Nama : —————————————————-
Umur : —————————————————-
Pekerjaan : —————————————————-
Alamat : —————————————————-
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Para pihak menerangkan terlebih dahulu:
SAKSI
SUGIYATNO