demam berdarah dengue (DBD) di Kecamatan Bukit Raya Kota Pekanbaru tahun
2008. Medan: Sekolah Pascasarjana Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.
Siregar, Faziah. (2004) Epidemiologi dan pemberantasan Demam Berdarah Dengue (DBD) di
Indonesia. Medan: Fakultas Kesehatan Masyarakat.
Sudjana, Primal. (2010). Diagnosis dini penderita demam berdarah dengue dewasa. Buletin
Jendela Epidemiologi. Vol. 2, 21-25. 30 Januari 2012.
WHO. (2009). Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control. 4
Februari 2012
WHO. (2012). Dengue and severe dengue. 4 Februari 2012.
G.    PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan penderita dengan DHF adalah sebagai berikut :
1.      Tirah baring atau istirahat baring.
2.      Diet makan lunak.
3.      Minum banyak (2-2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup dan beri penderita
sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi penderita DHF.
4.      Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan cairan yang paling
sering digunakan.
5.      Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika kondisi pasien
memburuk, observasi ketat tiap jam.
6.      Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari.g.Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan
asetaminopen.
7.      Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.
8.      Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.
9.      Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan tanda-tanda vital, hasil
pemeriksaan laboratorium yang memburuk.
10.  Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam. Pada kasus dengan renjatan pasien dirawat di
perawatan intensif dan segera dipasang infus sebagai pengganti cairan yang hilang dan bila tidak
tampak perbaikan diberikan plasma atau plasma ekspander atau dekstran sebanyak 20  30 ml/kg
BB.Pemberian cairan intravena baik plasma maupun elektrolit dipertahankan 12  48 jam setelah
renjatan teratasi. Apabila renjatan telah teratasi nadi sudah teraba jelas, amplitudo nadi cukup besar,
tekanan sistolik 20 mmHg, kecepatan plasma biasanya dikurangi menjadi 10 ml/kg BB/jam.Transfusi
darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang hebat. Indikasi pemberian
transfusi pada penderita DHF yaitu jika ada perdarahan yang jelas secara klinis dan abdomen yang
makin tegang dengan penurunan Hb yang mencolok.Pada DBD tanpa renjatan hanya diberi banyak
minum yaitu 1½-2 liter dalam 24 jam. Cara pemberian sedikit demi sedikit dengan melibatkan orang
tua. Infus diberikan pada pasien DBD tanpa renjatan apabila :
a.       Pasien terus menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga mengancam terjadinya
dehidrasi.
b.      Hematokrit yang cenderung mengikat.

H.    PENCEGAHAN.
Pencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu nyamuk Aedes
Aegypti. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan beberapa metode yang
tepat, yaitu :
1.      Lingkungan.
Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan pemberantasan sarang
nyamuk, pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat pengembangbiakan nyamuk hasil samping
kegiatan manusia.
2.      Biologis.
Pengendalian biologis dengan menggunakan ikan pemakan jentik (ikan cupang).
3.      Kimiawi.
Pengendalian kimiawi antara lain :
a.       Pengasapan/fogging berguna untyk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu
tertentu.
b.      Memberikan bubuk abate pada tempat-tempat penampungan air seperti gentong air, vas bunga,
kolam, dan lain-lain.
H.        CARA PENCEGAHAN
1.      Pemberantasan Sarang Nyamuk
a.          Menguras
b.         Menutup
c.          Mengubur tempat yang dimungkinkan berkembangbiaknya nyamuk aedes agypty
2.      Fogging atau pengasapan
3.      Abatesasi