SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI MAHASISWA

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama Orang Tua/Wali Mahasiswa :
2. NIK (KTP) Orang Tua/Wali Mahasiswa :
3. Tempat & Tanggal Lahir Orang Tua/Wali :
4. Alamat Orang Tua/Wali :
5. Nomor HP/WA Orang Tua/Wali Mahasiswa :
6. Hubungan keluarga dengan Mahasiswa :

Orang Tua/ Wali dari Mahasiswa

1. Nama Mahasiswa :
2. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
3. Jenis Kelamin :
4. Fakultas :
5. Program Studi (Prodi) :
5. Alamat Mahasiswa :
6. No. HP / WhatsApp Mahasiswa :
Dengan ini menyatakan :
1. Menyetujui anak/wali saya untuk hadir dalam pembelajaran tatap muka terbatas dan
terkendali di Universitas Mega Buana Palopo.
2. Mengijinkan mahasiswa sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti pembelajaran tatap
muka terbatas dan terkendali di Universitas Mega Buana Palopo.
3. Bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan oleh
Universitas Mega Buana Palopo dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap muka
terbatas dan terkendali yang aman bagi seluruh Civitas Akademika dan Tenaga
Kependidikan Universitas Mega Buana Palopo.
4. Berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua / wali dalam
rangka ikut mendukung pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas dan terkendali
yang aman bagi seluruh Civitas Akademika dan Tenaga Kependidikan Universitas Mega
Buana Palopo.
5. Bersedia untuk bekerja sama dengan Universitas Mega Buana Palopo dalam rangka
menyukseskan pembelajaran tatap muka terbatas dan terkendali yang aman bagi seluruh
Civitas Akademika dan Tenaga Kependidikan Universitas Mega Buana Palopo.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palopo, ………………….. 2021

Hormat kami,
Orangtua / Wali Mahasiswa Mahasiswa

Materai 10.000

----------------------------- ---------------------------------------
-
Catatan :
Surat pernyataan ditandangani oleh orangtua/wali Mahasiswa di atas kertas materai